f病二尖瓣狭窄合并左房血栓患者溶栓作用的评价

并表示谢意。 学位论文作者签名：f唆忸 签字日期：2,o／J年∥月／7日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解广西医科大学有关保留、使用学位 论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复‘印 件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西医科大学可以 将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采 用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时授权 中国学术期刊(光盘版)电子杂志社、中国科学技术信息研究所 将本学位论文收录到《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》、《中 国学位论文全文数据库》，并通过网络向社会 学位论文作者签名：f词以 导师签字 签字日期：孔／0#-G月门日 签字日期 日 -J■-‘’‘一 刖舌 风湿性心脏病二尖瓣狭窄(MS)是我国尤其南方地区常见病、多发病。 经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)是治疗风心病MS的常规方法，因疗效好、创 伤小、恢复快、价格便宜在我国广泛开展。左房血栓为行PBMV禁忌证，如 果MS合并左房血栓患者PBMV前没有有效治疗左房血栓，将延误行PBMY时 机，并且容易出现栓塞等严重并发症。 现阶段临床上常用华法林治疗左房血栓，华法林为治疗窗较窄的药 物，必须根据国际标准化比值来判断病人对药物的反应而个性化给药。理 想的用量是使INR维持在2．0"--'3．0，达到既可溶解血栓又不至于引起出血 的理想治疗效果。华法林受药物及食物影响较大，几乎所有经过肝脏细胞 色素P450代谢的酶都与华法林有相互作用，剂量难以掌握，因服药周期长， 国内通常应用3～6个月，监测繁琐，患者依从性较差，影响治疗效果。 尿激酶为纤溶酶原激活物，将纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶裂解纤维 蛋白，溶解已形成的血栓，并且具有降解纤维蛋白原及凝血因子作用，从 而达到治疗血栓的目的。在生理条件下，由于纤维酶原激活物和纤溶酶被 抗纤溶因子有效抑制，系统性纤维蛋白原溶解不会发生。风心病MS时左房 局部高凝状态，局部抗凝作用减弱。但在使用治疗剂量的纤溶酶原激活物 时，将纤溶酶原转换为纤溶酶，极大的超过了抗纤溶酶的中和能力，并将 造成某种程度的纤维蛋白原溶解。同时纤溶酶原激活物也使已和血栓结合 的纤溶酶原激活为纤溶酶，促使溶栓加速。 现国内外应用纤溶酶原激活物治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左房 血栓临床研究不多，相关报道较少，应用尿激酶只是初步探索，具体剂量、 应用方式尚在摸索之中。本研究目的是探讨静脉应用尿激酶对合并左房附 壁血栓的风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者的疗效，并对疗效差别进行分析， 探讨监测方便，治疗周期短的治疗左房血栓的方法。 研究对象及方法 1 研究对象：2008年10月至2009年11月我科诊断风湿性心脏病MS住院 患者，经胸心脏超声发现左房附壁血栓，并且无风湿活动、瓣膜条件好、 Wilkins超声记分≤8分、无中、重度二尖瓣反流、心功能为NYHAII一Ⅳ级、 无尿激酶应用禁忌及口服华法林依从性差患者。 2病例临床基本情况：患者29例，其中男性5例(17％)，女性24例(83％)， 男女比例1：4．8。年龄31"-'65(49．3±9．3)岁。l处血栓(左心耳内)23 例，2处血栓(左心耳+左心房内)6例，血栓大小(以最大径×最小径表 示，有2个或多个血栓者以体积较大者表示)5×5一--22X53mm。心房颤动 26例(90％)，窦性心律3例(10％)。心功能II级13例(45％)，III级14 例(48％)，VI级2例(7％)。住院前已经服用华法林者10例(34％)，使 用剂量2．5"-4．5mg，服药时间2个月～21个月。见表l。 表1病例临床基本情况 3研究方法：入院后停用所有抗凝药物，应用尿激酶溶栓治疗。尿激酶20 万u加入生理盐水100ml，1小时滴完，每12小时1次。每天观察有无出 血及栓塞现象。应用后第3、7天测定血常规、凝血功能。第7、14天查超 声心动图观察血栓变化。溶栓成功定义为左房血栓消失。血栓溶解成功后 停用尿激酶，并于次日内行PBMV。如尿激酶应用2周后超声显示血栓缩 小大于50％可再继续应用l周，1周后血栓仍未消失，则认为溶栓失败，建 议开胸手术或规则口服华法林，保持INR2．O～3．0，应用3～6月复查。 4统计学处理 近2周未用华法林用药前凝血功能分别与用药后第3、7天凝血功能作 比较，溶栓成功者与失败者之间进行病史、左房大小、血栓大小、二尖瓣 是否反流、二尖瓣压差半降时间及近期华法林口服史进行对比。统计学正 态分布计量资料描述采取均数±标准差(i±s)，统计方法采用配对t检验， 非正态分布计量资料描述采用四分位法(M、P：。、P，。)表示，采用秩和检验， 四格表采取确切概率法。P<0．05为统计学意义，P<0．01为有显著意义。统 计软件采用SPSSl3．0进行统计。 结果 1溶栓效果 1 1溶栓时问12．9--+5．4天。血栓完伞溶解20例(69％)，1周内完全溶解7例 尿激酶总用量为280万单化；用药2周后完全溶解12例，2周后明显缩d、6ff0 无明显缩小4例，尿激酶总用量为560万单位；用药3周完全溶解l例，未完 全溶解5例尿激酶总用量为840万单位。血栓完全溶解时问10．6±45天。 溶栓前后无严重出血和栓塞并发症出现，凝血功能指标统计如下表3、4 表3用药前与用药后3天凝血指标变化 表4用药前与用药后7天凝血指标变化 综合表3及表4，尿激酶应用3天后对比，凝血指标无明显变化。7天后 凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间无统计学意义(P>0．05)，血浆纤维 蛋白原浓度较前降低(PO．05)，说明溶栓效果与病史长短无关。 2．4对比溶栓成功与否的左房内径大小，采用经胸超声心动图左室长轴切 面，溶栓失败者左房内径(62．9±11．7mm)与溶栓成功左房内径者(59．1 ±6．9ram)无显著性差异(P>O．05)，说明溶栓效果与左房内径无关。 2．5对比溶栓失败者二尖瓣压差半降时间(271．7±34．6ms)与溶栓成功 二尖瓣压差半降时间(256．7±43．8ms)无显著性差异(P>O．05)，说明溶栓 效果与二尖瓣压差半降时间无关。 2．6二尖瓣是否轻微反流差异无显著性(P>O．05)，见表7，说明溶栓效果 与二尖瓣轻微反流无关。 表7溶栓成功者与失败者之间二尖瓣是否轻微返流比较 讨论 风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)是我国尤其南方地区 常见病、多发病。PBMV是治疗MS常用方法。因其疗效好、创伤小、恢复快、 安全、价格便宜在全国许多医院广泛开展。无风湿活动、瓣膜条件好、无 二尖瓣反流、左房无血栓、窦性心律、瓣口面积0．6～1．5cm'、心功能为NYHA II-III级、wilkins超声记分≤8分及50岁以下青壮年患者为行PBMV理想适应 症；左房新鲜血栓形成及近3月有栓塞史列为禁忌证n1。风湿性心脏病二尖 瓣狭窄，尤其伴心房纤颤患者，具有较高的血栓发生率。对左心房附壁血 栓，多采用华法林治疗。应用华法林时INR(国际标准化比值)保持在2．O～ 3．0才有效、安全。治疗期间特别是初期常需频繁监测INR，部分患者往往 因依从性低或住在边远地区监测不到位。即使在严密的观察下，服用华法 令溶解血栓也需要较长的治疗周期。国内马长生等【2】报ii溯2mg华法令6 个月的血栓溶解率为85．7％，而国夕bSilaruksS等【3】报道INR至少2．5的情况下6 个月的血栓溶解率仅为24．2％。以上资料表明华法林溶解血栓有监测繁琐、 治疗周期较长的特点，在一定程度上影响病人PBMV。 通过我们应用尿激酶治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴左房血栓29例结 果发现，溶栓时间12．9±5．4天。血栓完全溶解20例(69％)，1周内完全溶解 7t歹,1，尿激酶总用量为280万单位；用药2周后完全溶解14例，2周后明显缩 d'6例，无明显缩d'4例，尿激酶总用量为560万单位；用药3周完全溶解l例， 未完全溶解5t歹,J尿激酶总用量为840万单位。血栓完全溶解时间10．6±4．5天。 溶栓前后无严重出血和栓塞并发症出现。血栓溶解成功与否与血栓大小及 入院前应用华法林有关，与左房大小、病史长短、二尖瓣反流、二尖瓣压 差半降时间无关。为了更有效的溶解左房血栓，部分国内学者开展了应用 尿激酶溶解左房血栓有宜的探索。程开诚等[41用尿激酶治疗伴左房血栓的风 湿性心脏病MS患者18例，结果为10例病人血栓完全溶解，其中6例以尿激 酶10万u／d静脉点滴，10天内完全溶解，8例无效，并认为溶栓成功者与失 ．败者之间血栓大小及心衰病史存在明显差异性，而二尖瓣口面积及左房内 径无差异性。与我们取得结果相比，均认为血栓溶解与血栓大小有关，与 左房大小无关；不同的是我们认为溶栓成功与否与病史无关，与对方不同， 考虑原因为入选病例及统计方法不同；对方认为与二尖瓣口面积无关，因 考虑所有入选病例二尖瓣口面积均在0．6～O．9cm2，且超声心动图测量时受 检查医师主观影响较大，我们采用二尖瓣压差半降时间评价，二尖瓣压差 半降时间为衡量二尖瓣口面积的间接指标，缺点为容易受其他因素影响。 与其它治疗左房血栓方法在安全性方面对比。危小军等啼1对合并左心耳 血栓的患者经静脉使用UK20万U，17J(／d，皮下注射低分子肝素钙4100U，2次 ／d，连用5"-'7天，28例患者PBMV均即刻获得成功，术前2N并发牙龈出血，1例 发生片状皮肤淤斑，1例痰中带血，术前未发生脑出血、消化道出血等严重出 血事件。有报道【6】认为口服华法林治疗左房血栓，INR保持在2．O～3．0，治 疗周期为6个月，栓塞事件发生率为0．296。研究H1发现口服华法林联合阿司 匹林治疗左房血栓，INR保持在1．5～2．0，应用周期为3,-一6个月，栓塞事件 发生率为0．46％。在应用不同剂量尿激酶治疗左房血栓的临床观察中，张朝 阳等随3静脉应用8万单位尿激酶，每天一次，应用15天，未发现栓塞及严重 出血事件；黄树温等西1一次应用90万单位尿激酶，也未发现栓塞及严重出血 事件。鉴于医疗安全，我们采用方法为每天静脉点滴尿激酶40万U，分2次 应用，在应用尿激酶时未用其他抗凝或抗血小板药物，这样尽可能避免或 减少出血等并发症，更直接反映尿激酶对左房血栓的效果，并且尿激酶代 谢较快，复查无血栓后可尽快手术，溶栓前后及行PBMV前后无栓塞及严重 出血事件。 从我科对29例左心房附壁血栓患者使用尿激酶情况看，可使69％患者血 栓溶解，多数溶栓成功者在用药2周内完全消失。其中2例未完全溶解患者 行开胸手术治疗，术中观察血栓已机化，无新鲜血栓附着。应用2周以上尿 激酶血栓仍为完全溶解，究其原因可能与患者病程较长，血栓形成时间久， 血栓机化有关。对于已机化血栓，理论上讲可行PBMV，出于医疗安全方面 考虑，我们仍建议口服华法林3～6个月，保持INR2．O～3．0，口服3～6个月 后行PBMV。 纤溶酶原激活物作用于纤溶酶原产生纤溶酶，起到降解纤维蛋白凝块、 纤维蛋白原及凝血因子。从我们的试验所见，在应用尿激酶7天后血浆纤维 蛋白原浓度明显下降，凝血酶时间延长。治疗有效考虑原因为：(1)血栓为混 合血栓，局部不同程度纤维蛋白集结成网，红细胞瘀滞聚集，并起支架固 定作用。纤溶酶原激活物有助于这些“支架”溶解，在血流冲击下血栓溶 解。血栓在形成增大过程中伴随肉芽组织形成，对血栓起支架支撑及屏障 作用，影响局部药物浓度，所以血栓越大，尿激酶效果越差。(2)之前应用 华法林有效减少继发激活凝血酶，抵消其引起的不利因素。关婷等【lo】研究 发现小剂量尿激酶能明显激活纤溶活性，不增加血小板聚集性，溶栓前未 抗凝仍会激活凝血酶，但可被预先应用的抗凝血酶治疗所抑制。在试验中 发现，在院前应用华法林患者明显优于未应用华法林患者。(3)尿激酶为剂 量依赖性药物，小剂量尿激酶在周围逐渐溶解血栓。避免大剂量应用，纤 溶酶大量激活，较大血栓脱落，引起栓塞。Silber等【ll】研究发现较小剂量纤 溶酶原激活物可有效减少栓塞发生率。根据前描述，不同剂量尿激酶治疗 左房血栓均未发现有栓塞及严重出血事件，考虑研究病例较少，需进一步 临床观察。(4)纤溶酶原激活物半衰期短，代谢较快，血栓完全溶解后，凝 血功能较快恢复，不影响手术。(5)风湿性心脏病MS时，左房局部高凝状 态，局部抗凝作用减弱。有研究表明n2儿133风湿性心脏病患者血浆组织型纤 溶酶原激活物(tissuetypeplasminogenactivator，t-PA)活性明显低 下，血浆纤溶酶原激活抑制物(plasminogenactivatorinhibitor activity，PAl—1)活性明显高于正常人．房颤组t-PA活性又明显低下、PAI—l 活性又明显高于非房颤组，说明风湿性心脏病存在低纤溶状态，并发房颤 时则更为严重，同时发现风湿性心脏病患者无论伴或不伴房颤，血浆纤维 蛋白原浓度均较正常对照组高。应用纤溶酶原激活物可增强局部抗凝作用。 另外，YaronShapira等【14】研究发现应用纤溶酶原激活物可有效促使瓣膜粘连 的重新开放。 现治疗风湿性心脏病MS伴左房血栓时选择纤溶酶原激活物药物，只是 初步探索，尚存在不足之处：(1)在监测血栓过程中，应用经胸心脏超声 心动图，而不是经食道超声心动图。C．Kaymaz等n53认为经胸心脏超声对左 心房血栓的敏感性及特异性分别为32．％及94％，经食道心脏超声对左心耳血 栓敏感性及特异性分别为9796及9996，对左心房腔内血栓的敏感性及特异性 分别为87％及98．5％，对腔内并发左心耳血栓敏感性及特异性均为100％，故 经食道心脏超声为诊断左心耳血栓及左心耳并腔内血栓敏感手段，对单纯 左心房腔内血栓敏感稍差，经胸心脏超声诊断敏感性与血栓厚度．位置有 关。由于经食道心脏超声心动图敏感性、特异性均优于经胸超声心动图， 应用经食道超声心动图监测血栓变化更加合理、准确。但经胸超声心动图 优点是无创．痛苦小且重复性好的诊断手段。经胸实时三维超声和经食管 超声心动图对左心耳血栓诊断的对比研究中显示了其较高的敏感性和阴性 预测值n引。(2)血栓机化缺乏明确诊断标准。一般来说，经胸心脏超声心 动图是临床上判断左房血栓是否机化的常用方法，新鲜血栓常显示回声团 内部疏松、可随心搏活动或变形；血栓机化后肉芽组织逐渐取代血栓，超 声心动图表现回声增强、结构致密。以往对血栓的不同级别判断，是依据 回声强度及分布范围的不同而定，定性分级持有主观特征及不同的人为因 素，影响在临床上的应用。应用超声背向散射积分(IBS)技术是近年发展起 来的无创性超声诊断技术，评价血栓自发性显影与血栓形成状态。通过检测 组织的声学参数来定量描述正常和病理组织的物理(声学)特性，为目前国 内外学者研究的热门课题n"。其优点为较少受到人为主观因素影响，但在 临床中较少应用。心房纤颤病人尸检资料表明血栓机化并附着于左心耳或 左心房壁上大约需3周时间n引。 (3)尿激酶为静脉用药，需住院治疗，医 疗费用较昂贵。(4)没有尿激酶、链激酶、rtPA等药物对比，具体剂量及 应用方式均为经验性用药，这些需进一步探讨。(5)因近年来尝试使用尿 激酶治疗左房血栓，该研究入选病例数量较少。 结论 1应用尿激酶治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左房血栓是有效的，且治 疗周期短、监测简便。 2应用尿激酶治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左房血栓是安全的，溶栓 前后未发现出血和栓塞并发症出现。 3尿激酶治疗合并左房血栓的二尖瓣狭窄患者效果与血栓大小、近期应用 花法林有关，与病史长短、二尖瓣轻微返流、左房内径大小及二尖瓣压 差半降时间无关。 4研究尚存在不足之处：(1)在监测血栓过程中，应用经胸心脏超声心动图， 而不是经食道超声心动图。(2)目前对血栓机化缺乏明确诊断标准，进 而对瓣膜条件较好伴有左房已机化血栓患者未行PBMV。(3)尿激酶为静 脉用药，需住院治疗，医疗费用较昂贵。(4)没有尿激酶、链激酶、rtPA 等药物对比，具体剂量及应用方式均为经验性用药，这些需进一步探讨。 参考文献 1 曹林生，王朝晖，王祥．心脏瓣膜病学[M]．北京：科学技术文献出版社． 2002．353-353． 2 马长生，刘旭，董建增，等．二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华 法令抗凝溶栓作用评价[J】．中华心血管病杂志，1996，24(4)：285．287． 3 Silaruks，Thinkhamrop，Kiatchoosakun，eta1．ResolutionofLeft 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史、家族史无特殊。查体：T36l℃，R20次／分，P78次／分，BPI14／80栅 }{g。神清，自主体位。口唇紫绀。颈静脉怒张。舣肿呼吸音清，未闻及f+ 湿罗占。心界向左扩大，心率95次／分，律绝对4i齐，心占强弱不等，P。 亢进，一尖瓣听诊区町阐及3t6级舒张期隆隆样朵肯。月伸卑小人，般下肢 无浮肿。入院后查血常规：wBc7．3×109几、RBcd7×10”儿、HGBl479／L、 PLT204x109几．肝、肾功能J卜常，凝血功能：凝血酶原时M151S、INRl．26、 纤维堡Fj原3．049九n活化部分凝血活酶时问3I．2S、凝血酶时间11．4S。 P霍l 胸H不：两肺采见寅变影，肺血减少，肺动脉段平直，心影增大芏“．史瓣”龌，心胸比率为 066，心右缘一4见。般虏“影，在心耳隆起，心尖部圆钝，并向A-侧延伸，心前阿隙蹙窄，庀{：点 气符抬高，心后缘与脊柱重叠，最突点忙苜偏高，提小庀心墉、右心事增人．持台】扎湿性心脏摘 二尖瓣狭窄。 20 地虹盟堕上鞋盥墅刳曲丝—————————』遭篷盟垃出L丛麓塞空盘盐盘盛堡挂圭盘美挂型且￡虹堕 心脏超声提示：左心房脏内町见厶雾淤积征蒙，左心耳可探及24×20mm 血栓回声影，边缘清，叫声小均，小活动。 蠢磊j簟、1=≯j簟 ／、‘．e副 ．■一．五、⋯‘F熏≥监。I‘ ●’’ '≤渭一 ▲ =j —■●—■7 誊一．． ⋯ ≯ ．．蹦’————●’ -二1 嚣Z誉 篡”5”8”j攀 一’岛．、妻⋯ ’t日o—■卜▲。。一一●‘——一1l’。： kk’二多L“ t一=：二月 ．J _——。。一 、_～ 212 ：点 sE：● ●__．iii_二 鑫墨j■i!裂’。，—P． ＆薯‘ 苣 呤1 ’J一 2 1‘ ’ ● ’●53 入院后应用尿激酶20万单位，bid,静脉滴注，应用2周，溶栓前后无 严重出血和栓塞并发症出现。监测凝血功能及应用尿激酶过程中血常规变 化(见表8、表9)。 表8病例i凝血功能监测 2周后复A心脏彩超：左心耳未见叫显血栓回声影 嘉嚣▲’ ：蔫／／o一_逻 亭≮：套1”；74”-；‘：纛、1 ／7。{．“。、-● 妻 iU飞’'誓涟多h-|◆卜 。L，／ 坐 婴蛆丛熊±班塞垒芏垃垒复—————————』趟￡蛊堕垃幽堑型奠避皇盘韭盘J直堕挂墨缝挂型H啦if篮 i：◆≯割 §陵‘心．。4■L， ．乏7‘ 曝≤。：：署， j『1节’ 2，‘ ：．： ’■——’ ●2!兰：· I ‘：‘{ 丁4月1日行PBMV手术顺利，术叶1．尖瓣扩张时后对比：(n左房压： 18／13(I5)一13／9(11)，左室压：90／7(40)一106／5(43)；(2)舒张期杂爵消失： (3)I’I觉症状好转，口I行l|常活动，心功能l级。术后无严重山血和栓寒并 发症出现。 病例2：患者，莫某某，女，42岁。因“反复胸闷、心悸6月”于2008 年12月13F|入院。2008年6月劳累后出现胸闷、心悸，休息后缓解。后 每逢剧烈活动出现上述症状，不能耐受上2楼等日常活动。08年7月于我 院就诊，心脏彩超提示：风湿性心脏病：_二尖瓣狭窄、左房血栓形成、三 尖瓣反流。给予“华法林”、“地高辛”、美托洛尔”口服，具体用量不详。 2008年11月出现右侧肢体活动障碍，当地医院诊断“脑梗塞”，具体治疗 小详。患者自行停用以上药物。为进‘步治疗，十2008年12月13日入院。 八院查体：T36．8℃，R20次／分，P76次／分，BPll2／70mHg。神清，自土 体位。J]唇无紫绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心 界向左扩大，心率90次／分，律绝对不齐，心音强弱不等，P。亢进，二尖瓣 听诊区可闻及3／6级舒张期隆隆样杂音。肝脾不人，双下肢无浮肿，肃上 肢肌力I级，右下肢肌力Ⅳ级。入院后查血常规：WBC552×109几、RBC472 ×10”／L、ttGBl059／L、PLTl76×]O"／L：肝、肾功能止常，凝血功能：凝血酶 原时『Ⅱj11．8S、INRI．0I、纤维蛋白原2．649／L、活化部分凝血活酶时问34．7s、 凝血酶时间12．7S。 胸片示：被肺纹理增多、模糊，呈肺淤血改变，心影增大鬯“梨形”，心胸比率约为058．肺动 脉厦在心耳隆起，庀心缘可见四弓影，右心缘似见顾房影，心前胸骨后间隙变窄．心后食管前『日】隙 存轴·．提示意心房、左冉心室增大，符合蝇泓性心脏病 一尖瓣病变。 心脏超声提示；左心耳可见14×13衄略强回声影．回声欠均匀，不 25 活动 “旨28啸988．”18。F，42鬟 羔笼惩，；潼●··，’= La ’ ／≤ 摹 鬈＼ d√辩 江．2 猎， ⋯ 于12月27I二I始应用尿激酶20万单位，bid，静脉滴注，应用2用，溶 栓前后无严重出血和栓塞并发症出现。监测凝血功能及应用尿激酶过程中 垫Q王塑盟±盟窒生芏世垒墼—～———————上塑簋丛丛尘垣二查燕篮空盘韭童置堕挂璺蒸摄挂生咀煎女塑 血常规变化，见裘10、表11。 表lO病例2凝血功能监测 月Io口 115 214 306 123 1月12日复查心脏彩超：左心耳未见明显血栓回声影及云雾状血液淤 积声像。 问 一 竺翟∞ 酶蜥翌 化问一2 6 2活时”勰玎 原 一虽L 懈显斛舯胛=i 鼯 酶L 血堕o j o 凝尘i i m —H日焉～ 于4月1日行PBMV手术顺利，术巾二尖瓣扩张前后：(1)左房压： 32／21(25)一27／17(20)：(2)舒张期杂音减小至1／6级：(3)自觉症状好转，可从 事H常活动，心功能I级。术厉无严重出血丰¨栓塞并发症出现。 综述 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 伴左房血栓研究进展 风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)是我国尤其南方地区常 见病、多发病。近年来，经皮二尖瓣球囊扩张术(Percutaneousballon mitralvalvuloplasty，PBMv)是治疗MS常用方法。因其疗效好、创伤小、 恢复快、安全、价格便宜在全国许多医院广泛开展。无风湿活动、瓣膜条 件好、无二尖瓣反流、左房无血栓、窦性心律、瓣口面积0．6～1．5cm"、心 功能为NYHAII一ⅡI级、Wilkins超声记分≤8分及50岁以下青壮年患者为行 PBMV理想适应症；左房新鲜血栓形成及近3月有栓塞史列为禁忌证n1。如果 没有很好处理左房血栓，易引起血栓栓塞，将影响行PBMV的时机。现就左 房血栓形成机制及诊疗进行探索。 l左房血栓形成机制 风湿性心脏病MS患者在发生血栓栓塞前止血系统已发生异常。具体讲， 二尖瓣狭窄患者的血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶等有关因子 发生变化，血液动力学发生了改变所引起的病理生理状态，有利于血栓形 成。 1．1血液动力学改变 二尖瓣狭窄心室舒张期血液通过二尖瓣受阻，导致左心房扩大瘀血， 压力升高。一旦出现房颤，心房丧失收缩功能，左心房血液瘀滞更加明显。 因为血液瘀滞，被激活的凝血因子不能被循环血流稀释。网状内皮系统对 这些因子清除作用不能发挥。 1．2内皮细胞损伤 由于风湿活动，左房压力升高及左房扩大，血液湍流造成心内膜损伤， 暴露内膜下组织成分，激活血小板和内膜下成分反应。Li-SawHee等晗1研 究发现MS并发房颤时血浆血管性血友病因子(vonwillebrandfactor，vWF) 水平升高，但并未观察窦性心律患者。王建安等阳1研究证实了风湿性心脏病 MS窦性心律时vWF因子升高。吴竞生教授心1及王敏中教授畸3通过相关研究支 持MS时vWF升高。vWF因子也可独立影响血液动力学改变∞1。Yetkin等口1证 实了风湿性心脏病MS时细胞间黏附分子一1(VCAM—1)及血管细胞黏附分子一1 (ICAM-1)升高。VCAM及ICAM随PBMV后左房压下降而下降，无论是否风湿 活动阳1。很多专家认为内皮细胞损伤及高凝状态与风湿活动有密切关系，但 相关研究较少。 1．3血液高凝状态 血管内皮受损后，血小板膜糖蛋白Ib一Ⅸ经纤维蛋白原介导迅速黏附 于暴露的胶原组织，激活的血小板膜糖蛋白IIb-IIIa经纤维蛋白原介导相 互黏附。被激活的血小板可释放出5一羟色胺及ADP等物质，进一步加速血小 板聚集、变形、形成白色血栓。与此同时，血小板本身释放促凝物质参与 血液凝固反应。继之形成混合血栓。血小板Q颗粒膜蛋白一140(P一选择素) 被认为血小板活化测定指标。Chen等国1认为只要是风湿性心脏病MS病人，无 论是窦律或房颤均存在血小板活化，而正常人血浆内血小板P一选择素含量 极少，左心房内与周围血管P一选择素浓度明显升高，左心房局部浓度升高 与二尖瓣狭窄严重程度有关。有研究口1表明，风湿性心脏病MS房颤和窦律两 种状态下左房P选择素无差异。李醒三教授等n们研究中发现，风湿性心脏病 MS房颤组和窦律组P一选择素均较对照组明显增高，验证了风心二狭患者体 内血小板活化程度比正常人要明显增高。吴竞生教授H1研究显示风心病在窦 性心律时血浆P一选择素并未有显著意义水平的升高，只当并发房颤时P一选 择素才明显升高。熊小忠等n妇发现风湿性心脏病患者血浆组织型纤溶酶原 激活物(tissuetypeplasminogenactivator，t-PA)活性明显低下，血 浆纤溶酶原激活抑制物(plasminogenactivatorinhibitoractivity， PAI-1)活性明显高于正常人．房颤组t—PA活性又明显低下、PAI一1活性又 明显高于非房颤组，说明风湿性心脏病存在低纤溶状态，并发房颤时则更 为严重。研究发现风湿性心脏病血栓患者血浆抗凝血酶III活性(anti thrombinactivity，AT-III)减少，可能是血栓形成过程中大量凝血酶产生， 引起AT-III与凝血酶形成复合物被消耗而导致抗凝作用减弱。刘应才教授n23 研究发现在窦性心律时血浆D一二聚体水平就明显升高．并发房颤时升高更 明显，且与窦性心律时差异有显著性意义，同时发现风湿性心脏病患者无 论伴或不伴房颤，血浆纤维蛋白原浓度均较正常对照组高，但在窦律组与 房颤组之间无明显差异。而夏小杰等n卵却发现风湿性心脏病并发房颤者血 浆纤维蛋白原水平高于窦性心律患者的，这可能与患者的入选标准不同有 关。但均提示在风心病MS时左房局部高凝状态，局部抗凝作用减弱。 2左心房内血栓形成的部位特点及影响因素 左房血栓好发于左心耳(1eftatrialappendage，L从)，有人报道 二尖瓣狭窄合并房颤的病人左房血栓的发生率较窦性心律患者会提高17倍， 而有60％的血栓位于左心耳处。认为其功能及结构与血栓形成过程的发生有 着重要关系，由于L从形态狭长呈钩型盲端，与左房主腔连接处较窄，位置较 低，左房内长期血液瘀积，会导致LAA缺乏活跃血流；未采用长期抗凝治疗； 这些是左心耳血栓形成相关因素，此有助于解释血栓易在左心耳处形成的 原因。John等n钔报道L从可为1～4分叶，并且其内可有大的梳状肌，在探测 血栓时应注意不要把L从正常的分叶或大的梳状肌误为血栓，反之亦然。左 心耳功能下降提示血栓形成可能性显著增加。Tsain51等研究表明，左心耳收 缩功能的下降在左房血液瘀滞导致左心耳血栓的发生中起着重要作用。L从 峰值排空血流和充盈血流是反映其收缩及舒张功能的重要指标，L从充盈 和排空速度降低或缺乏均与L从血栓形成有关。 现国内对于风湿性心脏病MS伴左房血栓形成相关因素讨论较多，结论 不尽相同。周端全等n们研究发现血栓形成与年龄、心律、瓣口面积、是否 反流及AT-Ill活性有关，剔除左房大小．射血分数及红细胞压积。熊辉等n71 认为房颤、二尖瓣反流是风心病MS患者左房血栓形成相关因素，其相对危 险度为17．744，0．468。年龄、左室舒张末内径、左室射血分数、二尖瓣瓣 口面积在单因素分析中表现一定相关性，但在logistic回归中并无统计学 意义。吴海等n81研究发现风湿性心脏病并发左心房血栓的发生率为10．77％： 二尖瓣狭窄的发生率分别为15．63％。MS并发左心房血栓的预测因子是左房 自发性超声对比现象(LASEC)(相对危险比3．09，P<0．0000)和房颤(相 对危险比1．74，P=0．0023)。性别、年龄、病程、心功能分级、二尖 瓣瓣口面积、二尖瓣跨瓣压差、二尖瓣轻微返流、左心房舒张期内径、左 心室舒张期内径、右心室舒张期内径及肺动脉压在非条件logisitic回归分 析中被剔除。单因素分析还发现，血栓组的心功P日-匕k比非血栓组差，血栓组的 二尖瓣瓣口面积和二尖瓣跨瓣压差低于非血栓组，血栓组的年龄、病程、左 房大小和肺动脉压均显著高于非血栓组，但多因素分析证实它们并不是二 尖瓣狭窄患者发生左房血栓的预测因子，可能是这些因素与LASEC或(和) 房颤存在相互影响作用所致。上述结论不同，考虑与入选相关因素不同等 相关。李牧蔚等n铂认为高血脂蛋白(a)血症是风湿性心脏病伴房颤左房血栓 形成的危险因素，但缺少与非瓣膜房颤组对比。同时国内外有研究认为二 尖瓣反流时，左房内二尖瓣返流所致的射流冲击瘀积血液，对左房血栓的形 成有一种保护作用，反流方向背离左心耳血栓时是否有保护作用尚有争议。 Juey-jen等㈨认为二尖瓣反流虽可以减少左房血栓发生，但不能减少体循 环栓塞发生率。有报道乜¨当左房显著扩大时重度二尖瓣返流的保护作用消 失，这可解释为返流射流容积左房容积下降，因而减少了返流的冲击使用， 瘀积血流量增多。 3临床表现 部分内科治疗的二尖瓣狭窄患者，在其病程中，可发生一次或多次栓塞， 合并房颤时比例明显升高。普遍认为，心房颤动、大心房(直径>55ram)、 既往有栓塞史或心排出量明显降低为发生体循环栓塞高危因素。国外有报道 ‘221MS窦性心律患者体循环栓塞发生与年龄、左房血栓大小、二尖瓣口面积、 主动脉办反流有关，房颤患者体循环栓塞与栓塞史呈正相关、与PBMV呈负相 关。栓塞部位最多见于脑，其次为四肢及腹腔脏器。偶尔可见左房带蒂球形 血栓或游离漂浮球状血栓可突然阻塞二尖瓣口，导致猝死。尽管认为栓塞事 件来源于左心房血栓，但左心房血栓存在与否并未显示与栓塞事件有关。先 前发生过栓塞的患者中，有15％'---20％在外科手术中发现左心房血栓乜引。熊辉 等乜钔研究165例经外科手术治疗MS伴心房纤颤患者术前详细查询栓塞病史， 术中仔细寻找左房血栓，15例有栓塞史，其左房血栓检出率为26．7％：150例无 栓塞史，其左房血栓检出率为30．7％，两组间无明显差异，故认为栓塞事件 与左房血栓无明显关系。 4影像学特点 4．1