脊柱骨折并发症

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　　Mcafee［1］报告185例胸腰椎骨折前路内固定手术1例术后出现气促，呼吸因难，紫 绀，脉搏快细，术侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音。X线片显示胸膜 腔 内积气，气管和心影偏移至健侧，胸膜腔穿刺有气体外溢。行胸腔闭式引流，症状消失 。作者建议对于胸膜外和腹膜后入路怀疑有隐性气胸或血气胸患者，关闭切口前可向伤口 内注满冲洗液，请麻醉师向胸廓内增加正压看是否有气泡产生，如仍无法确诊，术后应立即 行胸部X线片检查。 1.2　膈疝 　　主要是由于横膈膜未得到充分的修补导致腹腔脏器进入胸腔，出现呼吸急促、困难及腹胀、 腹痛、恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，有时可并发肠梗阻。X线片检查时可发现有胃或肠 袢疝入胸腔。有学者主张手术时应在离膈肌边缘1cm处切开膈肌，保留足够的膈肌以备缝合 用，同时边切开边置以缝线以利以后缝合。关闭切口时一定要仔细检查横膈膜是否完全修补 。对于T12L1病变可经第11肋由胸膜外、腹膜后显露而避免切开膈肌［1］ 。 1.3　内脏器官的损伤 　　Kirkpatrick［2］报告1例胸导管破裂；Mcafee［1］报道1例术中输尿管损伤 。由于前路内固定解剖入路复杂，技术要求很高，只有经过正规训练，外科基本功扎实，经 验丰富并已多次担任该手术助手的外科医生才能完成，对于手术中潜在的危险性一定要有充 分的认识。 2　减压并发症 　　前路手术的目的是彻底减压，坚强固定的同时防止神经损伤，并优化神经恢复的条件。因其 可直视前方局部硬膜囊，所以出现医源性神经损伤的机率小。Kaneda［3］报告150 例行Kaneda固定患者中有9例出现医源性神经损伤，多为损伤局部神经根，产生腰椎神经丛 机能性麻痹，通常不引发长期并发症；Kirkpatrick［2］报道20例患者经前路减压1 例因交感神经损伤而产生下肢症状，该作者认为前路手术时在切除骨折椎体前，应完全切除 该椎体上、下椎间盘，这样可以确定到达椎管及后纵韧带的深度，避免损伤神经根及硬膜囊 。Esses［4］报告617例并发脑脊液漏12例(1.9%)，其主张如硬膜囊破裂应缝合 ，特别是胸椎部位由于其周围阻止脑脊液外溢的肌肉较少，一定要仔细缝合。对于顽固性的 脑脊液漏，Kitchel［5］建议于蛛网膜下腔置管引流，如置管不成功则行脑室造口 引流术。 3　螺钉置入不当 　　螺钉一旦置入不当偏离方向就有可能进入椎管损伤脊髓或马尾神经根，如穿出椎弓根外侧达 椎体前外方将损伤大血管及相邻脏器；如穿入椎间盘则丧失了内固定作用。 　　Hiraboyshi［6］报道85例利用CD系统固定患者1例因螺钉置入不当而导致足下垂；W est［7］报告124例螺钉位置不当2例，并均引起神经损伤；Yang［8］报道1 例 椎弓根螺钉治疗3d后出现右侧腹包块，静脉肾盂造影，膀胱逆行造影均显示右肾下方输尿 管充盈中断，1枚 螺钉尖位于肿块内。行探查术见右肾下方有一炎性包块，内充满尿液并与输尿管近端相通， 椎 弓根螺钉钉尖被包块包裹，粘连严重，无法分离，而作肾切除。这实质是螺钉置入不当，钉 从椎弓根外侧水平方向穿出，使输尿管及周围软组织一并卷拉损伤。 　　螺钉置入不当主要由于：(1)外伤后正常的解剖关系被破坏，解剖学标志变化多端，进 钉点定标 有误。(2)拧入椎弓根螺钉前骨折未能很好复位，骨折后脊柱曲线改变，增加了进钉方向的 难 度，螺钉置入方向有误。有作者建议避免置钉失误的关健是：(1)应有三维解剖结构知识， 术 前根据X线片椎弓根与横突，关节突、椎板及棘突等标志之间的相对关系，指导术中定 位 。依CT提供的椎弓根的直径和方向来决定螺钉的长度和直径。(2)正确定标进针点，多选在 横 突中线与小关节外缘的垂直线交界处，或以下关节突下极作水平线，以小关节面作垂直线， 两线交点为进针点。(3)螺钉置入方向准确。选定进针点后应磨除该点部分皮质 骨，平头导针由此轻叩进入，方向与脊柱的矢状面成10°角，当达椎体前壁皮质时有明显抵 抗感，再沿导针适当扩大进针孔，拧入螺钉前一定要用探针探测钉道周壁有无明显骨性感， 以证明钉道正确。当然，对于进钉点及进钉方向的确定一定要考虑个体差异及病理状态下解 剖关系的紊乱。(4)术中最好采用C形臂X线影像监控［9］。 4　内固定物并发症 　　由于胸腰段骨折内固定多属于短节段内固定，螺钉所承受的力大，尤其需要复位的椎体骨折 ，力矩较大，椎弓根螺钉所承受的压应力更大，易造成螺钉疲劳损伤、松动、断裂、而致内 固定失败。 　　Kaneda［3］报道150例经前路Kaneda固定9例出现内固定断裂；Davne［9］ 报道486例经后路椎弓根螺钉固定，发生内固定问题39例(8.1%)，其中22例出现螺钉与连接 杆的连结松动，17例螺钉断裂。该作者认为连接松动后可能减少断钉的机会，且存在着X线 片无明显松动迹象而取钉术中发现连结处早已松动，所以实际松动率要略高一些。针对内固 定物松动、断裂这一问题，许多学者做了大量的工作，不断改进和完善内固定器械和器材， 使其强度增大，操作越来越简单、方便。如在一定范围内增大螺钉的外直径，内直径呈一定 的锥度，即螺纹逐渐变浅从而克服有螺纹与无螺纹交界处发生断钉的问题［9］；将 下 位螺帽固定于螺杆上以减少螺钉与连接杆之间的活动度以降低螺钉松动的发生率等［1 0］。 5　感染 　　自从1961年Jack Burke所做的工作之后，对于手术病人已经建立了切实的预防感染的方法， 加上有理想的无菌条件和恰当的术前、术中及术后处理，手术感染发生率逐步减少，但不能 完全避免。 　　Mcafee［1］报告185例，Kirkpatrick［2］报道20例前路内固定手术虽无一 例损伤同侧脏层胸膜，但均出现2例对侧肺不张，产生术后肺炎。这与全麻插管刺激呼吸 道 致其分泌物增多，而伤口疼痛，患者无法将分泌物有力地咳出有关。预防的关键是：拔管前 一定要充分有力地气管内吸痰，术后呼吸道雾化吸入，并鼓励病人咳嗽。West［7 ］报道124例后路内固定手术，切口感染3例(2.4%)。1例于术后第二天伤口引流液明显增 多 ，分泌物细菌培养为金黄色葡萄球菌，3d后伤口浅表部裂开但未累及腰背部深筋膜，仅行浅 表开放引流，术后2周连续运用抗菌药物治疗，伤口愈合。另一例术后3周出现深部感染症状 ，局部穿刺引流得以证实而取出内固定并行清创术，伤口愈合后行前路融合内固定术。Davn e［9］报道486例术后感染14例(2.6%)。3例筋膜下感染，5例髂骨移植供区感染，6例 属浅表感染未达筋膜下。细菌培养结果显示：8例为金黄色葡萄球菌，4例为革兰氏阴性菌， 一例为Beta溶血性链球菌，这与普通手术后病人情形相似。所有病人均静脉给予抗生素， 清创，并用抗生素溶液冲洗伤口，2例髂骨感染反复发作并发骨髓炎，1例深部感染于11个 月 后取出内固定，感染才消除。两位作者认为控制感染的关键在于预防，对于此类重大的重建 手术而局部抗感染能力低下的病例，在术前、术中可以使用抗菌药物预防感染。关于术前用 药主张在开始麻醉时一次性静脉给予。当然，术中应注意无菌操作，术后要密切观察伤口情 况。 6　术后血栓并发症 　　胸腰椎骨折内固定术后血栓并发症包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。手术时机体组 织遭到损伤和破坏，激活凝血系统及血小板，而抗凝血酶Ⅲ，蛋白酶C和纤溶酶原的血浆含 量减少，血液凝固性增高；同时血管壁受损，由血管内皮细胞合成的血管性假血友病因子 (VWF)释放增多，从而促进血小板粘附、聚集、促血栓形成作用增强；再者手术后血流减慢 ，血粘度增高，这均有利于血栓形成。 　　在发现关节置换并发血栓栓塞这一现象很长时间后人们逐渐注意到胸腰椎骨折内固定术后血 栓 栓塞的发生［10］。John T报道62例胸腰椎后路固定手术1例于左髂内静脉处出现无 症状DVT，但无更大并发症发生；49例前后路同时行胸腰椎手术，3例出现PE症状，其中一 例多普勒超声诊断为阴性。多普勒超声诊断全髋关节置换术后股部及部DVT敏感率达100% 准确率达99%［11］，但对早期无临床症状的PE无甄别能力，肺通气一灌注扫描采用 放射性核素显影技术，安全、可靠、无创伤，对肺亚段以上的病变均可显示，故对早期PE具 有独特的诊断作用。多普勒超声只有在DVT已形成，回声腔不能压缩时才能确诊，故对早诊 断，早治疗无多大意义［12］。John T对73例患者于术前、术后进行肺通气—灌注 扫描，发现6例亚临床型PE，多普勒诊断均为阴性，经过及早治疗且一例应用腔静脉过滤 ，均未产生大的并发症。该作者观察116例胸腰椎术后患者，其中发生DVT或PE的平均年 龄为62.2岁±7岁，而未发生的平均年龄为46.7岁±9岁。说明发病率与年龄有关，年龄大 发 病率高。另发现前后路同时进行融合术比单纯进行前路或后路手术发生DVT或PE机率高，但 与切口大小及卧床时间长短无明显关系。 　　Janku［10］随机调查5?100例骨科手术患者，发现在美国口服低剂量法华令已成为 常规 预防DVT的方法。Ferree［13］将185例胸腰椎手术患者随机分成两组，一组用弹性加 压 长袜来预防DVT，4例发生手术后急性DVT。另一组用间歇性气体加压袜，无一例发生DVT，故 认 为传统的弹力长袜对DVT的预防作用欠佳。更多学者主张对高危人群进行手术时，应口服抗 凝药及间歇性气体加压袜同时采用以达预防效果。Kakkar［14］认为治疗DVT的目的 是预防PE，减轻血栓后并发症，缓解症状。主要治疗方法有：抗凝治疗，溶栓治疗，经皮穿 血管内支架移植物置放行腔静脉过滤术。但溶栓疗法易并发出血及产生术区血肿，故行胸腰 椎 手术患者慎用。然而对大块的PE溶栓治疗一旦奏效，可迅速恢复或部分恢复受阻的肺动脉血 流，改善血流动力学和气体交换功能，降低死亡率，复发率和慢性肺动脉高压的发生率。 　　虽然胸腰椎骨折内固定术存在上述并发症，但这并不意味着我们对胸腰椎骨折行内固定这 一治疗产生疑义。随着外科技术的提高和计算机辅助外科等相关学科的发展，将会有更 多更完善的设计及装置应用于临床，应能最大限度地降低胸腰椎骨折内固定手术并发症 ［15］，使患者能获得最佳治疗。 作者简介：周许辉(1969-)，男，江苏南通人，医师，硕士。研 究方向：脊柱外科。 作者单位：周许辉(上海第二军医大学附属长征医院骨科　200003) 贾连顺(上海第二军医大学附属长征医院骨科　200003) 参考文献： 〔1〕　Mcafee.PC.Complication of anterior appraches to the thoraco lumbr sping［J］.Clinical orth 1994;sep:110～9. 〔2〕　Kirkpatrick JS,Wilber KG,Likarec M et al Anterrrior stabili z ation of thoracolumbar burst fracturee using the Kaneda device［J］.Orthopedics 1995;18:673～8. 〔3〕　Kaneda K,Taneichi H,Abumi K.Anterior decompression and stab lization with the kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated wit h neurological deficits［J］.J Bone Joint Surg(Am)1997 Jan;79(1):69～83. 〔4〕　Esses SI,Sach BL.Complications associated with the techniqu e of pedicale screw fixation［J］.Spine 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