24抗高血压药

nullnullnullnull 高血压的概念: *一种以动脉血压持续升高 为特征的进行性心血管综合征 *常伴有其他危险因素 *靶器官损害或临床疾患 *需进行综合干预:平稳降压 联合用药;保护靶器官 有效治疗;终身治疗null 正常血压和高血压的分类 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg ) 正常血压 <130 <85 临界高血压 130-139 85-89 高血压 轻度 140-159 90-99 中度 160-179 100-109 重度 >180 >110 单纯收缩压增高性高血压 >140 <90null 高血压常伴的危险因素 1.交感神经系统功能亢进 儿茶酚胺类物质含量增高 2.肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活 3.肾性水钠潴留 4.胰岛素抵抗null 高血压的靶器官损害 或临床疾患 1.脑血管疾病:*短暂性脑缺血 *脑梗 *脑出血 2.冠心病:*心绞痛 *心梗 *心衰(老年人) 3.肾脏疾病: *肾功能不全(氮质血症) *肾功能衰竭1.高血压(继发性高血压):10% *是一种症状;有因可查 *肾性高血压(我国常见) 2.高血压病(原发性高血压):90% *是一种独立性疾病 *病因不明(50%患者有不同程度 胰岛素抵抗) 1.高血压(继发性高血压):10% *是一种症状;有因可查 *肾性高血压(我国常见) 2.高血压病(原发性高血压):90% *是一种独立性疾病 *病因不明(50%患者有不同程度 胰岛素抵抗) 高血压和高血压病区别nullnull 抗高血压用药分类 一类. 利尿药 噻嗪类 二类. 钙拮抗剂 硝苯地平 三类. RAAS抑制药 1.ACE抑制药 卡托普利 2.AT1R拮抗药 氯沙坦 3.肾素抑制药 雷米克林 四类.血管扩张药 肼屈嗪;硝普钠 null 五类.交感神经抑制药: 1. 中枢性降压药 可乐定 2. 外周性降压药 1).NA能神经末梢阻滞药 利血平 2).肾上腺素受体阻滞药: 普萘洛尔;拉贝洛尔 哌唑嗪null 常用抗高血压药: 1.五大类 -- 100余种 *利尿药 *钙拮抗剂 *血管紧张素转化酶抑制剂(常用) *b-受体阻滞剂; *a-受体阻滞剂 2.中国特有:*复方降压片 *北京降压0号nullnull *氢氯噻嗪 *吲哚帕胺 （中效利尿药） WHO推荐使用一线抗高血压药 null 一.氢氯噻嗪 1.作用特点: *口服: 6.25 - 12.5 mg 2–4 w (达最大疗效) *降压安全;温和;持久 单用:各年龄;各程度高血压 合用:加强其他降压药疗效 *副作用产生呈剂量依赖性:null 抑制肾小管对Na+和水重吸收暂时性降压排钠排水*细胞外液量*血容量用药初期:心输出量减少null 持久降压血容量细胞内Na+ 血管平滑肌舒张长期用药:Ca2+(对缩血管物质反应性降低)null 2.临床应用: 为基础降压药 单用：治疗轻度高血压 尤其适用于: *单纯收缩压增高 的老年高血压患者 *高血压伴心功不全的患者 降压作用不随剂量增加而加强 null联合用药:治疗中;重度高血压 利尿药 + ACE抑制药 (减轻利尿药低钾 及降低糖耐量作用) + b受体阻滞药 (减轻利尿药兴奋交感 增加肾素作用) + 扩张血管药 (减轻扩血管药 引起的水钠潴留) null 3.不良反应 *低血钾:室性早博 *脂肪和糖代谢异常： 升高总胆固醇和低密度脂蛋白 并产生高尿酸血症 降低：糖耐量 *肾素活性增高null 二.吲达帕胺（寿比山）新药 特点: 临床效果优于噻嗪利尿药 1.良好的降压效果 2.升高高密度脂蛋白 不影响总胆固醇 3.逆转左室肥厚 null 阻滞钙内流 减少细胞内游离钙 三大类: 1.二氢吡啶类:舒血管>抑心脏 2.苯烷胺类:抑心脏>舒血管 3.地尔硫卓类:舒血管=抑心脏 null 二氢吡啶类 *短效类:硝苯地平 *中效类:尼群地平 *长效类:氨氯地平 WHO推荐使用一线的抗高血压药 null 二氢吡啶类降压优点: 1.扩张血管,降低外周血管阻力 2.减弱缩血管物质的反应性 增大血管的顺应性 3.降压同时不降低重要器官血流供应 4.逆转心;脑血管的重构 5.有内在利尿作用,不引起尿潴溜 6.不影响脂;糖代谢 7.可加强其他降压药的作用null 常见的不良反应:发生率 5-10% 1.头痛;眩晕;脸面红(10%) 2.低血压(8%);心率加快;耗氧增加 反常性心绞痛;心肌缺血恶化 3.踝(足)部水肿(10-20%);尿潴留 血管性水肿 4.触觉异常;恶心;便秘;皮疹 嗜睡;肝功异常 null 一.短效类:硝苯地平(心痛定) 1.作用: 1).舒张血管作用强: 血管 > 心脏 为 20:1 利: 降低外周血管阻力(40%) 肺循环阻力降低 舒张痉挛及缺血区血管 意义: *降压作用迅速 *保护心;脑;肾脏血管 *防止或逆转左室肥厚 弊: * 舒张血管,快速降压 反射性加快心率;耗氧量增加 *增高肾素活性:水钠潴溜 短效硝苯地平不宜长期使用 否则极易引起心血管事件发生 增加冠心病患者的死亡率 null 2).其他作用： *改善脂质代谢: 升高高密度脂蛋白 *轻度改善胰岛素抵抗 *显著抗动粥:抑制血管平滑肌 细胞移行;增生 null 治疗轻;中;重度高血压 尤其适用于高血压伴有 *心源性哮喘 *心绞痛 *糖尿病;高血脂患者 临床常用硝苯地平缓释片 (减少交感N兴奋症状)2.应用null 二.中效类 *尼群地平 *尼莫地平 预防高血压脑卒中 治疗缺血性心;脑病 null 降压作用强;平稳;持久 特别是: 1.脂溶性高;易通过血脑屏障 *解除脑血管痉挛(强) *显著增加脑血流量 2.内在性利尿作用 治疗各型高血压:1-2次/d/po null 三.长效类 治疗原发性高血压首选药 提倡长期使用 保护靶器官免受损伤 氨氯地平(络活喜)拉西地平null 起效缓慢;降压平稳;持久 1次/d/po 特别是: 1.显著舒张冠脉血管 且不易引起心率加快 2.具有抗动脉粥样硬化作用nullnull 1.正常态:*调节血压 *平衡体液 2.病态:*升压 *促心血管重构 3.抑制该系统任何一环节:降压 肾素 血管紧张素 醛固酮系统null 最常用的抗高血压药 药物治疗高血压的一大进步 WHO推荐使用一线抗高血压药物null *循环: *组织: 特别是组织自分泌;旁分泌的抑制 增强;改善组织器官及细胞功能 巯甲丙脯酸肾素-血管紧张素系统阻断null 1.抑制ACE:AngII生成 血管舒张;逆转血管重构 改善血管壁的顺应性 2.抑制激肽酶:缓激肽 舒张血管 3.调节神经内分泌: NA释放 醛固酮分泌 水盐潴留null 1.降压: 单用:70%患者血压可控制 舒张压降低达20% 与利尿药合用:95%患者有效 2.无反射性心率加快 (与降低交感神经兴奋有关) 3.无脂代谢紊乱;增敏胰岛素 减少糖尿病;肾病者肾损伤 4.预防且逆转血管增厚;心肌肥大 null 治疗各类型的高血压 单用: 尤适用于高血压伴 1.糖尿病及胰岛素抵抗型 2.冠心病;急性心梗;心衰 3.高肾素型 4.慢性肾病 患 者null 合用: 1.卡托普利 + 利尿药 *无耐受(一年以上疗效不减) *停药无反跳现象 2.卡托 + 利尿药 + b受体阻断药 (钙通道阻滞药) 治疗重度或顽固性高血压null 1.首剂低血压 2.刺激性干咳(3%):用药5-7天出现 3.消化道反应(70%):味觉障碍;食欲 不振;恶心呕吐;用药1-4周出现 4.生殖系统:早产;死胎率高 5.高血钾(尤慢肾性高血压者) 低血糖;肾损害 6.抑制骨髓(0.3%)血管神经性水肿null 1.依那普利: 长效;强效;不良反应少 *效能是卡托普利的10倍 *治疗原发性及肾性高血压 (降低外周阻力;增加肾血流量) 2.贝那普利:高血压伴 肾功不全和心衰患者的首选药 null losartan 氯沙坦null 受体水平阻滞RAAS的新药 1.选择性阻断AT1R:AngII活性 2.激活AT2R:缓激肽作用加强 *24h平稳控制血压;作用专一 不影响血压的正常波动 *口服吸收好 *耐受性好 *无刺激性咳嗽 1.适用于各型高血压 伴糖尿病且肾功能不全者 舒张肾动脉;增加肾滤过率 1次/d 24h有效 2.促尿酸排泄: 3.不良反应:少 低血压性眩晕;肝肾功不良 避免与补钾或留钾利尿药合用1.适用于各型高血压 伴糖尿病且肾功能不全者 舒张肾动脉;增加肾滤过率 1次/d 24h有效 2.促尿酸排泄: 3.不良反应:少 低血压性眩晕;肝肾功不良 避免与补钾或留钾利尿药合用null 雷米克林 新型靶点式抗高血压药 null 肾素: *是AngII合成的限速因子 *具有唯一的作用底物 (血管紧张素原) 1.抑制肾素活性;产生强降压作用 po有效;降压时增加肾血流量 2.用于不耐受ACE抑制药的患者null 血管紧张素原AngIAngII*醛固酮*血管收缩缓激肽失活*释放NO*RGI21.RAAS系统2.激肽系统*心血管重构 +AT1R+AT2Rnull 一.外周性降压药 null 1.普萘洛尔 阿替洛尔 拉贝洛尔 2.哌唑嗪 WHO推荐使用一线抗高血压药 null 非选择性bR阻断药一线用药null *阻断b受体 心脏抑制心率心输出量*抑制肾素释放:无水钠潴溜*抑制交感神经活性:NA释放*增加PGs合成:舒张血管null 1.治疗各型高血压的首选药 单用： 尤适用中青年 高输出量;高肾素活性 的高血压患者 （降低高舒张压疗效特别好） 适用:高血压伴*冠心病心绞痛 *焦虑伴心动过速者 优点:无体位性低血压;无心悸null 2.使用时注意: 1).剂量个体化；10mg/d 量起, 逐增400mg/d 2).哮喘患者禁用 3).长期用药 突然停药 出现反跳现象 (减药过程10-14天)null 不宜用普萘洛尔 的高血压患者 1.血脂代谢异常 2.支哮;外周血管痉挛性疾病 3.心衰;窦性心动过缓 4.糖尿病;麻醉状态(慎用) 5.肾功不良(慎用) （降低肾血流及肾滤过率）null 选择性b1R阻滞药 一次/d/po 降压缓慢;持久 1.选择性抑制心脏作用强 2.对血管;支气管影响弱 预防;治疗各型高血压 尤适用高血压伴支哮的患者null bR; a1R 阻滞药 1.降压迅速(*抑制心脏 *舒张血管) 2.iv适用: *高血压急症 *妊娠期高血压 *嗜洛细胞瘤 *麻醉或手术导致的高血压null 选择性a1R阻滞药 1.作用:阻滞突触后或血管壁的aR 对抗去甲肾上腺素产生扩血管效应 特点 *降压伴心脏后负荷减轻 无反射性心率加快 *对糖代谢无影响；降低总胆固醇 三酰甘油；升高高密度脂蛋白 *肾素活性增高(水钠潴留) 2.临床:治疗轻;中度高血压 尤其适用于 高血压伴高血脂的患者 2.临床:治疗轻;中度高血压 尤其适用于 高血压伴高血脂的患者 3.副作用:常见体位性低血压 多发生在首剂之后 首剂现象:发生率高达50% 即首次用药,血压降低;晕厥 心悸;意识丧失 连续用药后可消失 预防:首剂量减半(约0.5mg) 睡前po3.副作用:常见体位性低血压 多发生在首剂之后 首剂现象:发生率高达50% 即首次用药,血压降低;晕厥 心悸;意识丧失 连续用药后可消失 预防:首剂量减半(约0.5mg) 睡前ponull 很少单用 多组成复方制剂使用null 1.降压缓慢;持久 2.镇静作用 3.减慢心率 治疗重度或顽固性高血压null 属神经递质 耗竭性降压 1.抑制囊泡再摄取NA 2.抑制DA进入囊泡, 使NA合成减少 3.促NA弥散至囊泡外利+胺泵(N末梢囊泡膜上)耗竭囊泡内递质交感N传导受阻血管舒张血压null 多;严重;不单用 1. 付交感神经功能紊乱: 鼻塞;乏力;心动过缓 2.胃酸分泌增加:导致胃溃疡 3.抑郁症和性功能障碍: 4.肌肉震颤;贫血 溃疡病者 慎用禁用发现立即停药 抑郁症者禁用null 1.中枢性降压:作用中等强 2.镇静作用: 3.抑制胃肠蠕动及腺体分泌 二.中枢性的降压药null 1.激动延髓背侧 孤束核a2R(后膜) 2.激动延髓嘴端腹外侧区咪唑啉I1R 3.促内源性阿片肽释放;兴奋阿片R null *po:消化道溃疡 的高血压患者 iv:高血压危象 *吗啡类成瘾者的戒毒1).50%患者口干;便秘;嗜睡;抑郁;眩晕 2).久用水钠潴留(需加利尿药) 血管神经性水肿;心动过缓 3).突然停药:心悸;出汗;血压突然升高null 新型中枢降压药莫索尼定 临床用于各型高血压 特点:激动中枢咪唑I1R(强);a2R(弱) 调节血管运动中枢而降压 1.降低血管阻力;心脏功能不变 使缺血后组织血流量增加 2.逆转左心室肥大,增加心脏射血 增加尿量及钠排出 3.镇静;唾液分泌副作用比可乐定少 4.吸收快;生物利用度高(88%) null 直接扩血管药 *肼屈嗪 *硝普钠 null 1.优点:直接舒张小动脉 降压迅速 2.缺点: *反射性兴奋交感N:心加快率 *反射性促醛固酮分泌:水钠潴留 *促心肌肥厚 3.合用利尿药 + b受体阻断药null *直接舒张血管而降压 舒张压 > 收缩压 降压与细胞内Ca2+减少 血管壁cGMP增高有关 合用治疗中;重度高血压 临床常用双肼屈嗪全身性红斑狼疮样综合症null 1.作用:舒张血管2.机理:药物分子释放NO激活cGMP舒张血管外周阻力血压   3.临床尤其适用于: 1).高血压伴心衰者 2).高血压危象: iv30s起效;2min高峰 点滴时需黑纸包裹 硝普钠对光敏感,遇光易nullnull 控制体重; 限制钠盐 劳逸结合;合理膳食 适宜运动;戒烟限酒高血压的综合干预null 1).联合用药: *单(合)用药物要个体化 *调整剂量;定时;定量 2).合理用药:了解并发症(80%) 对症用药;平稳降压 3).可耐受性治疗：null 1.老年收缩期高血压如何选药? 收缩压持续升高;动脉粥样硬化状 (*血管膨胀性弱 *血管回缩性差 脉压差越大;死亡率越高) 首选:长效钙拮抗剂 次选: ACE抑制药;利尿药null 2.中年舒张期高血压如何选药? 舒张压增高;外周阻力增高 脉压差小为特征 (早期现为左室收缩功能受损) 首选:长效钙拮抗剂 或a ; b受体阻滞药 次选:长效钙拮抗剂 + ACE抑制药null 3.肥胖者高血压如何选药? (多伴有胰岛素抵抗或糖尿病) 控制血糖;体重 首选降压药:ACE抑制药 a受体阻滞药 选用脂溶性高的药物效果更好 美托洛尔;尼莫地平null 高血压合并不同病症时如何选药 1.高血压伴左室肥厚: (血流动力学:容量;压力负荷 神经体液:肾上腺素;血管紧张素) ACE抑制药 + 利尿药 + 限盐;减体重 2.高血压伴冠心病或心梗: *b受体阻滞药 *ACE抑制药 *钙拮抗剂null 3.高血压伴心衰: ACE抑制药 + 螺内脂 不宜用钙拮抗剂 4.高血压合并高血脂症: 减体重 + aR阻断药 ACE抑制药；钙拮抗剂 不宜用利尿药；bR阻断药null5.高血压伴 *痛风;高尿酸（不宜利尿药） *哮喘;慢支;肺气肿 （不宜a; b阻断药） *精神抑郁症（禁用利血平） 均可选:钙拮抗剂;ACE抑制药 *消化性溃疡:选可乐定 (禁用利血平)null 中国特有复方制剂: 1.复方降压片:可乐定 + 肼屈嗪 2.北京降压0号:利血平 + 肼屈嗪 + 氢氯噻嗪 + 氨苯喋啶 温和;持久;副作用小;1次/日 (老年痴呆;抑郁症者慎) 3.海捷亚:氯沙坦 + 氢氯噻嗪 适合糖尿病患者null