肝肾综合征

null肝肾综合征 (Hepatorenal-Syndrome,HRS)肝肾综合征 (Hepatorenal-Syndrome,HRS)中山医院 消化科 李蕾基本概念基本概念定义： 为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭，且无明确的肾功能衰竭病因 诊断实质－排除肾功能衰竭其它病因 基本概念基本概念特点： 内脏动脉床血管扩张，心输出量偏低或正常，不能满足所需 大部分HRS的病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生HRS 严重肝病患者其1年和5年HRS的发病率分别为18%和39%，30％SBP患者发生HRS HRS平均中位生存时间为3m。未经治疗的1型HRS中位生存率为2w 发病机理发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降 交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线的改变－肾血流对平均动脉压变化更加敏感 肝硬化心肌病的发生：心功能受损 血管活性介质合成增加：半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F2-异构前列腺素，内皮素-1等。作用机制未明确发病机理肝硬化失代偿PGE2 TXA2 LTs肝功能障碍门脉高压 腹水 胃肠道出血血液淤积在 腹腔脏器有效循环血量交感—肾上腺髓质系统 肾素一血管紧张素系统内毒素血症激肽释放酶 —激肽 肾血管收缩GFR肝肾综合征发病机理null二次损伤学说二次损伤学说诊断标准＊诊断标准＊ 肝硬化伴腹水 血肌酐＞1.5mg/dl (133 mol/L) 无休克 无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假 如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最 大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善（血 肌酐＜133mol/L） 目前或近期无肾毒性药物使用史 无肾实质疾病，定义为蛋白尿＜500mg/天， 无镜下血尿（每高倍镜电视野＜50个红细 胞）和肾脏超声正常＊ 2007年国际腹水俱乐部null鉴别诊断null鉴别诊断null鉴别诊断临床分型临床分型1 型 快速进行性 在2周内血清Cr上升 超过初始水平的2 倍，大于2.5mg/dl或肌 酐清除率小于20mL/dL 死亡率几乎100% 常常继发 2 型 慢性渐进性 血Cr水平大于 1.5mg/dl或肌酐清 除率小于40mL/dL 预后相对I型好 常自发出现预防预防正确使用利尿剂 个体化 循序渐进 联合用药 综合治疗 预防血容量扩张 诊断SBP时,除使用抗生素外,应使用白蛋白(1～1.5 g/kg/d,连用1～3天),可显著减少循环障碍和I型HRS的发生率 避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意肾功变化，配合输白蛋白。1L腹水：6-8g Alb 预防预防预防防治细菌感染 肝硬化曲张静脉出血 自发性腹膜炎病史者预防预防胆汁瘀积 梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素 机制：内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成失调预防预防尽量避免应用肾毒性药物： 如NSAIDs, 氨基糖甙类抗生素 己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS 的发病率，诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的发病率，尚需要进一步的研究治疗治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植治疗：一般措施治疗：一般措施监测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体证 败血症筛选：应尽早明确细菌感染，并予以抗生素治疗。未经证实有感染的 1型 HRS 患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无相关资料 应用β-受体阻滞剂：使用了β-受体阻滞剂预防静脉曲张出血的 1型 HRS 患者，是否最好停用或继续使用这些β-受体阻滞剂尚无相关资料治疗：一般措施治疗：一般措施应用腹腔穿刺术: 1型 HRS 患者应用腹腔穿刺术的相关资料很少。尽管如此，如患者有张力性腹水，腹腔穿刺大量放液联合白蛋白使用有助于缓解患者不适 应用利尿剂：HRS 的患者应停用所有利尿剂。进行性 1型 HRS 患者，目前尚无资料支持使用速尿。尽管如此，速尿有助于维持尿量，治疗中心静脉压过高（假如有）。因为有高危致死性高钾血症的风险，禁用安体舒通 治疗：药物治疗治疗：药物治疗血管收缩药物： 特利加压素:血管加压素类似物 改善 40%－50%的1型 HRS患者的肾功能 治疗应答：血Cr缓慢而进行性下降[至小于 1.5 mg/dl （133 μmol/L）]，并且动脉压，尿量和血钠浓度增加。中位应答时间是 14天，患者基线血肌酐越低，治疗所需时间越短 副作用:心血管系统或缺血性并发症，12% 在大多数研究中，应用特利加压素时联合白蛋白（第 1天 1g/kg，随后 40g/天） 部分研究显示，可改善患者生存率 治疗 2 型 HRS 患者亦可改善肾功能。但资料有限治疗：药物治疗治疗：药物治疗血管收缩药物： 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素(0.5-3 mg/h) 静脉持续使用，增加剂量以达到动脉压升高，可改善 1型 HRS患者肾功能——例数少，无对照 米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白 米多君口服起始剂量 2.5mg-7.5 mg/8h；奥曲肽 100μg/8h 皮下注射，如肾功能无改善，剂量分别增加至 12.5mg/8h和 200μg/8h——例数非常少治疗：侵入性治疗治疗：侵入性治疗TIPS： 许多患者有 TIPS使用禁忌症 尚需更多的研究以评估 TIPS在 1型 HRS患者中的价值 在 2型 HRS患者，TIPS可改善肾功能和控制腹水——无对照 治疗：侵入性治疗治疗：侵入性治疗肾脏替代治疗： 血液透析和连续静脉血液滤过 均用于治疗 1型 HRS——资料少，未区分 1型HRS和其它原因所致的的肾功能衰竭患者，无对照研究 人工肝支持系统：分子吸附再循环系统(MARS)或普罗米修斯系统(Prometheus) 对 1型 HRS患者可能有效治疗：侵入性治疗治疗：侵入性治疗肝移植： 肝移植是 1 型和 2 型 HRS的首选治疗，术后 1 型 HRS 生存率约为 65％， 肾功能衰竭是肝移植术后不良预后的主要预测指标。与单独肝移植比较，HRS患者肝肾联合移植似乎并无优势，而那些行长期肾脏支持治疗（＞12 周）的患者可能例外 肝移植之前治疗 HRS可改善肝移植术后的转归推荐意见推荐意见1型 HRS的治疗： 药物治疗 特利加压素(1 mg/4-6h，静脉弹丸注射)联合白蛋白： 1 型 HRS 的一线治疗药物 治疗目的：降低血Cr至小于 133μmol/l (1.5mg/dl)（完全应答）；如治疗 3天后，血Cr未降低至少25%，则特利加压素剂量应逐步增加直至最大剂量 2mg/h。部分应答的患者（血肌酐未降低＜133μmol/L）或那些血肌酐未降低的患者，应在 14天内终止治疗 禁忌症：缺血性心血管疾病。监测心律失常的发生，或内脏或肢端缺血的征象、以及液体超负荷 替代药物：去甲肾上腺素或米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白，但在 1型 HRS患者中使用这些药物的资料非常有限2010年EASL推荐意见推荐意见1型 HRS的治疗： 非药物治疗 无足够的资料支持使用 TIPS用作 1型HRS患者的治疗 血管收缩药物治疗无应答并且满足肾脏支持治疗标准的患者，肾脏替代治疗可能有用。有关人工肝支持系统方面的资料非常有限，在推荐其用于临床实践之前，尚需要进一步研究推荐意见推荐意见2型 HRS的治疗： 特利加压素 + 白蛋白对 60-70% 的2型 HRS患者有效，但这一治疗对临床转归方面的影响尚无足够的资料推荐意见推荐意见肝移植： 是1型和2型 HRS 最好的治疗方法nullnull