0弹力图在冠心病介入治疗患者抗栓监测中的应用

生国匡荭垫!Q生!屋筮!鲞筮2趣垦丛塑丛!!业塑：!!唑l旦鲢!垫!Q：!堕：!：盟!：! ·777· ．专论． 血栓弹力图在冠心病介入治疗患者抗栓监测中的 应用 许锋孟康吕树铮 血栓弹力图是1948年由德国人Harret博士发 明，通过检测凝血过程中血凝块黏弹力的变化来检 测血液的凝血、纤溶等过程，最早应用于监测外科手 术患者围手术期的凝血功能变化¨引。近年来在心 血管外科手术过程中的凝血检测方面，血栓弹力图 也得到了很好的应用，减少了术中术后血制品的应 用，并减少了术中术后血栓、出血等并发症的发生。 本文就血栓弹力图在冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)介入患者抗栓治疗监测方面的应用进行 介绍。 1血栓弹力图在监测冠状动脉介入治疗患者普通 肝素抗凝治疗中的应用 肝素抗凝治疗后常规凝血功能检查提示活化部 分凝血活酶时间(APT／')或激活全血凝固时间 (ACT)延长，在血栓弹力图中主要现为反应时间 (R时间)延长为主，伴有d角度变小，血凝块形成时 间(K时间)延长，最大振幅(MA)降低。患者若未合 并应用其他抗栓药物，则可依据常规的血栓弹力图 对普通肝素的抗凝效应作出评价。适当调整R时间 以及a角度，就可对普通肝素的抗凝效应作出有效 的监测。若患者同时使用其他的抗栓治疗，则无法 区分何种抗栓治疗起主要作用，需要对抗栓治疗作 出最优化调整时，则需要加用肝素酶。此时肝素的 抗凝作用受肝素酶的抑制，R时间缩短，a角度增 大。对比未加用肝素酶与加用肝素酶的血栓弹力图 变化，就可对普通肝素的抗凝效应作出评价，分析整 体抗栓强度中普通肝素的贡献度。 在应用普通肝素或低分子肝素治疗过程中，常 见且严重的并发症为肝素诱导性血小板减少性紫癜 (HIT)，是一种免疫介导的血小板过度激活导致的消 耗性血小板减少，同时常合并有血栓事件。肝素诱 导的血小板减少性紫癜一旦出现血栓，其后果极其 严重，将有50％的患者最终死亡或截肢。还有少部 分HIT的患者出现出血事件，故而HIT处理极为棘 手。其的治疗是换用直接凝血酶抑制剂或 Xa抑制剂抗凝。在这种复杂的临床条件下如何把 握抗凝以及抗血小板治疗的“度”，是一个巨大的挑 DOI：10．3760／cma．j．issn．1673-4777．2010．09．001 作者单位：100029首都医科大学附属北京安贞医院心内科 通信作者：吕树铮，Email：shuzheng@medm且il．com．cn 战。这就需要临床上有一种方法能够准确地评估患 者的凝血功能，在最大程度上减少抗凝不足导致的 血栓事件或抗凝过度导致的出血事件。血栓弹力图 应该是一种可选的比较理想的检测方法。已有临床 研究报道，成功运用血栓弹力图评价HIT患者的凝 血功能以指导HIT治疗¨⋯。 2 血栓弹力图在低分子肝素抗凝强度监测中的应用 由于以抗Xa因子为主要的抗凝机制，低分子肝 素对常规凝血功能检查中的Am以及ACT均无明 显的影响，无法应用常规的凝血功能检查对低分子 肝素的应用进行严密的监控。目前监控低分子肝素 抗凝强度的惟一手段就是直接检测抗Xa因子活性， 但这种检查在临床上不易实现。介入治疗的发展， 特别是复杂病变的介入治疗逐渐增多，临床上需要 低分子肝素抗凝治疗的患者也是也来越多，治疗时 程也有延长的趋势。大型的临床实验中均观察到延 长时间的低分子肝素治疗会增加出血事件的发生。 目前临床指南中未强制必须对低分子肝素治疗 进行凝血功能监测，我们觉得更多的是因为无法做 到常规监测抗Xa因子的一种无奈选择。而血栓弹 力图一方面可以从整体上评价血样的总凝血功能， 还能应用不同的激活剂、酶等分别评价各个凝血组 分对总体凝血功能的贡献，有希望成为监测低分子 肝素抗凝的有力工具。有研究提示，低分子肝素的 抗Xa活性与血栓弹力图监测的R时间和血栓动力 指数(TDR)[TDR=MA×tan(oL)／R]明显相关【5J。 虽然此研究是在正常人中的研究，但提示我们低分 子肝素治疗过程中抗Xa活性与血栓弹力图的某些 指标是明确相关的，这将指导我们去设计更加大型 的临床试验去证实这种相关性，同时还可观察血栓 弹力图指导下的低分子肝素治疗能否改善预后，减 少不良事件的发生。 3血栓弹力图在冠状动脉介入治疗患者抗血小板 治疗监测中的应用 目前介入治疗后常规的双联抗血小板治疗包括 阿司匹林和噻吩吡啶类(主要是指氯吡格雷)，双联 抗血小板的应用使支架内血栓的发生率大大下降。 但目前抗血小板药物的应用多是根据大型临床试验 中的方案，由于患者的异质性，不同患者的药物代谢 特点不同，一样的抗血小板治疗在不同的患者间产 万方数据 ·778· 生垦匡蕴垫!Q生里旦筮!鲞筮!魍垦!i塑丛趔!i塑。墅P!曼堕逝!垫!Q：坠!：!：№：! 生的药效是不一样的，部分患者出现抗血小板药物 高反应，血小板抑制过度，导致出血性事件；部分患 者出现抗血小板药物的低反应，导致血栓性事件。 故抗血小板治疗应是在有效监测下的个体化治疗。 常规监测血小板功能的方法是透光率集合度测定 (LTA)监测血小板对花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷 (ADP)的反应，从而判断血小板的抑制率。此方法 操作费时，标本制备复杂，重复性差，需要特殊的实 验室条件，受试剂以及操作方法的影响大。不同实 验室间应用的试剂不同，很难对监测进行标准化，无 法对不同的实验室数据进行对比，血小板低反应或 是无反应的定义在不同的研究中也不一致，故而无 法对血小板的低反应性作出统一的定义以指导 治疗。 而血栓弹力图是直接通过全血判断血小板的聚 集功能，肝素化的血样通过添加激活物F(包括立止 血和X111a，充分肝素化下不影响纤维蛋白的形成) 情况下判断血小板在无相关激活剂情况下的聚集反 应，测出巨噬细胞活化因子(MAF)；在此基础上，分 别再加入AA、ADP，最大振幅(MA)值在有激活物的 情况下增大，分别为MAAA、MAADP∞J。从而依据 (MAAA—MAF)／MA参考值计算出阿司匹林的血小 板抑制率，同样的方法可以计算出ADP的抑制率。 此方法采用全血，无需标本制备过程，全血直接判断 凝血功能，操作上易于标准化，实验结果易于对比， 可操作性强。已有研究证实，在血栓弹力图监测下 的优化抗血小板治疗能够减少心血管疾病，特别是 介入治疗术后患者血栓以及出血事件的发病率和病 死率川。同样原理也可监测血小板GPⅡb／Ⅲa受体 拮抗剂应用过程的抗栓程度。冠状动脉介入手术前 后评价机体对阿司匹林以及氯吡格雷等抗血小板药 物的反应可以使抗血小板治疗更加优化，最大限度 地减少因抗栓治疗不当导致的血栓或出血事件。 当然血栓弹力图本身也存在一定的缺陷，它对 血小板的黏附功能无法作出评价，对凝血瀑布中某 单个成分(如：Ⅶ因子)的缺陷检测不敏感。也不适 用于对服用华法林等维生素K拮抗剂的患者作出 评价。 4血栓弹力图对冠心病介入治疗中并发的高凝状 态的监测 冠心病介入治疗术后需要卧床的患者，其肺动 脉血栓栓塞的发病率明显呈升高趋势。而处于病理 性高凝状态的心血管病患者在介入治疗术后卧床， 相对禁水等会促进静脉血栓等的形成，而静脉血栓 后可能并发的肺动脉栓塞则常常是致命的，故若能 对这部分可能出现肺动脉栓塞的患者提前预警，在 治疗上提前予以干预，应该可以明显改善其预后，减 少肺动脉栓塞的发生。已经有研究证实，血栓弹力 图在预测肿瘤患者发生肺栓塞上具有很大的价 值【8J，对于心血管患者处于高凝状态时，血栓弹力图 是否对预测肺动脉栓塞具有价值，尚需进一步的临 床实验证实。 综上所述，与传统的凝血功能检查多是检测凝 血系统中的某个成分的活性不同，血栓弹力图是从 整体上监测凝血稳态变化情况。修正血栓弹力图则 是在检测过程中激活或抑制血某一成分的活性，分 别检测凝血过程中各成分对总体凝血功能的贡献 度，能够对抗栓治疗过程中的抗栓强度作出精确的 定量评价。在冠心病发病率以及冠脉内介入治疗发 展日新月异的今天，我们应关注抗栓治疗，重视抗栓 治疗的监测。血栓弹力图的应用必将指导我们优化 抗栓治疗，减少抗栓治疗不足的血栓并发症以及抗 栓治疗过度而引发的出血并发症。目前设计大规模 的临床试验，来验证对比根据不同监测手段优化的 抗栓治疗的合理性已经势在必行。 参考文献 [1]SpiessBD，GilliesBS，Chandlerw，eta1．Changesintransfusion therapyandreexplomtionrateafterinatimtionofabloodmanl增e- mentprogramincardiac叫r画calpatients．JCardiothoracVase Anesth。1995，9(2)：168-173． [2]P缸lnerG，KoscielnyJ，PemerstofferT，eta1．Preoperativeevalna- tionofthebleedinghistory．Recommendationsoftheworkinggroup onperioperativecoagulationoftheAustrianSocietyforAnaesthesia， ResuscitationandIntensiveCare．Ana∞thesist，2007。56(6)：604· 611． [3]KouerinisIA，El-AliM，TheakosN，eta1．Canthromboelastography predictwhichpatientswithheparin-inducedthmmboeytopeniamay sufferthromboticcomplicationsoftypeII?EurJCardiothoracStag， 2007。32(3)：544-546． [4]KouerinisIA，KourtesisA。E1一灿iM，eta1．HoparininducedthllDm- bocytopeniadiagnosisincardiacsurgery：istherea rolefor thrombodastogrophy?InteractCA砌ovagcThame＆lIg，2008，7(4)： 560-563． [5]AnarIgR，F姗dsenNJ，NielsenJD．Applicationofba,icandtom· pesitethrombelastographyp日nme蛔inmonitoringoftheantithrom- boriceffectofthelowmolecularweighthoparindaltoparin：aninvi- VOstudy．ThrombJ。2009，7：14． [6]CraftRM，ChavezJJ，BreseeSJ，cta1．Anovelmodificationofthe Thmmbelastngcaphassay，isolatingplateletfunction，correlateswith opticalplatcletaggregation．JLabClinMed，2004，143(5)：301- 309。 [7]HobsonAR，AganvalaRA，SwallowRA，eta1．Thrombelnstogra- phy：currentclinicalapplicationsanditspotentialroleininterven- tionMcardiology．Platelets，2006，17(8)：509-518． [8]PapaML，CapassoF，PudoreL，eta1．Thromboelastngraphicpro- filesasatoolforthromboticriskindigestivetractcancer．ExpOn- col。2007，29(2)：11l·155． (收稿：2010-07-27) (本文编辑：艾维颖) 万方数据