北京大学医学部——外科学笔记

2008.12外科笔记_Tony Page.1 普外科 颈部疾病 颈部肿块的诊断处理原则 慢性淋巴结炎 转移性肿瘤 恶性淋巴瘤 甲状腺舌管囊肿 性质、来源 继发于头颈部炎性病灶 鼻咽部和甲状腺癌转移瘤多见，或virchow淋巴结转移瘤考虑消化系统肿瘤 Hodgkin、非hodgkin。见于男性青壮年 先天畸形，15岁以下儿童，男童多见 肿块特点 蚕豆大小，质地稍硬，表面光滑，可以推动，轻度压痛或不适 单发、质地较硬、可以推动、无痛。以后增多呈结节状、固定、痛。 颈侧区、散在、稍硬、可活动、无压痛。以后粘连成团生长迅速。 颈前区中线舌骨下方圆形肿块。边界清楚，有囊性感，随吞咽活动 处理 处理原发病灶，本身不必治疗 病理检查 手术切除 甲状腺疾病 1 解剖生理概要，略 2 单纯性甲状腺肿simple goiter i. 病因 1. 碘缺乏 2. 甲状腺素需要量增加，如怀孕 3. 甲状腺素合成分泌障碍 ii. 病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。 iii. 治疗原则 1. 补充碘，20岁以下可以给甲状腺素 2. 手术治疗：见以下手术指征 3 甲状腺功能亢进 i. 需要外科治疗的 1. 原发性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病 2. 继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢 3. 自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。 ii. 诊断 1. 病史体征 2. 基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>60%重度 3. 摄碘率、甲功五项 iii. 外科治疗（掌握） 1. 手术指征 1、 继发甲亢或高功能腺瘤 2、 中度以上原发甲亢GD 3、 腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿 4、 药物治疗复发或坚持用药有困难者 2. 手术前准备 1、 降低心率、做好术前检查 2、 药物准备 i. 先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血） ii. 开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。 iii. 普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。 3. 手术并发症 i. 术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起 ii. 喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。 iii. 手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免 iv. 甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。治疗： 1. 碘剂 2. 氢化可的松 3. 丙硫氧嘧啶 4. 镇静剂 5. 降温 6. 静脉输入葡萄糖补充能量 7. 洋地黄用于心衰者 4 甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞 乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌 发病率 60% 20% 7% 15% 好发 30-45女 50 - 70 恶性程度 低 中 中 高 颈淋巴结 转移早 10% 可有，转移远 早，50% 远处转移 少 10% 可有 迅速 预后 好 较好 较差 极差1-3月 治疗* 患侧全切+峡部+对侧大部切除。 有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫，无则否 同乳头状癌。 如有远处转移，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫+放射碘治疗。 甲状腺全切+颈部及上纵隔淋巴结清扫 姑息性外放射治疗 甲状腺肿物鉴别： 单纯甲状腺肿 甲状腺瘤 甲状腺癌 甲亢 肿块特点 肿大，弥漫，对称，无痛，质软光滑 肿块，单发，稍硬，无痛，光滑，活动 肿块，单个，硬，不活动，不平 弥漫性、对称肿大，无痛、质软光滑，上下活动 乳腺疾病 解剖 1 乳房淋巴引流 i. 上：尖淋巴结 ii. 下：隔上淋巴结 iii. 内：胸骨旁淋巴结 iv. 外：胸肌淋巴结，主要 急性乳腺炎Acute mastitis 1 病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症 2 诊断： i. 局部红肿热痛 ii. 白细胞计数 iii. 与炎性乳腺癌鉴别 3 治疗 i. 停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎 ii. 有脓肿时切开引流 囊性增生病Fibrocystic hyperplasia 1 病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生 2 临床表现： i. 具有周期性，疼痛与月经有关 ii. 双侧乳房腺体增厚，疼痛 iii. 乳头溢液，浆液型，少有血性 iv. 触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛 3 病理活检明确诊断，可以中医治疗 纤维腺瘤adenofibroma 1 病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁 2 临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。 3 治疗：手术切除。 导管内乳头状瘤intraductal papilloma 1 病因：内衣污染等 2 特点：乳头血性分泌物 3 诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞 4 治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除 5 预后：罕有癌变，预后良好 乳腺病 纤维腺瘤 乳头状瘤 乳癌 年龄 40 20 40 40-60 病程 慢 慢 慢 快 疼痛 周期性 无 无 无 肿块数目 多个 单个 不易触及 单个 肿块边界 不清 清楚 不易触及 不清 活动度 不受限 不受限 不受限 受限 乳头溢液 少数血性、棕黄色 无 血性溢液 血性、黄色、绿色 转移病灶 无 无 不易触及 局部LN 脓肿形成 无 无 无 无 乳腺癌Breast Cancer 1 病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有关 2 病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌 3 转移途径 i. 局部扩展 1. 使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变 2. 侵犯皮肤形成溃破 3. 皮肤卫星状结节 4. 乳头受累，产生乳头派杰病 ii. 淋巴道转移：3条途径 1. 向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结 2. 向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结 3. 向后侵入胸大、小肌间淋巴结 iii. 血行转移：肺>骨>肝 4 临床表现 i. 肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑 ii. 局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。 iii. 淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘连。 5 辅助检查： i. 钼靶X线 ii. B超 iii. 针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查 6 TNM分期： i. 根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。 ii. T为原发肿瘤的情况，其大小 iii. N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合 iv. M为远处转移的情况，有或无 7 治疗 i. 手术 1. 根治术：III期 2. 保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II期 3. 大小胸小肌都保留改良根治术：I期 4. 保留乳房的术式：I期和IIA期 ii. 化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗 iii. 放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶 iv. 内分泌治疗：ER、PR阳性者 腹外疝Abdominal hernia 临床病理类型 i. 易复性疝reducible hernia：疝物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化 ii. 难复性疝irreducible h：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。 iii. 嵌顿性疝incarcerated hernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复 iv. 绞窄性疝strangulated hernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。 腹股沟疝 1 腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。 斜疝 直疝 发病年龄 儿童青壮年 老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 直疝三角突出，决不进入阴囊 疝块外形 椭圆形或梨形、基底窄 半球形、基底宽 回纳疝块后压住深环 不在突出 仍可突出 疝囊的位置 精索前方 精索内后方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 腹壁下动脉外测 内侧 嵌顿机会 多 少 2 鉴别诊断 i. 睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及 ii. 交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性 iii. 精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动 iv. 隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如 3 治疗 i. 非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会 ii. 传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症 1. 疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时 2. 内环修补术 3. Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。 4. Bassini修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上 5. Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 6. McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人 7. Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。 iii. 无张力疝修补术 iv. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 应该紧急手术治疗 2. 嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。 股疝 容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法 脐疝 婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。 成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术 白线疝 疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补 腹部外伤 概论 1 分类 i. 开放性，多为锐性暴力所致 1. 穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤 2. 非穿透伤， ii. 闭合性，多为顿性暴力所致 2 临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克 i. 单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征 ii. 肾脏损伤可有血尿 3 辅助检查 i. 诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。 ii. 诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x109/L、WBC>0.5x109/L、淀粉酶>100Somogyi单位、发现细菌者为阳性 iii. X线检查： 1. 腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂 2. 腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔 3. 肠间隙增大：大量积血 4. 脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积 5. 右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂 6. 腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症 4 观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）--普外科6大处理 i. 不移动 ii. 禁用镇痛剂 iii. 禁止饮食 iv. 要补充血容量防休克 v. 要预防用抗生素 vi. 要胃肠减压 5 观察什么： i. 生命体征 ii. 局部症状体征 iii. 血常规 iv. 反复诊断性腹腔穿刺 6 开腹探查指征 i. 腹痛、腹膜刺激征加重 ii. 肠蠕动肠鸣音减弱 iii. 全身状态恶化 iv. 隔下游离气体 v. 诊断性穿刺阳性 脾脏外伤 1 分为中央型、被膜下、真性破裂 2 表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血>1200ml需要手术 3 脾全切后可以形成OPSI，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜 肝破裂 1 胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便 2 小血肿可以不予处理，若需要>2000ml输液才能维持血压者应该手术 3 无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血 胰损伤 1 胰头损伤合并十二指肠破裂者最重 2 手术后应该放置引流物 3 抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养 胃外伤 1 于充盈时才破裂 2 全层破裂腹膜刺激征明显 3 肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物 十二指肠损伤 1 死亡率高，合并胰头损伤更高 2 特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显压疼 3 检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气 小肠破裂 1 一经确诊马上手术 结肠破裂 1 腹膜炎晚但严重 腹膜后血肿 1 多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤 腹膜和腹腔感染 继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎 1 定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的 2 辅助检查 i. 血常规:白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。 ii. 平片、B超、CT iii. 诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗 3 治疗 i. 非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时 1. 休克体位 2. 其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗 ii. 手术治疗指征 1. 经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜炎的症状明显 iii. 手术治疗 1. 采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的 2. 手术方式根据原发灶类型而定 3. 用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染 4. 术后需要放置引流；拔管指征：引流量<10ml/日、非脓性、无发热腹胀 5. 术后持续腹腔灌洗：可以选择 6. 术后继续前面的非手术治疗 原发性急性化脓性腹膜炎primary acute pyogenic peritonitis 1 定义：没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。与继发性不同的是常有全身感染症状，而腹部症状较轻。一般为单一细菌的感染。 2 治疗：一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。也可以用腹腔镜。 腹腔脓肿 1 概述：常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔导致的阑尾周围脓肿 2 膈下脓肿subphrenic abcess i. 最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。 ii. 临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此病。查血可见白细胞增多。 iii. BUS、CT可见隔下暗区 iv. 治疗：抗生素、穿刺引流 3 盆腔脓肿 i. 原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。 ii. 特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物 iii. 治疗：灌肠、直肠穿刺引流 4 肠间隙脓肿 i. 诊断较困难 胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡外科治疗 1 手术适应症 i. 溃疡病加重影响正常生活 ii. 至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻 iii. 怀疑恶变 iv. 急性穿孔 v. 急性大出血 vi. 急性瘢痕性幽门梗阻 vii. 胰源性溃疡zollinger-ellison syndrome 2 胃十二指肠溃疡急性穿孔acute perforation i. 诊断 1. 病史：较长溃疡史 2. 症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹 3. 体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音（积液超过500ml） 4. 辅检： 1、 平片显示隔下半月形游离气体 2、 白细胞升高 3、 诊断性腹腔穿刺，pH低 ii. 鉴别诊断 1. 急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明显，血清淀粉酶>500Somogyi单位。 2. 急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现 3. 胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征阳性 iii. 非手术治疗指征 1. 症状轻 2. 空腹穿孔 3. 无手术条件 4. 经过输液、胃肠减压后病情局限 iv. 治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题 3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 i. 病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。 ii. 诊断： 1. 病史：有PU史 2. 症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁 3. 体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波 4. 辅检：胃镜、钡餐 5. 治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。 4 胃十二指肠溃疡的外科治疗方法 i. 目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison 综合症严重高酸的情况下。 ii. 胃大部切除术 1. 切除胃远端2/3以消除溃疡 2. Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。 Billroth I式 Billroth II 方式 残胃与十二指肠直接吻合 残胃与空场上段吻合，十二指肠残段封闭 优点 手术简单、接近生理 胃肠功能紊乱少 切除足够胃体而不至吻合口张力过大 复发率低 缺点 球部疤痕粘连时不能采用 容易复发 对胃酸高的DU不实用 操作复杂 改变生理关系 并发症多 适应症 GU GU+DU，尤其DU 3. 迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切断术SV、高选择性迷走神经切断术HSV iii. PU术式的选择 1. 胃溃疡：Billroth I型胃大部切除术 2. 十二指肠溃疡：HSV、SV 3. 十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSV iv. 胃大部切除并发症 1. 周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤 2. 出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血 3. 十二指肠残端破裂：4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的主要原因 4. 胃肠吻合口破裂或瘘：5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN后可自愈 5. 胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：7-10天，于胃肠减压和促进为动力药物。 6. 术后梗阻*： 1、 输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失 2、 吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁 3、 输出段梗阻，呕吐食物和胆汁 7. 倾倒综合症dumping syndrome，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。 胃癌 1 与HP感染有关 2 诊断 i. 症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。 ii. 辅检： 1. 胃镜，可做病理检查 2. Ⅹ线钡餐，但不能进行活检 3 外科治疗原则： i. 彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到D>N，即切除的范围>淋巴结浸润的站数。 ii. IIIb及IVa期仅行姑息性治疗 4 化疗：对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗 肠道疾病 肠梗阻 1 病因与分类 i. 机械性 ii. 动力性 iii. 血运性 iv. 单纯或缺血、绞窄 v. 高位、低位 vi. 完全、不完全 vii. 急性、慢性 viii. 例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻 2 诊断 1、 临床表现 i. 痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄 ii. 吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质 iii. 胀：低位时明显 iv. 痹：停止排气排便 2、 体格检查 i. 视：不对称、胃肠型蠕动波 ii. 触：绞窄性时有压痛包块（肠袢） iii. 叩：移动性浊音 iv. 听：可以听到高调金属或气过水音 3、 X线检查 i. 阶梯状液平及充气的小肠肠袢 ii. 高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现 4、 诊断包括： 3 治疗 i. 基本治疗 1. 禁食 2. 输液，纠正电解质紊乱 3. 胃肠减压 ii. 手术治疗 1. 指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者 2. 判断肠管已经失去生命的：黑色塌陷、失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动 4 粘连性肠梗阻 i. 于手术后出现 ii. 单纯性采用非手术治疗—中药 iii. 绞窄性进行开腹探查治疗 5 肠扭转 i. 小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现 ii. 乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴样改变 6 肠套叠 i. 多发生在2岁一下婴幼儿 ii. 典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块 iii. X线可见杯口状阴影 iv. 可用气灌肠压力复位 结肠癌 1 病理表现： 1、 早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌 2、 中晚期： i. 肿块型，右侧结肠多发 ii. 浸润型，左侧结肠 iii. 溃疡型，结肠癌常见类型 3、 组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌 4、 DUKES分期： i. A期：未穿出肌层、无淋巴转移 ii. B：穿出肌层但无淋巴转移 iii. C：有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径 iv. D：有远处转移 2 诊断 i. 病史：40岁以上，高危人群 ii. 临床表现 1. 排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。 1、 右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。 2、 左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。 2. 便中带血 3. 腹部包块 4. 腹痛，多为隐痛 5. 肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻 iii. 辅助检查 1. 便潜血 2. CEA，与DUKES分期相关 3. B超、钡灌肠、CT。结肠镜+病理明确诊断。 3 手术治疗 i. 原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEs B期以上需要术后化疗提高生存率。 ii. 右半结肠切除术 iii. 左半结肠切除术 iv. 横结肠切除术 v. 乙状结肠切除术 阑尾炎 1 基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。 2 病理 i. 急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层 ii. 急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜 iii. 急性坏疽性阑尾炎及穿孔型：已经坏死 iv. 阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致大网膜粘连包裹的炎性包快 v. 转归：消退、局限、扩散 3 诊断 i. 症状 1. 典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。 2. 其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。 ii. 体征： 1. 右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在 2. 腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失 3. 右下腹包块：阑尾周围脓肿时 4. 辅助试验 1、 直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎 2、 腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方 3、 闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎 4、 直肠指诊：触痛 iii. 辅检：B超、CT；白细胞增高 4 鉴别诊断 疾病 同 异 PU穿孔 可有类似转移性腹痛 1有溃疡史 2腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上腹部为主，肝浊音界缩小 3X片隔下游离气体 4诊断性腹腔穿刺见胃内容物 异位妊娠破裂 腹痛 1停经，阴道流血 2宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽出不凝血 右侧尿路结石 右下腹阵发剧烈绞痛 1向会阴、外生殖器放射 2右下腹无明显压痛 3尿中红细胞 4B超见结石 5 治疗 i. 非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能 ii. 手术治疗 1. 急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合 2. 化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，一期缝合。 3. 穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，一期缝合。 6 并发症 i. 急性阑尾炎并发症： 1. 腹腔脓肿：阑尾周围脓肿 2. 内外瘘形成 3. 门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿 ii. 阑尾切除术并发症 1. 出血 2. 切口感染 3. 粘连性肠梗阻 4. 阑尾残株炎 5. 粪瘘 7 特殊类型阑尾炎 i. 新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术 ii. 小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿孔高，尽早手术 iii. 妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹局限。应该早期切除。尽量不放置引流。 iv. 老年人急性阑尾炎：病变严重，容易坏死穿孔，应该尽早手术。 急腹症 1 定义：急腹症是以急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称 2 常见引起急腹症的疾病 炎 梗 出血 缺血 胃,十二 溃疡穿孔 溃疡, 急性胃扩张, 胃黏膜脱垂 溃疡 胃扭转 小肠 结核,伤寒,阿米巴穿孔 蛔虫,meckel,crohn 肿瘤,粘连, 扭转,套叠 Meckel,crohn, 瘤破,肠系膜动脉 血栓 大肠 阑尾,uc,meckel 肿瘤,扭转 Uc, 瘤破,肠系膜动脉 肠脂垂扭转, 缺血性结肠炎 胆 胆石,化脓胆管炎 胆结石,蛔虫 实质 胰腺,脓肿破裂, 囊肿破裂, 血管瘤破裂,肝破, 脾破,转移癌破 脾梗死 脾血栓 脾扭转.大网膜扭 泌尿 逆行性感染 结石 直肠肛管疾病 解剖生理概要 齿状线上 下 被覆 粘膜 皮肤 神经支配 自主神经无痛觉 阴部内神经，疼痛敏感 动脉供应 直肠上下动脉+骶正中动脉 肛管动脉 静脉回流 直肠上v从--门静脉 直肠下v从--下腔静脉 所患疾病 内痔 外痔 淋巴回流 腹主动脉旁、髂内LN 腹股沟、髂外LN 1 直肠肛管的四个间隙： i. 肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙 ii. 肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙 肛裂anal fissure 1 定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。 2 病因： i. 排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤 ii. 外伤，主要原因，拉屎用力过猛 iii. 感染 3 病理：肛裂三联征 i. 肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿 ii. 肛裂 iii. 前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外 4 诊断 i. 临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变 ii. 体检：肛裂三联征 直肠肛管周围脓肿anorectal abscess 1 治疗：切开引流 肛瘘 1 治疗 i. 瘘管切开术：切开靠肉芽组织愈合创面 ii. 挂线疗法： iii. 肛瘘切除术： iv. 瘘管切开联合挂线疗法 痔hemorrhoid 1 定义：齿状线附近直肠上下静脉丛曲张的经脉团。分为内痔外痔混合痔。 2 内痔的分期： i. 一期：主要表现为便时出血，无痔块脱出。 ii. 二期：出血较少，排便时痔块脱出，可自行还纳 iii. 三期：便后痔块脱出，不能自行还纳，需要手法协助还纳 iv. 四期：不能复位、肛门瘙痒明显 3 临床表现 i. 单纯外痔常无症状 ii. 便血、痔块脱出为主要表现。 iii. 可有肛门瘙痒、疼痛。 4 治疗 i. 原则：无症状无需治疗、有症状无需根治、保守为主 ii. 一般治疗：热水坐浴、保持清洁、多吃纤维、消炎药物 iii. 注射疗法：注射硬化剂 iv. 胶圈套扎疗法：二三期最合适，不适于有并发症者 v. 红外线照射 vi. 手术：保守治疗不满意者。 直肠癌 1 定义：乙状结肠至齿状线 2 病理 i. 进展期大体类型 1. 肿块型，又称菜花型，预后较好 2. 溃疡型，最多，预后较差 3. 浸润型，预后最差 ii. 病理类型 1. 腺癌 2. 粘液腺癌，恶性较高 3. 未分化癌，预后极差 3 诊断 i. 临床表现 1. 直肠刺激症状：排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排便不尽感、下腹疼痛 2. 便血：为最常见症状，血与大便相混合 3. 梗阻症状：腹痛腹胀等不完全肠梗阻表现 4. 其他晚期全身症状 ii. 体检 1. 直肠指诊 2. 内镜 3. CT最有效 iii. 辅检：CEA 4 治疗：手术治疗为最有效方法，就算不能根治也要做姑息手术以缓解症状 i. 根治性手术，切除包括肿瘤加两侧足够的肠段及其系膜（瘤上15cm，瘤下2cm） 1. Dixon直肠低位前切除，可保肛，但因肿瘤下要切除2cm，加上要用4cm做吻合，所以适用于距肛缘6cm以上的肿瘤 2. Miles经腹会阴联合直肠切除术，永久性造瘘，不够位置做Dixon者皆要做这个 ii. 姑息性手术，用于已浸润无法根治者 1. Hartmann手术，用于腹膜反折以上肿瘤，近端封闭远端造瘘 2. 乙状结肠双腔造瘘术，仅解除梗阻 iii. 放疗、化疗、放化疗 肝脏疾病 肝脓肿 1 细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏后局部形成小感染灶，多个小感染灶再融合成大的脓肿 2 诊断 i. 症状： 1. 寒战高热，全身中毒症状 2. 肝区痛 ii. 体征 1. 肝区压痛、叩击痛、表面皮肤红肿 2. 黄疸 iii. 辅检 1. 白细胞增多、减低 2. X线、B超 细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿 病因 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后（脓血便、腹泻史） 症状 急骤严重，寒战高热，全身中毒症状明显 起病慢长，弛张热 化验 WBC、中粒上升，细菌培养阳性 WBC上升，细菌培养阴性，阿米巴抗体阳性 粪便 无特殊 发现阿米巴滋养体 脓液 白色，培养可发现细菌 典型棕褐色，无臭味，培养无细菌 脓肿 较小，多发 较大，单发，右叶 试验治疗 抗阿米巴治疗（灭滴灵） 有效 原发性肝癌 1 病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素 2 病理： i. 根据形态：结节型、巨块型、弥漫型。弥漫型预后极差 ii. 组织学类型：肝细胞型最多见、胆管型、混合型 iii. 大小分类：微小<2;小2-5;大5-10;巨大>10 iv. 转移：肺>骨>脑 3 诊断 i. 症状：肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、肝肿大 ii. 辅检 1. AFP>400mg/L 2. 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：0.5-1cm小肝癌最好 3. 核素3.0cm 4. BUS2.0cm、CT1.0cm、MRI 5. 肝穿刺针吸细胞学检查：诊断意义 4 治疗 i. 手术适用于全身状况良好、肿瘤局限者，黄疸腹水等都为禁忌症。手术至少要保留正常肝组织的30%或硬化组织50% ii. 不能切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、液氮冷冻、射频消融、微波热凝 iii. 全身化疗效果欠佳 门脉高压 1 门静脉与腔静脉存在四个交通支 i. 胃底、食管下段交通支 ii. 直肠下端、肛管交通支 iii. 前腹壁交通支 iv. 腹膜后交通支 2 门脉高压的临床表现 i. 脾功能亢进：脾大、WBC、PLT低、贫血 ii. 交通支扩张：呕血黑便、海蛇头 iii. 肝功能损害的表现：腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、肝昏迷 3 治疗：没有出血的不做预防性手术治疗。 i. 非手术治疗：ChildC级不能手术 1. 初步处理：输血输液防休克 2. 血管加压素、生长抑素，后者是治疗食管胃底静脉破裂出血的首选药物 3. 三腔二囊管压迫止血：用于SS与胃镜无效者。放置不宜超过3-5天，每12小时要将气囊放空 4. 内镜：注射硬化剂：鱼肝油酸钠，短暂治疗；行食管曲张静脉套扎术。胃镜对于胃底曲张静脉破裂出血无效。 5. TIPS经颈静脉肝内门体分流术：childC级不宜做门体分流者可以选择。 ii. 手术治疗：ChildAB级发生大出血，或非手术治疗24-48小时无效者。 1. 门体分流术 1、 非选择性门体分流术：代表是门静脉与下腔静脉端侧分流术。门脉血液全部转入体循环。治疗食管胃底曲张静脉破裂效果好，但血液不经肝，肝性脑病发生率高，为以后肝移植造成困难。 2、 选择性门体分流术：代表是远端脾-肾静脉分流术。可以保住入肝血流，肝性腦病最低,。有大量腹水或脾静脉口径较小者不采取。 3、 限制性门体分流术：代表是限制性门腔静脉分流和H型分流，肝性腦病低, 但H型分流可能形成血栓。 2. 断流术：阻断门奇静脉间反常血流,切除脾,以达止血目的。代表是贲门周围血管离断术。适用于ChildC级、以往分流及其他非手术疗法失败者。 3. 选择： 1、 ChildA，向肝血流—》断流 2、 ChildA，逆肝血流—》断流或分流 3、 严重胃黏膜病变—》少断流+分流 上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 上消化道出血—呕血,便血,>1000ML可造成休克, 1 溃疡病出血—病史,季节 ,疼痛和饮食,多见十二=>在球后壁/胃小弯,<500ml 2 肝硬化,食管出血—病史,体征, 发病突然,呕血量大,迅速休克,500-1000ml 3 急性胃黏膜出血,应激性溃疡—诱因(NSAIDS,饮酒,手术,) 4 胃癌 5 胆道(石,虫,感染)出血特征---前驱寒战,右上腹/剑突剧痛200-300ml,周期性发作。胆绞痛、黄疸、消化道出血。 胆道疾病 急性胆囊炎Acute cholecystitis 1 概念:可以是结石性或非结石性。胆总管阻塞引起的急性胆囊炎是急性化脓性胆管炎的一部分。阻塞时压力升高血液供应不足，容易发生感染。 2 诊断 i. 症状（具有特点）：右肋缘下持续性疼痛，阵发加重，向右肩、背、肩胛下角放射。发烧、恶心呕吐。 PS--胆囊炎的疼痛是因为炎症引起的故持续。单纯的胆结石不伴有炎症，故为阵发的胆绞痛biliary colic，没有发热。 ii. 体格检查：右上腹固定压痛，MurphySign+。或有包块肌紧张。 iii. 辅检：BUS双边征；99mTcEHIDA胆囊不显影 3 鉴别诊断 i. PU穿孔 ii. 急性胰腺炎 iii. 肝脓肿 iv. 高位阑尾炎 v. 右侧肺炎、胸膜炎 4 治疗：最终治疗是行手术 i. 全身支持治疗（6大处理） ii. 急诊手术指征：病情48~72小时内、非手术治疗无效、有并发症如穿孔、胆管炎、胰腺炎者。>72小时无紧急指征已经局限。 iii. 手术首选胆囊切除术，胆囊造口术作为急救。 急性化脓性胆管炎Acute suppurative cholangitis 1 概念：结石嵌顿胆总管造成整个胆道感染，可以波及胆囊、肝脏，为胆管结石常见死亡原因。 2 诊断 i. 临床表现：Charcot 三联征 1. 上腹痛：持续性痛阵发性加重 2. 寒战高热 3. 黄疸 4. 休克、神经抑制 ii. 体检 1. 右上腹压痛、肌紧张 iii. 辅检：白细胞增多、胆红素增、ALT上升、凝血酶原时间增、血小板减低。BUS 3 治疗：引流梗阻上游的胆管以挽救生命 i. 未达到ACST（acute cholangitis of severe type）重症急性胆管炎者，先行非手术治疗：6大处理 ii. ACST胆总管造口引流术choledochostomy，顺便取石 胆石病Cholecystolithiasis 1 概念：胆结石主要由UBil和胆固醇组成，故肝内结石可为胆色素结石（有UBil），而胆囊结石全为胆固醇结石（只有CBil） 2 胆囊结石治疗 i. 对于有症状（如胆绞痛）者应行胆囊切除术，无症状不必治疗 ii. 胆囊切除术：OC open cholecystectomy开腹/LC laparoscopic c.腹腔镜。同样效果。 手术适应症 胆囊切除术中探查胆总管指征 1口服胆囊造影胆囊不显影 2结石直径超过2-3cm 3合并瓷化胆囊porecelain gallbladder 4合并DM但是DM已经控制 5有心肺功能障碍 1黄疸 2怀疑总管有结石或异物 3胆总管直径>1cm 4胆囊多发小结石容易进入胆总管 5胆囊结石为棕色胆色素结石，合并肝内结石 6脓性胆汁 7胆源性胰腺炎病史 iii. 药物治疗：CDCA、UDCA 肝外胆管结石Extrahepatic cholangiolithiasis 1 处理： i. 胆总管切开取石T管引流术，同时切除有结石或炎症的胆囊。 ii. EST, endoscopic sphincterotomy 适用于单纯胆总管结石病人。 肝内胆管结石 Intrahepatic cholangiolithiasis 1 处理 i. 危险性在于肝内的结石整天掉出来嵌顿形成急性化脓性胆管炎。手术重点在于尽量清除肝内结石减少复发率 ii. 胆总管或肝内胆管切开取石引流（引流上游肝内胆管）、肝部分切除。 胆道蛔虫症Biliary ascariasis 1 阵发性钻顶样疼痛，腹痛与体征分离 2 治疗：颠茄、乌梅汤、硫酸镁 胆囊癌 1 主要临床表现：早期无特异症状。反复右上腹疼痛、上腹肿块、黄疸为主要症状。实验室诊断缺乏特异性（CA19-9），主要靠影像学诊断。 2 治疗：根据Nevin分期 i. I期、II期：原位到肌层，单纯胆囊切除或+外1-2cm肝组织切除 ii. III期：侵犯胆囊壁全层，行胆囊和周围的肝叶楔形切除（IV、V段） iii. IV、V期：胆囊壁全层至远处转移，减黄的内引流术为主，放化疗效果不明确。 胰腺疾病 急性胰腺炎 i. 各种因素导致胰酶激活，胰腺自身消化，产生病理改变，最后导致各种被激活的胰酶、血管活性肽释放，导致多系统损害。 2 病理类型 i. 急性水肿型，轻型 ii. 急性出血坏死型，重型 iii. 严重度评估：APACHEII 3 诊断 i. 症状：腹痛，饮食为诱因，急性剧烈右上腹疼痛，可向肩、腰、背放射。恶心呕吐。发热。腹胀。 ii. 体检： 1. 腹膜炎体征，压痛反跳痛。移动性浊音。 2. Grey-Turner征-肋腹部片状青紫斑 3. Cullen征-脐周皮肤青紫 iii. 辅检 1. 淀粉酶：血淀粉酶1~2小时升高持续2-5天；尿淀粉酶12~24小时升高，持续1~2周。 2. 血清钙：<2mmol/l提示病情严重 3. BUS：首选检查 4. 腹腔穿刺：淡黄色、咖啡色腹水； 4 治疗 i. 非手术治疗：6大处理+SS生长抑素抑制胰腺分泌。禁用吗啡避免引起ODDI痉挛 ii. 手术指征 1. 诊断不明确 2. 早期发生多脏器功能损害 3. 坏死继发感染或胰腺胰周出现脓肿 4. 合并胆道疾病 5. 无菌性坏死病灶>6cm，消化道或全身症状者 iii. 手术方式 1. 最常用的是坏死组织清除加引流。 5 并发症 i. 胰腺及胰周组织坏死 ii. 胰腺及胰周脓肿 iii. 急性胰腺假性囊肿，胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内刺激周围脏器形成纤维包裹。2周形成 iv. 胃肠道瘘 胰头癌与壶腹癌 胰头癌 壶腹癌 部位 胰腺 Vater壶腹 黄疸 进行性加重，出现晚 可波动，出现早 切除率 低 高 5年生存率 低 高 腹主动脉和周围淋巴血管与淋巴管疾病 腹主动脉瘤abdominal aneurysm 1 因为动脉粥样硬化导致 血栓闭塞性脉管炎Bureger’s disease 1 概念：好发于青壮年男性的累及血管的炎症性、阶段性、周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭下肢中小动静脉。 2 临床表现： i. 局部缺血期：典型表现为肌肉疼痛无力，必须停止活动，休息1-5分钟后缓解，出现间歇性跛行。体检发现皮温降低、足背动脉消失、Buerger’s sign 阳性。 ii. 营养障碍期：患肢苍白紫绀，睡觉时疼痛更加剧烈。 iii. 组织坏死期：溃疡坏死，湿性坏疽。 肢体动脉闭塞 ASO arteriosclerosis obliterans of extremities 1 概念：指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落进入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成血流阻塞而内脏器官坏死。 2 临床表现： i. 5p:苍白,無脉,麻木,運動障碍(麻痹),痛 雷诺综合症Raynaud’s Syndrome 1 概念：是血管神经功能紊乱导致的常在寒冷/情感波動時,由於肢端小動脉陣發性痙挛而發病,,青狀年女性多見 2 临床表现：典型临床症状，病變部位先苍白,發涼=>青紫冰泠,痛=>潮紅=>复原 3 治疗：保暖、避免情绪波动，alpha阻断剂 下肢深静脉血栓形成DVT, deep venous thrombosis 1 小腿肌肉静脉丛血栓 i. 术后常见,痛,肿胀,homans(+)—足急剧背曲,激发血栓引起炎症性痛 2 髂-股静脉血栓 i. 分原发性—中央型,左多见,(痛,肿胀,浅静脉曲张) ii. 继发性—(最常见)混合型,起病隐匿,有中央型特点,足靴区变化(脱屑,静脉性溃疡,瘙羍) 3 股青肿 i. 最严重,所有静脉都阻塞,动脉痉挛,肢体发绀,发亮,皮温低,抟动无,有坏疽 4 治疗： i. 非手术:卧床,抗凝,溶栓(尿激酶), ii. 手术:72小时内的原发性髂-股静脉血栓 iii. 有可能井发:ivcs pe ivt形成后综合征 单纯性下肢静脉曲张lower extremity varicose veins 1 临床表现：以大隐静脉曲张多见 i. 下肢久立、坐位或行走后有明显的胀满感、胀痛和肿胀。晨重暮轻。 ii. 继续发展可出现踝部和足背部轻度肿胀，皮肤发生脱屑、变薄、增硬、粗糙、色素沉着等 2 特殊检查 i. 大隐静脉瓣膜功能试验trendelenburg：自上而下逆向充盈提示大隐静脉瓣膜功能不全 ii. 深静脉通常试验Perthes：阻断浅静脉主干，用力踢腿后若浅静脉曲张更为明显，张力增高甚至有胀痛，表明深静脉不通畅 iii. 交通支瓣膜功能试验Pratt试验：阳性证明该处有功能不全的交通静脉。 3 治疗： i. 一般及药物治疗：尽量抬高患肢，弹力绷带 ii. 硬化剂治疗 iii. 手术治疗，适应症： 1. 大小隐静脉重度瓣膜功能不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能良好，为绝对适应症 2. 大小隐静脉重度瓣膜功能重度不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能中度不全，为相对适应症 3. 全身状况良好 iv. 方法：高位结扎大小隐静脉及功能不全的交通支