气虚血瘀是冠心病的病机关键释义

中 医 药 学 刊 2003年 4月第 21卷第 4期 文章编号：1009—5276(2003)04—0588—02 中图分类号 ：R256．6 文献码：A 收稿日期：2002—06—18 气虚血瘀是冠心病的病机关键释义 梁 煜 林代华 王 清 (1贵州省遵义医学院附属医院，5630000，贵州遵义；2．重庆医科大学中医药学院，63000，重庆； 3．云南中医学院。650021，云南昆明／／第一作者女，1972年生，主治医师) 摘 要：对冠心病的病因病机认识有阳气虚阴寒盛理论、瘀血理论、痰瘀相关理论等。结合中医基础理论、临 床及现代 实验研 究，可知在众 多的冠心病发病机理 中，气虚血瘀 是其根 本的病 理改变，因之 而产生的益 气活血 法 是治疗冠心 病的基 长法则。冠心 病发病机理 中。气虚血瘀 是其根 本的病理改变，该观点及 因之而产生的以益气活 血法为主治疗冠心病的思想已逐渐得到人们的重视。针对气虚血瘀可能兼挟痰浊、阴虚、气郁等病理改变，在以 益气活血为根 长法则的基础上，兼治痰浊、阴虚、气郁等，由此阻断冠心病的病机演变。 关 键 词：气虚血瘀 ； 冠心病； 病机； 释义 当今。冠心病的发病呈上升趋势，如何更有效防治冠心 病。是一个亟待解决的问题。对冠心病病因病机及治疗的认 识目前有多种看法，因此，探究冠心病的病机核心将有助于 决定辨证论治的可靠性和疗效的稳定性。笔者认为气虚血 瘀是冠心病的病机关键，益气活血是治疗冠心病的基本治 则，并就此试作探讨，敬请同仁指正。 1 中医对冠心病病因病机的认识现状 中医对冠心病的研究始于 60年代，当时对其病因病机 的认识，主要遵循张仲景(金匮要略>中所言：“夫脉当取太过 不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其极虚也。”又日： “寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不 足则胸中冷。”此即是阳气虚阴寒盛理论，该理论认为胸中阳 微，心血不足，血流失常，产生胸部猝然而痛而病发冠心病。 随着对冠心病研究的不断开展，到了70年代，则开始认识到 “心血瘀阻”是冠心病的主要病机，瘀血理论认为气塞不通， 血塞不流，瘀塞血脉，遂发胸痹心痛。现代研究证实，冠心病 的发生与动脉硬化及血中的脂质(胆固醇、甘油三酯)增高有 直接的关系，而动脉粥样硬化和高脂血症的很多临床现都 与中医“瘀血证”相似。临床上对于冠心病，按照中医“瘀血 证”的治法，使用活血化瘀法获得了较为满意的疗效。特别 是在扩张冠状动脉、减低血管阻力、减慢心率、降低血清总胆 固醇、增加人体纤维蛋白溶解酶的系统活性方面，都有不同 程度的作用，中医的“瘀血”对冠心病的发生起重要作 用。而基于中医“津血同源”的理论，又有学者对冠心病病机 提出了“痰瘀相关”理论。津液运化失司，停聚而变化成痰； 血不循经，留于脉外或滞于脉中，造成血瘀痰停留或痰聚碍 血；或痰瘀互化，终至痰瘀阻滞于经脉，痰瘀交结而致病。且 该理论在血液流变学角度得到了证实，现代医学研究发现， 痰证患者有血液流动性 降低、聚集性增高的血液流变学改 变，反映了“痰中挟瘀”和“痰可致瘀 的现象，支持了痰瘀相 关理论。近年来，根据气 血相关理论，有学者认为在众多的 冠心病发病机理中，气虚血瘀是其根本的病理改变，该观点 及因之而产生的以益气活血法为主治疗冠心病的思想已逐 渐得到人们的重视 2 气虚血瘀是冠心病中医病机关键 · 588 · 中医理论认为心的主要功能之一为心主血脉，即指心气 推动血液在脉管中运行，以濡养全身的功能。由此可知，全 身血脉的正常运行，全靠心气的推动。心气，即心的精气，为 血液运行的动力，故{V-入气象论>日：“心脏血脉之气也。”古 人认为，血属阴而主静，气属阳而主动。血不能自行，必须靠 气的推动。(血证论>日：“运血者即是气，”王冰注(素问·五 脏生成篇>亦日：“气行血乃流，”(仁斋直指方>也指出：“人以 气为主，⋯血脉之所以流者，亦气也。”心气推动血液，使血液 充盈于脉管，并在脉管中运行不止，环周不休，从而把水谷精 微运往全身，起着营养组织器官的作用，同时不断将组织活 动过程产生的代谢产物运走。心气的盛衰，与心搏的强弱、 节律以及气血的运行等密切相关，心气充沛，才能保持正常 的心力、心率和心律。心脏才能进行正常的舒缩活动，血液才 能在脉内运行。若心气虚弱不足，则运血无力，可致血液流 行缓慢，血液运行不畅乃致血停成瘀，如(医林改错>中日： “元气即虚，必不能达于血管，血管无气。必停留而瘀。”瘀血 一 旦形成，必然影响脉道的通利。临床往往可以见到心悸、 胸闷、气短乏力、自汗、舌淡苔白、脉细弱无力或结代等症，这 些均是冠心病常见的临床症状。气虚血瘀作为冠心病的基 本病理变化，其演变是多方面的。气虚不能运化水湿，则水 湿停聚成痰；津血同源，同为滋润濡养之阴液，现津不得气之 运化，凝而为痰，血亦滞于脉中，势必造成濡润机体的阴液不 足而见阴虚之证，还可因气虚不运。血滞脉中，而形成气机郁 滞。由此可见，在气虚血瘀基础上，还可兼挟痰浊、阴虚、气 郁等，但究其产生之根本，仍是气虚血瘀。 3 气虚血瘀的现代医学认识 已有研究证明，气虚与血液流变学相关指标关系密切， 而血液流变学指标的变化可以反映血液在脉管中的流动及 形态的改变。宋崇顺等⋯临床观察到心气虚心血瘀的冠心 病心绞痛患者的血液流变学指标全部或多数出现异常改变， 表现为全血比粘度、血浆比粘度、全血还原比粘度、红细胞压 积增高，红细胞电泳时间延长，反映出心气虚心血瘀的冠心 病心绞痛患者血液粘度异常增高，红细胞聚集性增强，且这 种改变与气虚的轻重程度具有一定的关系。以劳倦法建立 的气虚证大鼠模型与正常对照组动物相比，(下转第599页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 急性心肌梗死 98例死亡原因分析 染是 AMI治疗的一项必要的，近年国外经验，对 AMI 静脉给抗生素，明显降低 AMI的病死率 。 ⑥CK峰值高说明梗死面积大，常为心肌梗死急性期的 危险讯号(因 子)，有提 出 SGOT、CK、CK—mB、LDH大于 正 常 6倍，住院病死率为 50～60％【 ，死亡组 29例中18例大 于 6倍，其中一例广泛前壁心肌梗死患者，心肌酶下降至接 近正常后，再急骤升高至 6倍，于第 8天死亡，可能意味再阻 塞或再梗死L4 。 ⑦前壁(含广泛前间壁)心肌梗死和 Q波型心肌梗死比 下壁心肌梗死和非 Q波型急性心肌梗死发病急，伴随症状 多，预后差，死亡率高 j。 ⑧根据本文资料显示：29例死亡时间常在 7Pm～7Am 非白班 中，而以 1Am～7Am多，近年许多研究发现，心血管 系统诸多生理现象(如心率、血压、传导功能等)均呈现出某 种节律性 ，多以24小时为一基本周期，故称近 日节律"j，而 本组死因亦可能存在典型的近 日节律，或是否与此段药物治 疗有效浓度下降及机体调节力低下有关，有待更多的资料印 证，但此近日节律，最早见于<内经·素问·金匮真言论篇>： “平旦至日中，天之阳，阳中之阴也}日中至黄昏，天之阳，阳 中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天 之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”合夜至鸡鸣，阴气渐盛，机 体生理功能从兴奋逐渐转向抑制，出现“阳消阴长”的过程， 而此时间段死亡率高，值得临床高度重视。 综上所述，AMI的高死亡率是多因素的恶性循环的结 果，高血压、高血脂、糖尿病等是危险因子，外感及肺部感染 是诱因，泵衰(包括心衰和心源性休克)是最严重的并发症； 对此。临床必须要引起高度重视，强化相应治疗措施，降低死 亡率。 参考文献 [1]林曙光，陈纪言．急性心肌梗死并心源性休克的诊断与治 疗 [J]．临床内科杂志，2001，1(18)：5 [2]陈灏珠．心肌梗塞[M]．实用内科学，1239 [3]都本结．心肌梗塞[M]．实用心血管病学，650 [4]吕安康，沈卫峰．急性心肌梗死生化指标的研究现状 [J]． 临床内科杂志，2001，1(18)：9 [5]高友山，钱学贤，马大波．急性下壁心肌梗塞并，L-力衰竭 的l临床特征及预后[J]．临床，L-血管杂志，2001，2(17)：75 [6]蒋健．猝死·见蒋健主编．现代急诊内科学 [M]．北京：科 学出版社 。1999，10 [7]Appenzeller O．Circadian rhythms．In：AppenzeUer O，ed． The Autonomic Nervous Systm．4th ed．Amsterdam， Netherlands：Elsevier Science Publishes，1990，393 (上接第588页)亦出现类似的血液流变学方面的改变。由 此可见，气虚证患者或动物模型存在着血瘀或血瘀倾向，气 虚与血瘀从现代医学的角度来看具有密切的相关性。 现代医学研究提示心悸、乏力、气短等症状与心脏储备 能力降低、心输出量减少有关，而脉搏的细弱反映了动脉血 流量及心输出量的减低，因此，心气的盛衰与现代医学所指 的心脏泵血功能等血流动力学改变有一定的内在联系。研 究已表明，冠心病心绞痛患者“心气虚”的实质为左心功能低 下 j。而从临床来看，大多数冠心病心绞痛患者伴有左心功 能不全及心律失常，并且从舌、脉、症的表现来看，心气虚的 表现如自汗、气短、胸闷、乏力、心悸以及脉结代等症也比较 明显。 4 益气活血是冠心病的基本治则 气虚血瘀是冠心病的中医病因病机关键，气虚法当补 气，血瘀法当活血，故益气活血是冠心病的基本治则之一。 针对气虚血瘀可能兼挟痰浊、阴虚、气郁等病理改变，在以益 气活血为根本法则的基础上，兼治痰浊、阴虚、气郁等，由此 阻断冠心病的病机演变。现在越来越多的临床报道表明，采 用益气活血法治疗冠心病 已日趋广泛，并展示出良好的临床 应用前景。 关于活血化瘀药对冠心病的治疗作用无论在临床还是 实验研究方面都已取得共识，活血化瘀药能够抑制血小板功 能及有抗血栓形成、恢复心肌供需氧间平衡、降脂、抗动脉粥 样斑块形成、保护血管内皮、消除自由基、保护心肌细胞等作 用口j。而现代药理研究表明，黄芪对心肌细胞具有明确的强 心作用，并对心肌缺血、缺皿 再灌损伤以及感染病毒心肌具 有明显的保护作用 】。人参能够使心肌细胞内cAMP生成 减少，caMP水平降低，而 cAMP增加可使缺血心肌损害程 度进一步加重，还可引起恶性心律失常【5】。在对益气活血复 方的研究中，发现益气活血药与单纯活血药的作用机制是不 同的，对于冠心病心绞痛患者益气活血治疗要优于单纯活血 治疗[6]。亦有研究发现气帅血行的内涵包含着心脏的泵血 功能、血液的流变性、微循环以及血凝和纤溶系统等广泛内 容[7_。并且人参、党参、黄芪还能提高机体的抗应激能力，增 强机体对疾病的抵抗力和耐受性，从而有利于冠心病的恢复 与治疗 [引。 参考文献 [1]宋崇顺，廖家桢，吕小燕，等．气虚证血液流变学的临床观 察和实验研究[J]。中医杂志，1981，22(1O)：39～41 [2]廖家桢，武泽民，康廷培，等．生脉散对冠心病心绞痛患者 左心室功能的影响 [J]．中医杂志。1981，22(6)：24--27 [3]何熹延，何吟锦．冠心病心绞痛中医治疗法则及其疗效原 理研究进展【J]．中医药信息，1997，(3)：8～10 [4]韩玲，陈可冀．黄芪对心血管系统作用的实验药理学研究 进展[J]．中国中西医结合杂志，2000，20(3)：234～237 [5]刘正湘，张坚，欧阳兴飚，等．人参对实验性缺血心肌细胞 8受体及 cAMP含量的影响 [J]．临床心血管病杂 志． 1999，15(9)：410～412 [6]蒋宏伟，钱振淮，翁维 良，等．气血冲剂治疗气虚血瘀心绞 痛的临床研究[J]．中国中西医结合杂志，1992，12(11)： 663——665 [7]陈俊杰，廖家侦，武泽民，等．益气活血法治疗冠心病心绞 痛的临床研究 [J]．中国中西医结合杂志，1985，5(11)： 658——662 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