类风湿关节炎诊断标准2010

生!苎凰湿病堂盘!叁垫lQ笙!Q旦第一丝鲞塑n0期eb垃j鼬掣啦璺!Q!，!迎曲噬2Q!Q，y吐14j盟Q：19 类风湿关节炎诊断中的又一里程碑：美1日风湿病学会／ 欧洲抗风湿联盟类风湿关节炎分类标准正式发表 张卓莉 继2009年美困风湿病学年会及2010年欧洲风湿病学年 会的多次之后，《类风湿关节炎(RA)新的分类标准及其 学》终于在A肌RheumDis杂志正式刊出(2010，69： 1577—1579)。 通过解读伞文对新分类标准的具体涵义有了更深刻的理 解。2010年美I闾风湿病学会(ACR)，欧洲抗风湿联盟(EUI。AR) 分类标准见表l。此分类标准适用于任何患者．但必须符合2 个条件：①患者必须至少有1个关节存在经专家认口r的临床 滑膜炎证据(如肿胀)。全面的关节评估应包括全身所有关节， 但不包括骨关节炎最常见受累的部位，如远端指间关节、第一 跖趾关节．及第一腕掌关节。目前唯一认町的是通过临床检查 的方法确定滑膜炎的存在。但是随着影像技术的发展及J“泛 应用，在得到验证后，将来nf能用于确定滑膜炎的存在。②此 标准fⅡ『能只适用于那些存在滑膜炎而义无法用其他疾病解释 的患者。临床医，阜|需对符合卜．述条件的患者进行，当患者 的总分至少达到6分时可明确诊断RA。总分<6分时不能确 诊为RA，但可能在以后的某个时间满足此分类标准。采用树 算法可以帮助关节炎患者确诊或排除RA，见网l。 ·717· ·学术动态· 表1 2010年ACR／EULAR关于RA的分类标准 适用人群 至少有1个关节明确表现为滑膜炎(肿胀) 滑膜炎无法用其他疾病解释 RA分类标准的评分系统(各项评分总和≥6分可以诊断RA) 关节受累 1个大关节 2～10个大关节 1．3个小关节(伴或不伴大关节受累) “10个小天节(伴或不伴大关节受累) >10个关节(至少1个小关节受累) 血清学(确诊至少需要l条)RF和ACPA均为阴性 RF和(或)ACPA低滴度阳性 RF和(或)ACPA高滴度阳性 急性期反应物(确诊至少需要l条)CRP和ESR均jF常 CRP或ESR异常 症状持续时间<6周 ≥6周 图l关节炎患者确诊或排除RA的树算图 DOI：10．3760／cma．j．issn．1007～7480．2010．10．017 作者单位：100034北京大学第一医院风湿免疫科 否是 万方数据 ·718· 圭堡亟堡瘗堂苤壶垫!Q堡!Q旦筮!璺鲞筮!Q塑￡丛Ⅱj基h!女Ⅱ!璺!Q!，Q￡!Q照12Q!Q，Y丛：!垒：丛Q：!Q 评分系统中几个术语的具体定义。 1“受累”关节的定义 指任何可能提示急性滑膜炎的关节，包括肿胀或压痛关 节。为了提高诊断敏感性，认为关节压痛与肿胀在判断关节 受累的过程中同样重要，尤其是对于跖趾关节2—5关节。因 此“受累”与前述新标准使用条件中的关节炎定义有所不同。 但是，骨关节炎的常见受累关节以及外伤所致的肿痛关节不 包括在内。其他影像学技术[如磁共振成像(MRI)或超声]发 现的滑膜炎可以作为临床滑膜炎的辅助证据。 2大小关节的定义 大关节指肩、肘、髋、膝及踝关节；小关节指掌指关节、近 端指间关节、第2。5跖趾关节、拇指间关节和腕关节。 3受累关节种类的确定 通过受累关节的数量和部位，可以将患者分类并归至分 值最高的一项中。例如，l例患者有2个大关节和2个小关节 受累，则此患者应满足“1～3个小关节”受累，因这一项的分值 最高。在对患者进行受累关节评分时，应对所有的外周关节 均进行。在“>lO个关节受累(至少包括1个小关节)”中 可以包括颢下颌、胸锁、肩锁以及其他RA可能累及的关节。 4血清学分类的定义 抗环瓜氨酸多肽抗体(ACPA)和lgM--'类风湿因子(RF)水 平不高于最高正常值上限(ULN)为阴性；高于ULN，但<3倍 ULN定义为低水平阳性；>3倍ULN称为高水平阳性。如果 RF检测为定性或半定量方法，将RF阳性定义为低水平阳 性。当1个血清学检测结果未知或未报告正常值范围时，其 结果应被定为阴性／正常。具有至少1个血清学检测结果的患 者才应给予评分。 5异常急性期反应物的定义 根据正常值标准可以判定C反应蛋白(CRP)及红细胞沉 降率(ESR)为正常或异常。当2项指标中至少l项异常时，即 定义为急性期反应物异常。如其中l项指标的结果未知或正 常值范用未知，该指标定义为阴性，正常。至少有1项急性期 反应物检测结果的患者才应给予评分。 6症状持续时间的定义 指在评分时，患者自诉出现关节炎表现的最长时间。对于 曾出现过症状，但在评分时症状已消失的关节。无论是否与 治疗有关，都不计算到该评分中。 建克此新分类标准的目的是早期发现那些容易发展为持 续性、侵蚀性关节炎的高危患者，早期诊断，从而使这些患者 从早期抗风湿治疗中获益更多，预防并发症的H{现，因此骨侵 蚀并未包含在此评分系统中。标准也对除新发患者外的其他3 种患者加以考虑：①具有典型RA关节骨侵蚀表现的患者可 以确诊为RA；②病程较长的患者，无论其疾病活动与否，只 要有可靠的资料证明该患者既往曾经符合此分类标准，该患 者也可被认定为RA；③处于疾病早期并正在接受治疗的患 者，其首发表现可能并不满足新的分类标准，但是随着时间的 推移，病情逐渐发展将达到分类标准的患者。 纳入ACPA是该分类标准最显著的改变，这是首次在分 类标准中包括与致病相关的抗体。MRI、超声等方法有助于确 定RA的炎症部位和程度．提“检出的敏感性，但目前作用尚 未完全阐明。根据患者的临床表型以及与治疗和预后相关的 新型生物学标志物来进一步确定RA的亚型，进一步推进RA 分类标准的发展和个体化治疗是未来研究的方向。 建立新标准的目的在于识别早期未分化关节炎患者中那 些预后差的患者。并对这组患者采取积极的治疗。新分类 标准的问世为早期治疗以及对疾病活动度更低的患者采用积 极治疗打开了一扇大门。需要注意的是，该标准为分类标准， 临床工作往往超前于标准和指南，即使某些患者并不满足分 类标准，实际上我们也会对其中一些患者应用改善病情抗风 湿药治疗。对每个患者的诊断和治疗更多地依赖于风湿科医 生的临床经验，而不是分类标准。另外，由于RA并不是一个 静态的疾病，在RA的不断演变过程中。需要多次对患者的症 状和体征进行评估，1例患者即使在首次就诊时不能满足RA 分类标准，在今后的随访过程中也可能满足标准而被诊断为 RA。 对新标准的验证工作目前正在进行中。更多地包含了早 期RA的相关特征是新标准很大的优点。风湿病学会新版指 南中可能会纳入新的RA分类标准，并建议所有初治的RA 患者都至少应该接受甲氨蝶呤治疗。新标准是建立在现有知 识的基础之上，相信随着对RA认识的深入。下一版的标准将 不是一般化的RA标准，而是一系列慢性关节炎亚型的标准。 总而言之，新标准的诞生是RA历史上的又一次飞跃，为RA 早期诊断和早期治疗提供了重要平台。感谢为标准制定而付 出巨大努力的专家们。我们期待国内的风湿病医生能够更好 地使用该标准，让更多的RA患者从中获益。 (收稿口期：2010—05—25) (本文编辑：臧长海) 本栏目由中信国健药业有限公司赞助 万方数据