短暂性脑缺血发作的诊治进展

null短暂性脑缺血发作的诊治进展短暂性脑缺血发作的诊治进展TIA的新概念TIA的新概念null 短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素已成共识。为此，许多学者对该综合征进行探讨及研究进展。 TIA概述TIA概述每年有20 万～50 万（US）人发生TIA 就诊TIA 的患者 25％在90 d 内发生不良事件； 10％为卒中， 50％以上发生在TIA 后4 d 内； 2.6％的TIA 患者有心脏病发作 TIA概述TIA概述牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目(OCSP)，英国阿司匹林研究(UK-TIA)和欧洲颈动脉外科研究(ESCT) 23%的患者卒中前有TIA发作 17%发生在卒中当天 9%发生在卒中前一天 43%发生在卒中前一周经典的定义（1）经典的定义（1）是局灶脑缺血发作导致的突发、短暂性、可逆性神经功能障碍 症状持续发作数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时通常遗留轻微神经功能功能缺损或CT/MRI显示脑组织缺血征象 传统TIA定义时相为24小时恢复《神经病学》人民卫生出版社第5版经典的定义（2）经典的定义（2）单纯性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神经功能障碍 疾病的时程小于24小时Adams and Victor’s 《Principles of Neurology》，5th TIA概念演变TIA概念演变1960年的普林斯敦会议上将动脉硬化性缺血分为三个阶段，即短暂性脑缺血，不完全和完全性脑中风。 而根据英国神经科专家Mashall教授的经验和所见的TIAs病例，一般都在24小时内恢复，因此，将短暂性脑缺血发作的时间规定在24小时之内 TIA概念演变TIA概念演变事实上，现已有大量的临床资料证明，颈动脉或椎动脉硬化所致的短暂性脑缺血发作均在数分钟至数十分钟内之间，极少超过30分钟。 因此，短暂性脑缺血发作应当仅指不同原因引起的短暂性,密切与脑血供相关的神经功能缺失，持续时间在数分至数十分钟之内，极少超过1小时，每日可有数次发作。 TIA概念演变TIA概念演变CT：2%～28%有部位与症状相符的梗死病灶 MRI：31%～39%有部位与症状相符的梗死病灶 DWI ：32%脑内有与症状一致的异常信号区。 TIA患者在发病３天内接受DWI检查，21%有异常信号区， 症状持续超过１小时的患者DWI结果异常率为症状持续不到１小时者的9.6倍。 TIA概念演变TIA概念演变Waxman（1998年）：内囊附近腔隙梗塞的患者，临床现为TIA，而脑血管造影证实为颈内动脉闭塞，命名为有短暂体征脑梗塞(cerebral infarct with transient sign，CITS)传统定义的局限传统定义的局限限制：目前尚无可靠的方法来确定突发性神经功能缺损会不会导致永久性脑损伤（如卒中） 问题： 目前的定义不适合指导临床治疗 不符合可能的真正的TIA的病理生理发展的定义发展的定义由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱 其典型的临床症状持续不到1 h，且无急性梗死形成的证据。 TIA是一种迫近卒中的重要预兆 Albers GW, Caplan LR,Easton JD, et al. Transient ischemic attack—proposal for a new definition. N Engl J Med, 2002, 347: 1713－1716. TIA发作持续时间研究TIA发作持续时间研究24%在5分钟 39%在15分钟 50%在30分钟 60% 在60分钟 超过60分钟通常都能发现影象改变TIA危险因素的评估TIA危险因素的评估主要进行8个方面的危险因素评估： 高血压 糖尿病 血脂异常 心脏病吸烟 过度饮酒 体力活动过少 雌激素替代治疗TIA病因机制分类TIA病因机制分类血流动力学型TIA 动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足，这种类型的TIA 占很大一部。 微栓塞型 由于心源性(常见于心房颤动患者)或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。 梗死型 临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。 TIA临床表现（1）TIA临床表现（1）脑神经： 单眼或双眼视觉丧失：双侧提示更为凶险的脑干缺血 复视：复视如轻微，可能描述为“视物模糊” 前庭功能障碍：真性眩晕更多见 吞咽困难：提示脑干受累；如吞咽问题非常严重，则误吸的风险可能会增加null 4．TIA的诊断 日本的诊断标准（表5）对此较为灵活对待。 表 5 厚生省循环系统研究组判定 TIA 的诊断标准（田崎义昭1985） 表 5 厚生省循环系统研究组判定 TIA 的诊断标准（田崎义昭1985） ★也有发作者只呈眩晕、意识障碍TIA临床表现（2）TIA临床表现（2）运动障碍：单侧侧或双侧面部、上肢或下肢无力，双侧体征可能提示更为严重的脑干缺血 感觉功能：单侧或双侧面部、上肢、下肢或躯干感觉减退或感觉增强，如仅有感觉障碍而无其他症状或体征，则预后良好，但复发率高 语言和言语：言语急促不清或口语输出减少；发音、理解或找词困难：如言语严重急促不清或有极度流涎，则误吸的风险增加 TIA临床表现（3）TIA临床表现（3）协调功能：上肢、下肢或躯干笨拙，站立或行走时失衡或跌倒（特别是偏向一侧），四肢、躯干或步态协调困难可能提示小脑或脑干缺血 精神或认知功能 情感淡漠或行为不恰当：提示额叶受累，常被误认为是故意不合作 过度嗜睡：这一症状可能提示双侧半球或脑干受累 TIA临床表现（4）TIA临床表现（4）激越或精神错乱：罕见；如存在则可能提示脑干缺血，特别是同时发生脑神经或运动功能障碍时 意识混乱或记忆改变：很少为孤立的症状；通常与语言、运动、感觉或视觉改变并存 对周围环境丧失注意力，特别是对身体一侧，严重时可否认自身缺陷甚至否认自身身体的某一部分 TIA诊断步骤TIA诊断步骤是否为TIA 哪个血管系统的TIA 病因机制分类 TIA危险因素评估null临床表现 TIA特点 突然起病 脑或视网膜的局灶性缺血症状 持续时间短暂：CA系平均发作时间为14 min，VBA系平均为8 min，大多数在1 h 内缓解 恢复完全 反复发作：但不作为一个绝对的诊断依据与TIA鉴别的疾病与TIA鉴别的疾病Todd 麻痹 偏瘫型偏头痛 晕厥 Meniere 综合征 脑肿瘤 硬膜下血肿 血糖、血压异常null颈动脉系统TIA： 突然偏身运动障碍 突然偏身感觉障碍 单眼一过性黑蒙 一过性语言障碍 null椎基底动脉系统TIA 眩晕发作、平衡障碍、复视 吞咽困难、构音困难 交叉性运动和(或)感觉障碍 记忆障碍 很少伴有意识障碍，但跌倒发作较为常见。TIA的急诊室前及急诊室处理TIA的急诊室前及急诊室处理疑为TIA的患者立即送到最近的急诊室 急诊医疗服务运送系统 加快评价 患者不应自行驱车 症状超过平均发作时间又不到180 min，tPA治疗 不是tPA治疗的对象，一旦确定没有禁忌证就应尽快开始抗血小板治疗null积极治疗高血压 戒烟 合理治疗心脏病 禁止过度饮酒 治疗血脂异常空腹血糖一定要控 制在7.0 mmol/L 加强体力活动，至 少3~4 次/周，30~60 min/次 绝经期妇女避免雌激 素替代治疗去除危险因素：TIA的治疗指南(AHA）药物治疗AHA指南药物治疗AHA指南动脉源性TIA(包括血流动力学型TIA和动脉－动脉栓塞）药物治疗 动脉源性TIA但不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗 心源性TIA的药物治疗 动脉源性TIA药物治疗动脉源性TIA药物治疗首选阿司匹林治疗，50~325 mg/d 替代治疗方法 阿司匹林+双嘧达莫复方制剂(Aggrenox)，1片，2次/d 氯吡格雷75 mg /d 噻氯匹定250 mg，2次/d 阿司匹林的剂量可增至1300 mg。 动脉源性TIA不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗动脉源性TIA不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗首选Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75 mg/d， 替代治疗方法包括： 噻氯匹定250 mg，2次/d 华法林(INR 2.0~3.0) 在普通剂量无效时，可将阿司匹林的剂量增至1300 mg。心源性TIA药物治疗心源性TIA药物治疗即有明确心房颤动的TIA患者 推荐华法林治疗(INR2 .0~3.0)， 如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可改用阿司匹林治疗。手术治疗 手术治疗 血流动力学型TIA患者可采取手术治疗 首先推荐动脉内膜切除术治疗 对于手术不能达到狭窄部位的患者，也可进行支架置入术特殊人群TIA治疗特殊人群TIA治疗 女性TIA后的激素治疗 某些绝经期激素疗法会增加CHD和缺血性卒中的风险。因此，在患过一次TIA的妇女中应仔细权衡激素治疗的利与弊。 nullTIA后特殊情况处理的指南（1） nullTIA后特殊情况处理的指南（2）血流动力学型TIA与动脉－动脉栓塞TIA血流动力学型TIA与动脉－动脉栓塞TIA血流动力学型TIA：动脉内膜切除术或支架置入 密集型发作（每周1次、每周数次甚至每天数次）；血流动力学型TIA一般较为短暂(5~10 min)；刻板样发作 动脉－动脉栓塞TIA：稳定斑块治疗获的益更多 一般为稀疏发作（可以是几个月或几年才有1次发作）；发作时间很长（1~2 h）；栓子症状及严重程度则多变 TIA的预后因素 TIA的预后因素 传统观念：1/3的将发生脑梗死，1/3的反复发生TIA，1/3的不再出现临床症状。 最近汇总分析：TIA患者90 d内出现卒中的风险超过10％，其中以发病后最初2 d的风险最高，前3个月TIA的复发、心肌梗死和死亡总的风险高达25％。“危险”的TIA“危险”的TIA颈动脉重度狭窄(70％~99％)、同侧斑块溃疡 高度怀疑心脏栓子来源 半球性TIA 年龄>65岁、男性 2次TIA间隔<24 h 如果存在CT异常表现TIA的短期风险分层-ABCD2评分TIA的短期风险分层-ABCD2评分年纪>60岁 血压 临床症状 症状持续时间 糖尿病null