眼部近视激光屈光手术

I占床综述 眼部激光屈光手术 Laser refractive eye surgery Andrew Bastawrous ，Alexander Silvester ，Mark Batterbury 早期的屈光手术是通过切开一定厚度 的角膜从而改变角膜的曲率。最广泛应用 的技术是放射状角膜切开术。1990年，对 放射状角膜切开术预期的研究发现， 由于其稳定性和可预测性难以计算，由此 导致了激光切削屈光手术取而代之 。 我们主要通过临床对照试验收集激光 屈光手术的有效性，并讨论其适应证、禁忌 证以及操作中潜在的并发症，以帮助临床 医师答复患者的询问。 屈光不正 最近在 BMJ上已发表过关于屈光不 正的综述 。屈光(单位是屈光度)是光线 聚焦在视网膜上的过程。眼睛的光学组件 包括晶状体、眼球长度和角膜。角膜占整 个眼睛屈光力的3／4。 假如眼球过长或角膜太弯曲(陡峭)， 光线将聚焦在视网膜前，导致短视(近视； 图 1)。假如眼球过短或角膜太平，光线将 聚焦在视网膜后，导致长视 (远视)。因 此，通过在眼睛前放置凹透镜或通过手术 使角膜变平来矫正近视；而通过使用凸透 镜或使角膜变陡来矫正远视。散光时，眼 来源和入选 我们在 Pubmed上检 索关于激光屈光手术的 英文文章，同时也参照了由皇家眼科医师学会、 美国眼科医师学会以及英国国家医疗保健和临 床优选研究所发布的相关指南。资料经过挑选 均来源于系统性的综述、随机对照临床试验和内 容性较强的 C级相关研究。检索词有“准分子激 光原位角膜磨镶术”、“准分子激光角膜上皮磨镶 术”、“准分子激光屈光性角膜切 削术”、“近视”、 “远视”、“散光”和“激光手术”。 本文要点 屈光不正是常见的 眼部激光手术对于通过配戴眼镜和角膜接触 镜来矫正屈光不正是个有效的替代方法 眼镜不会导致长期的角膜问题，但接触镜则 会带来一定的风险 眼部激光手术的严重并发症非常罕见，而且 可以通过病例选择和技术进步将之控制在很 小的范围内 轻度并发症很常见，而且经常作为 “副作用” 或 “症状”漏报 由于技术仍有待完善，因此关于长期安全性 和稳定性的资料仍较为缺乏 睛的屈光力在各条子午线上是不尽相同 的。通过使相应轴位上的角膜变平或变陡 峭可使屈光力相应变强或变弱，从而使散 光得到部分矫正。 激光治疗是消融(移开)角膜组织。 近视治疗的目标是使角膜中央变平 ，远视 是在角膜上做圆柱状治疗点，导致中央突 出(陡峭)。 哪些人适合做眼部激光手术? 哪些人不适合? 患者年龄超过 21岁，近视度数最高到 10．o0 D，远视4．00 D或中度散光，眼镜度 数稳定(1年内变化 <0．5 D)者适合激光 屈光手术。 框图1列举了眼部激光手术的绝对和 相对禁忌证。患者有眼内炎、圆锥角膜或 活动性炎症均不适合做眼部激光屈光手 术。既往曾患过病毒性角膜炎的患者通过 激光手术会使病毒重新活化，从而有角膜 穿孔的危险 。干眼患者术前应及时发现 并进行治疗，因为干眼症是术后的常见并 ]St Paul s Eye Unit，Royal Liverpool and Bma(1green University H嘴pitals NHS Trust，Liverpool L7 8XP，UK 2Royal Liverpool and 0ad University Hospitals NHS Trust，Liveqx~] L7 8XP Correspondenceto A Bastawrous andrew．bastawrous @ laiL com 赵巍 译 中华眼科杂志编辑部 英国医学杂志中文版2011年8月第14卷第4期 临床综述 率较高，但治疗后的效果和近视基本相同。 手术后大约有 10％的患眼需要再次治疗，往往 由于首次治疗不够或治疗过度(屈光不正程度较重 而治疗不够更多见)或视力回退”。再次治疗需要 在 3个月后角膜屈光状态稳定以后。 最佳矫正视力的部分缺失(例如 1行)较为常见， 但由于患者在术后非矫正视力的显著改善而被忽视。 需要注意的是，由于对比敏感度的降低，术后 6／6的视力在主观感受上和术前 6／6的最佳矫正视 力是不同的，因此，针对手术效果要求较高的患者应 就相关数据给予充分的解释。 框图2视力 视力是指视觉系统辨别空间物体的能力。通过强对比 度 (白底黑字)的图表在近似无限远处进行测量。标准 距离设为6米或2o英尺。表示视力时距离做为分子 (6／~或 2o／x)。分母是试视力字体 (通常是字母，但也有图 标或图画)能被看到的距离，这就是 “正常”视力或 矫正视力。例如，某人有正常视力， “6／6”，应该能 够在60米处看清视力表最上方的字母，所以分母应该 是6o。因此，如某人仅能在6米或更近处看清最上方的 字母，那么Snellen视力就应该为6／60。 “ao／2o” (在美 国更常用)和 “6／6”(在英国更常用)视力是一样的， “6／6”视力是公制表示法。 手术后可能出现哪些并发症? 框图 3列举了激光手术后有可能出现的并发 症。患者在术后常规给予局部抗生素(通常是氯霉 素)以减少感染风险。手术结束，建议患者立即配 戴太阳镜 (因为轻度畏光)并安排专人护送回家。 一 旦患者出现视力下降、红眼以及疼痛加重，要马上 与诊所或医院取得联系。并且在术后至少 4周以内 不要进行游泳或其他运动。屈光手术以后出现严重 并发症的可能较小，但也并非没有。 过度的切削有可能导致角膜稳定性的丧失以及 严重影响视力的并发症——角膜膨隆。一篇来 自英 国国家医疗保健和临床优选研究所(NICE)的系统 性综述报道，在准分子激光角膜原位磨镶术后出现 角膜膨隆的可能性平均为0．2％(范围0～0．87％)； 而准分子激光屈光性角膜切削术在这方面的风险尚 未见报道。 通过术前准备(眼睑卫生护理、眼睑及周围皮 肤碘酊消毒)和术后抗炎，感染性角膜炎的风险能 英国医学杂志中文版2011年 8月第 14卷第 4期 有效降低。在达到1000例以上激光原位角膜磨镶 术，且已发表的研究中所报道的该并发症的发生率 为 0～0．19％ ，¨该数字接近配戴隐形眼镜所导致感 染性角膜炎的发生率[白天配戴软性隐形眼镜，发 生率为每年 1／2000(0．05％)；配戴硬性透气性隐形 眼镜则为每年 1／3000(0．03％)；整夜配戴隐形眼镜 则为 1／500(0．2％)] 。 很大程度上，由于手术技术进展迅猛，使得该治 疗缺乏长期安全性方面的数据，因此，必须建立一个 涵盖目前大部分手术技术在内的有关安全性的假 设。在电脑中建立模型，其中对多个变量进行分析， 比较配戴隐形眼镜 3O年和行激光原位角膜磨镶术 二者的安全性，发现配戴硬性透气型隐形眼镜均优 于激光手术。只有当假设激光手术治疗具有明显 优势时，激光原位角膜磨镶术的安全性才超过白天配 戴软性隐形眼镜；而除了假设激光手术效果不佳以 外，该治疗的安全陛总是优于长期配戴隐形眼镜 。 激光原位角膜磨镶术后与瓣形成有关的并发症 表现为薄的、不完整和不规则的瓣。通过更精确的 飞秒激光手术，能有效降低其发生率。 框图3眼部激光手术的并发症 严重并发症 感染性角膜炎 弥散性层状角膜炎 角膜瓣相关并发症 角膜扩张 轻度并发症 干眼 角膜上皮下雾状混浊 屈光回退 进一步研究的领域 · 应用波前像差改善手术效果 ·飞秒激光治疗 ·准分子激光原位角膜磨镶术角膜瓣制作的改善 ·飞秒激光角膜基质内矫正视力： “无瓣”屈光性角 膜手术 ·飞秒激光屈光性白内障手术 ·准分子或飞秒激光治疗老视 非严重并发症则较为常见。半数P2_k的患者会 出现干眼症"，常为一过性，经传统治疗，如人工泪 临床 综述 液，而得到控制；或经过几周至几个月能 自行改 善 。如角膜雾状混浊、眩光和夜视等问题常与准 分子激光屈光性角膜切削术有关，在激光原位角膜 磨镶术后则较为少见。 NICE指南 NICE在 2006年发布了关于矫正屈光不正的激 光手术治疗指南 。该指南指出，对屈光不正进行 矫正的激光手术对部分选择性病例是安全有效的。 但它也同时承认，该治疗是 “一个进展迅速 的领 域”，新技术层出不穷。虽然指南没有针对患者的 选择、适应证和禁忌证作出相关规定，但提出“医师 应明确该治疗的确适用于患者特定的眼睛”。他们 也承认患者很难去有效鉴别该治疗的从业者是否经 过严格培训 ；相应地，皇家眼科医师协会则对激光屈 光手术进行了标准化的制定加。该协会还推荐，手 术医师必须拥有激光屈光手术资格证书，还必须是 医学预防组织的成员，并参保职业损失补偿保险；而 且有义务对患者进行术后评估和提供指导，并提交 其他教育资源 供医疗保健专业人员参考的资源 Royal College of 0phthalmol0gists (www．rcophth．ac．uk／ page．asp? section ： 368§ionTitle = Excimer± Laser± Refractive±Surgery)——关于各种激光屈光手术指南 National Institute for Heahh and Clinical Excellence (www．nice．org．ulCguidanee／IPG164)——矫正屈 光不正 的 准分子激光屈光性角膜切削术的临床指南 US Food and Drug Administration fⅥ ．fda．gov／ MedicalDevices／ProductsandMedicalProcedures／ SurgeryandLifeSupport／LASIK／defauh．htm)——准 分 子激 光 原位角膜磨镶术的建议 International Society of Refractive Surgery f w、^ ．aao．org／ isrs／)——包含有患者信息的说明书和光盘以及为医生提供 的信息(基于美国人群) 为患者提供的资源 Royal College of Ophthalmologists (www．rcophth．ac．uk／ page．asp?section=368＆se．drch)——准分子激光屈光手术的 患者指南 Medline Plus f w、^ ．nlm．nih．gov／medlineplus／lasereyesurgery． htm1)——来自美国国立图书馆的关于激光原位角膜磨镶术 的信息 236 有关知情同意、开展手术的相关广告和市场开发方 面的信息。 关于作者(Contributors)：AB had the idea for the article：all authors contributed equally to preparing and editing the manuscript． AB is guarantor． 资助(Funding)：No special funding received． 利益竞争(Competing interests)：All authors have completed the unified competing interest form at wwⅥicmje．org／eoi—disclosure．pdf(available on request from the corresponding author)and declare：no support from any organisation for the submitted work；no financial relationships with any organisation that might have an interest in the submitted work in the previous three years；and no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work． 来源与同行评议 (Provenance and peer review)：Not commissioned； peer reviewed． 参考文献 1 Waring GO，Lynn MJ，Fielding B，hsbell PA，Balyeat HD，Cohen EA．et a1．Results of the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy f PERK)study 4 years after surgery for myopia．JAMA 1990：263：1083-91． 2 Coehrane GM ．du_r0it R．k Mesurier RT．Management of refractive errors． BMJ 2010：340：c1711． 3 Vrabec MP， Durrie DS． Chase DS． Recurrence of heroes simplex after exeimer laser kerateetomy．Am J Ophthalmof 1992：l14：96_7． 4 Kasetsuwan N， Pangilinan RT， Moreim LL． DiMartino DS． Shah SS． Sehallhorn SC．et a1．Real time intraoeular pressure and lamellar COl3[1eal flap thickness in keratomileusis．Cornea 2001；20：414． 5 US Food and Drug Administration． LAs1K． www．fda．gov／MedlcalDevices／" uem06127O．htm． 6 Ahn H，Kim JK，Kim CK。HallG．SeoK，Kim E．et al Comparison oflaser in situ keratomileusis flaps created by 3 femtosecond lasers and a microkeratome．J Cataract Refiact Surg 2011；37：349-57． 7 Shortt AJ，Allan BDS．Photorafractive kerateetomy (PRK)versus laser— assisted in situ keratomilensis(LASIK)for myopia．Cochrane Database Syst Rev 106；2：CD()o5135． 8 Cui M ．Chen X． Lu P． Comparison of laser epithelial keratomileusis and photomfraetive kerateetomy for the correction of myopia：a meta．analysis．Chin Med J 2oo8：121：2331-5． 9 Solomon K，Fernandez de Castro L，Sandoval H，Biber JM，Gmat B，Neff KD，et a1． LASIK world literature review： quality of life and patient satisfaction．Ophthalmo／o~ 2Oo9：116：691-7叭 ． 10 Sugar A，Rapuan o CJ，Culbertson WW ，Huang D，Varley GA，Agapitos PJ， et a1．Imser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism：safety and efficacy：a report by the American Academy of Ophthalmology．Ophthalmology 2o02：1O9：175．87． 11 Lindstrom RL，Hardten DR．Chu YR．Laser in situ keratomileusis(LASIK) for the treatment of low．moderate．an d high myopia Ⅱ瑚 Am Ophtha lmol Soe 1997：95：285-96． 12 Siganos DS，Popescu CN，Siganos CS，Margaritis VN．Seven years experience with LASIK for myopia．Ofialmologia 1999；47：50-2 13 Ameriean Academy of Ophthalmology． Basic and clinical science course． Refractive Surgery 2006—2o07：2Oo7：l】9． 14 Chang M，Jain S，Azar D．Infections following laser in situ keratomileusis： an integration of|he published literature．Surv Ophtha lmol 2oo4：49：269-80． 15 Dart JK，Radford CF，Minassian D．Verma S，Stapleton F．Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses： a ease—control study． Ophthalmology 2008；115：1647-54． 16 McGee H．Mathers W ．Laser—assisted in situ keratomileusis vemu8 long．term contact lens wear：decision analysis．J Cataract Refiact Surg 2OO9；35：1860-7． 17 Ambmsio R．Tervo T．Wilsan S．LASIK—associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy：pathophysiology and strategies for prevention and treatment．J Refract Surg 20o8：24：396-4()7． 18 De Paiva CS，Chen Z．Koch DD，Hamill MB，Manuel FK，Hassail SS，et a1． The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK．Am J Ophthalmol 2006；141：438-45． 19 National Institute for Health and Clinical Excellence．Photorefractive(1aser) surgery for the correction of refractive errors． 2005． www．nice．org．uk／ guidanee／WG164． 20 RDyal College of Ophthalmologists． Standards for luser refractive surgery． 2009．www．rcophth．ae．uk／page．asp? 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