1小板功能试验在抗血小板药物治疗监测中的应用

虫垡捡验医堂盘查!塑!至!旦箜!!鲞箜!期鱼堑!』垦尘丛盟：』!!!!型!塑!：y尘：!!：堕!．! 加强血小板功能试验在抗血小板药物治疗 监测中的应用 王建中 【摘要】 可用于抗血小板药物预防或治疗血栓性疾病监测的血小板功能试验有多种，可根据不 同药物选择监测试验，包括阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白(GPⅡb／Ⅲa)拮抗剂的监测。不同 血小板功能试验确认的药物抵抗性存在差异，与临床不良事件的相关性有待确认。 【关键词】血小板功能试验； 血小板聚集抑制剂； 药物监测； 阿司匹林； 噻氯匹定； 血小板膜糖蛋白类 StrengtlIentheapplicati蚰ofplateletfhnctiont鹳tsinmoIlito—ngandplateletdrugtreatment肌ⅣG 肋n珈。略D印。疗珊m旷cfin幻以如6Dm#o可，玑en瑙#协印i删驴Pe航增‰眈邢毋，＆访昭JOD渊，傩im 【Abstract】MarIyplateletfunctiontestscanbeusedformonitoringantiplateletdlmgfortheprevention andt工℃atmentofthrombotiediseases．Thesemo由toringtestsmaybechosenbasedondifkrentantiplatelet drugswhichincludeaspirin，clopidogrelandGPⅡb／Ⅲaantagonist．Thereis di饪brenceofthedmg resist粕cew址chisvalidatedbydifferentplateletfunctiontests，andtIlerelationwithcliIlicaladverseevents shouldbef{utherclarified． 【Keywords】Plateletfunctiontests；Plateletag孕egationinhibitors；Dmgmonitoring；Aspi工in； ‘nclopidine；Plateletmembrane毋ycoproteins ．述评． 大量研究表明，血小板在冠状动脉血栓形成和其他常见心血管病，包括卒中、高血压病、糖尿病血管并发 症和外周血管病等疾病的发生、发展中起着重要作用，抗血小板治疗对这些临床疾病的治疗和预防具有重要 意义。然而，不同患者对抗血小板治疗的反应有一定的变异性，常常使治疗或预防效果产生差异。应用血小 板功能试验监测抗血小板药物治疗心脑血管疾病的效果正在引起临床越来越多的重视，其目的是选择不同 种类或最佳剂量的药物来预防或治疗血栓形成，并且使药物引起的出血副作用发生率降到最低¨引。 常用的血小板功能试验较多，包括传统的出血时间、血小板黏附和聚集试验、血小板代谢物检测。近年 来建立了一些新的试验用于血小板功能分析，包括流式细胞术(FcM)分析血小板，可以分析血小板膜糖蛋 白(GP)表达水平(如GPⅡb／Ⅲa)、颗粒膜蛋白暴露(P一选择素，cD锄)、新受体表达(如纤维蛋白原受体)、血 管扩张刺激磷蛋白(VASP)磷酸化测定等心圳，但由于需要特殊的样本处理和流式细胞仪，成本较高、技术要 求高，普及尚有难度。为了临床监测方便和检测更加接近体内生理环境，一些用全血标本、操作简便、快捷的 新型血小板功能分析仪器不断问世，有的甚至可用于床旁试验(pointofcaretesting，POCT)，例如： VerifyNow@、Plateletworks@、Impact@coneandplate(1et)analyzer、Thrombelastograph@P1ateletMappingsystem和 PFA一100@等¨五5I，这些仪器可用于血小板黏附或聚集功能测定，使抗血小板药物治疗监测有可能在临床上 广泛应用。 一、血小板功能试验与应用 1．传统的血小板功能试验：(1)出血时间(BT)：1910年Duke建立此方法并作为体内血小板功能试验 应用。直到1990年初，BT仍然被认为是最有用的血小板功能筛选试验。由于BT对血小板功能的检测属于 非特异性(受VwF等的影响)，敏感度低，高度的操作者变异，而且可能引起瘢痕形成等，因此，BT不再推荐 作为血小板功能的临床试验∞J。(2)血小板聚集试验(PAgT)：虽然在BT之后开发了不少血小板功能试验， 但实际上PAgT已成了血小板功能试验的“金标准”¨J。在PAgT中，加入不同种类的诱导剂后血小板彼此 作者单位：100034北京大学第一医院检验科 万方数据 主堡捡笙匿星苤盍趔!生!旦签!!鲞筮!翅g地!』堕!堕型：』塑!型2鲤!：Y堂：!!：堕竖! 间发生聚集，测量可以是富血小板血浆(PRP)光学法或全血电阻抗测定。PAgT的基本优点是直接测量 GPⅡb／Ⅲa依赖的聚集功能。光学法属于非生理状态下，血小板处于低剪切率环境并经诱导剂作用发生聚 集，不能准确模仿血管壁损伤时血小板黏附、活化和聚集的条件。全血PAgT优于光学法。Pa卵评价血小板 聚集功能的不足之处是重复性较差，样本用量大，检测时间长等¨引。 2．流式血小板功能分析：用FCM分析血小板功能的实验项目较多，一些可用于抗血小板药物治疗的监 测。血小板GPⅡb／Ⅲa受体位点结合率测定，可定量GPⅡb／Ⅲa游离受体位点数占总位点的百分率，了解 GPⅡb／Ⅲa可与纤维蛋白原的结合位点数，从而监测GPⅡb／Ⅲa拮抗剂(如单克隆抗体类药物-阿昔单抗) 治疗的用量，避免过量引起出血Ⅲ。血小板活化GPⅡb／Ⅲa水平对监测血小板二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗 剂治疗有价值¨引。花生四烯酸激活血小板cD眈，的表达水平测定对判断阿司匹林抵抗更有价值【8J。VAsP 磷酸化和ADP受体(P2Y12)抑制相关，而VASP非磷酸化状态与P2Y12的活化状态相关，监测两者的比值 可鉴别氯吡格雷抵抗的程度一-。 3．血小板功能床旁试验或快捷试验：(1)VerifyNow@先前被称为uitegra快速血小板功能分析仪，美国 食品与药物管理局(FDA)认可作为阿司匹林或噻吩并嘧啶(nienopyridine)诱导所致血小板功能缺陷检测 的全自动POcT。Ve曲Now@系统应用纤维蛋白原包被的微球、诱导剂与全血反应，可增加GPⅡb／Ⅲa依赖 的血小板聚集信号。Ve曲NoW@简便、快捷，使用少量全血，可以监测抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷 和GPⅡb／Ⅲa拮抗剂)对花生四烯酸诱导的血小板聚集、ADP受体(P2Y12)和血小板GPⅡb／Ⅲa受体的影 响¨o|。(2)P1ateletworks@是另一种基于血小板聚集功能原理的全血试验，样本用量少，以ADP或胶原作诱 导剂，通过测定反应系统中单个血小板减少而反映血小板聚集功能。Plateletworks@检测结果和标准血小板 聚集试验呈良好的相关性，可用于抗血小板药物治疗监测¨1|。P1ateletworks@用于抗血小板治疗药物监测还 没有足够的、系统的资料，其临床价值有待进一步研究H1。(3)Impact@coneandplate(1et)analyzer将血液 置于1个均一的旋转剪切力场中，通过图像分析黏附于旋转杯壁的血小板数量，从而判断血小板功能。该试 验篙便、快捷、样本用量少，可用作P0cT，其结果与生理性高剪切力相关。本试验已用于监测GPⅡb／Ⅲa拮 抗剂、阿司匹林和(或)噻吩并嘧啶治疗¨。1。(4)Thrombelastogmph@PlateletMappingsystem是血栓弹力图在 血小板功能分析中的新应用。PlateletMapping测试是在肝素抗凝血中加入爬虫酶和凝血因子Ⅻ后形成一个 初级凝血块，再加入血小板诱导剂(花生四烯酸或ADP)，使血凝块的强度大大增强。本试验可灵敏地反映 抗血小板药物对血小板功能的抑制作用、血栓形成和血栓溶解的信息并用于监测治疗H2|。(5)PFA一100@ 是测定在高切应力条件下吸入抗凝血，在ADP或肾上腺素存在下穿过一个直径为150“m、胶原包被的微 孔，血小板激活后形成血小板血栓堵塞小孔所需要的时间，称为血小板血栓封闭时间(closuretime，cT)。 PFA一100@操作简便、快速，用血量少，可以综合反映血小板的功能。虽然PFA—100@对阿司匹林抵抗检测缺 乏特异性，但已经广泛用于阿司匹林抵抗的临床研究¨引。此外，PFA—100@还用于cPⅡb／Ⅲa拮抗剂治疗监 测，但并不推荐用于监测氯吡格雷治疗¨J。 二、抗血小板药物治疗监测 1．阿司匹林(Aspirin)的监测：临床实验室有许多试验可以用于评价阿司匹林治疗对血小板功能的影响 和阿司匹林抵抗，包括众DP和花生四烯酸诱导的血小板聚集试验(光学法)、ADP和胶原诱导的电阻抗法全 血血小板聚集试验、VerifyNow@Aspirin、髓roⅡlbelastograph@PlateletM印pingsystem、PFA—100@、FcM、Impact@ coneandplate(1et)analyzer和血清或尿液中血栓烷代谢产物分析等。监测阿司匹林疗效，无论是用于预防 或是治疗血栓性疾病，最好在用药前和用药后均检测血小板功能的变化，并计算出对血小板聚集功能的抑制 率，便于前后对照并判断疗效。已经有不少研究关于用药后根据血小板功能试验结果预测血栓性事件的报 道。虽然大量研究提示，服药后血小板对阿司匹林的反应性应该被监测，但血小板聚集试验难于在临床上常 规使用，而一些简便、快捷的血小板功能试验，如VerifyNow@Aspirin、Impact@eoneandplate(1et)analyzer、 7rhrombelastograph@PlateletM印pingsystem和PFA一100@却可以较为可靠地鉴别部分患者的阿司匹林抵抗 (又称阿司匹林无反应性)。Coma—Canella等¨41用PFA一100@测定113例患者(71％为稳定性缺血性心脏 病)口服阿司匹林100～300m∥d后的肾上腺素诱导的血小板血栓封闭时间(CT)，以<161s定义为阿司匹 林抵抗(CT的参考范围95～160s)，其中阿司匹林抵抗的发生率为32％，并与缺血性心脏病相关。 万方数据 主堡捡坠医堂苤壶!Q塑生!旦筮!!鲞筮!翅g塾也』堕!丛鲤：』!!!!翌!塑!：y!!：!!：堕堡! VerifyNow@Aspirin已经得到美国FDA认可，用于监测阿司匹林疗效，能够简便、快速、可靠地诊断阿司匹林 抵抗。最近一些研究表明血小板聚集试验(光学法)检出的阿司匹林抵抗比VerifyNow@Aspirin和 PFA．100@更高，而且三者缺乏一致性，很少有患者用这3个试验能同时确认为阿司匹林无反应性口1。有作 者提出对阿司匹林抵抗的患者应采用VerifyNow@Aspirin、ADP和花生四烯酸诱导的血小板聚集试验(光学 法)3项试验，其中2项或3项结果阳性才能确定。15|。 2．氯吡格雷(cl叩idogrel)的监测：氯吡格雷作为受体拮抗剂不可逆、特异性阻断血小板ADP受体 (P2Y12)而抑制血小板聚集功能，并具有剂量和时间依赖性，是临床常用的抗血小板治疗药物。氯吡格雷和 阿司匹林联合应用于抗血小板治疗已被视为经皮穿刺冠状动脉干预治疗中防栓抗栓的金标准¨6|。然而，已 经观察到不同个体血小板对氯吡格雷反应存在变异，约有5％～10％的患者用药后仍发生血栓形成，约有 4％一30％的患者出现氯吡格雷抵抗旧，15J。因此，氯吡格雷用药监测有一定的临床意义。 血小板对ADP受体(P2Y12)拮抗剂的反应主要依赖于ADP刺激的反应进行监测，临床实验室常常可 用光学法血小板聚集试验、VerifyNow@P2Y12试验、％rombelastogr印h@PlateletMappingsystem、Impact@cone andplate(1et)analyzer、PFA-100@、FcM分析血小板活化标志物(P-选择素和PAc一1)和VAsP磷酸化水平等。 氯吡格雷治疗监测最好在用药前后分别检测。ADP诱导的光学法血小板聚集试验对于大量临床样本并不 适用，Veri母Now@P2Y12试验克服了它的不足，简便快捷，可用作P0cT。PFA-100胶原一ADP(cADP)诱导的 血小板血栓封闭时间(cT)被认为不适合监测氯吡格雷，因为胶原和ADP均通过P2Y12受体活化，并且在高 剪切力条件足以克服P2Y12阻断所引起的血小板活化抑制¨7|。流式细胞术分析氯吡格雷用药前、后血小板 P．选择素(72％与53％)和PAc-1(62％与24％)表达的差异有统计学意义，表明对监测氯吡格雷疗效有一定 意义㈣。 3．GPⅡb／Ⅲa拮抗剂的监测：血小板GPⅡb／Ⅲa是纤维蛋白原的受体，也是最重要的抗血栓治疗靶点。 美国FDA认可的GPⅡb／Ⅲa拮抗剂类药物，包括阿昔单抗(Abciximab)、替罗非斑(Tim铀an)和埃替非斑 (Epti硒atide)，已经成为另一类非常有价值的抗血小板药物，并广泛用于预防经皮冠状动脉介入(PcI)治疗 过程中或急性冠状动脉综合征的血栓形成旧J。一定合适剂量的GPⅡb／Ⅲa拮抗剂是取得最佳疗效的主要 因素，因此治疗监测十分必要。 监测试验有多种，包括光学法或阻抗法PAgT、FcM和核素标记抗体结合试验等，但这些试验耗时、成本 高、需要特殊仪器。近年来，GPⅡb／Ⅲa拮抗剂在心脏疾病患者中应用逐渐增多，临床需要有简便、快速且价 廉的试验用于监测。VerifyNow@GPⅡb／Ⅲa检测是基于纤维蛋白原包被微球凝集程度直接与血小板活化 水平呈比例关系，可反映GPⅡb／Ⅲa上暴露的纤维蛋白原结合位点数量，可用于GPⅡb／Ⅲa拮抗剂用量的 监测。一项多中心研究表明，血小板活化抑制水平与VerifyNow@GPⅡb／Ⅲa检测结果及临床预后存在显 著相关性¨9|。PFA．100@也被用于监测GPⅡb／Ⅲa拮抗剂，而且与光学法血小板聚集试验和GPⅡb／Ⅲa结 合位点分析有良好的相关性¨-。 三、抗血小板药物治疗监测中存在的问题 一些血小板功能试验已经广泛应用于监测抗血小板药物预防或治疗血栓性疾病的疗效，并且可用于预 测抗血小板治疗后的临床不良事件的发生。然而，目前所报道的血小板功能试验用于监测抗血小板药物所 涉及的病例数，尤其是一些血栓性疾病的病例数较少，需要更多地积累基于抗血小板监测而改变治疗药物种 类、剂量对血栓性疾病疗效的资料，优选一些适合于临床抗血小板药物监测的血小板功能试验，供临床和实 验室参考。此外，基于不同血小板功能试验定义的药物抵抗，如阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗尚值得探讨，目 前还没有一个参考方法作为“金标准”可用于鉴别抗血小板药物抵抗。例如，用PFA-lOO@和FCM测定花生 四烯酸激活血小板P．选择素表达水平所定义的阿司匹林抵抗的发生率有显著不同一1。因此，只有经过大量 随机临床试验后，才能观察到各种血小板功能试验监测抗血小板治疗效果与临床血栓形成或出血发生率的 相关性，并依据监测试验结果调整或改变抗血小板药物的预防或治疗。 参考文献 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