采用片断弓技术实现前牙压低

·本刊编辑部· 采用片断弓技术实现前牙压低 刘东旭 　　作者单位　250012　山东医科大学附属口腔医院口正畸科 　　深覆 是一种临床常见的上下颌牙弓垂直 关系的异常, 如何矫治取决于诊断、治疗及 矫治器的选择, 其总的矫治机制可分为前牙压 低、后牙伸长、前牙唇倾、手术四种方法,不同的 错 类型应选择不同的矫治机制。对于伴有垂 直生长型以及凸面型、长面型、唇间隙过大或上 唇过短的深覆 患者, 应首选切牙的压低机制, 不采用后牙的伸长机制是因为这会造成下颌向 后、向下旋转,出现面下 1/ 3高度进一步增大、 露龈增加、唇间隙增大、 潜在不稳定等缺点。 因此深覆 的正确矫治首先应重视诊断和治疗 计划,其次要注意矫治器的选择,只有这样才能 实现诊断和治疗的一致性, 实现预定的治疗目 标。 前牙的压低难以通过传统方丝弓技术迅速 的实现, 片断弓技术则可以较容易地做到这一 点。片断弓技术是于 1966年由 Burstone 首先 提出, 进入 90年代,随着生物力学的发展已成 为独立的矫治体系,与连续弓技术相比,它可采 用已知的力系统( M / F 比值)实现支抗牙和移 动牙的控制, 更易于实现正畸的个体的、预定的 治疗目标。目前片断弓技术已成为方丝弓方法 的二大流派之一。 下面以前牙的压低为目的, 介绍片断弓技 术的几个关键问题。 (一) 片断弓矫治器的组成 片断弓矫治器由三部分组成: 1、后牙的支 抗单位。一般由第一磨牙、第二磨牙、第二双尖 牙及稳定片断弓组成(图 1)。第一磨牙上的颊 面管应采用三管系统, 即一个主弓管,一个辅弓 管和一个口外弓管, 在. 022英寸托槽系统上, 后牙段片断弓应在. 018×. 018英寸以上,片断 弓越粗,后牙支持效果越好,后牙段片断弓应置 于主弓管内。2、前牙压低段。由四个切牙及前 牙片断方丝弓组成,前后片段弓必要时可向远 中延伸,以使切牙段压低力点通过前牙段阻力 中心。3、压低辅弓。前牙压低是通过压低辅弓 在后牙区的后倾弯实现的,压低辅弓的未端位 于第一磨牙辅弓管内,必要时未端应退火回弯。 其材料在国外常选择低强直度的钛钼合金丝 如. 017×. 025 英寸 TMA, 如选用高强直度不 锈钢丝, 如. 018×. 025英寸不锈钢丝, 则应在 弓丝垂直部的未端增加 2 1 2 圈直径约 3mm 的 螺旋簧,且采用以尖牙、尖牙不入槽方式, 以增 加弓丝长度,降低负荷—形变率,保持压低力的 持续性,但由于圆丝在磨牙管内的旋转,不利于 图 1　片断弓技术的压低机制由三部分组成: 后牙的支抗单位、前牙的压低段、压低辅弓 磨牙的控制,临床上应避免采用圆丝为压低弓。 　　(二) 片断弓技术前牙压低的生物力学原则 按 Burstone、Nanda 及 Br aun 的观点, 前 牙压低必须尊循以下六项原则,分述如下: ·43·口腔正畸学 1999年第 6卷第 1 期 1、使用适宜且持续性轻力。 轻压低力有利于牙齿及牙周组织功能性改 建已成定论,过大的压低力不仅不会加快前牙 压低,相反会产生牙根吸收、牙周组织撞伤性损 害及后牙伸长的付作用,正畸适宜前牙压低力 值参见表一。不仅压低力值要轻且应保持力量 的持续性,力量的持续性可由低负荷—形变率 或低强直度弓丝获得,而弓丝的负荷—形变率 是由材料的性质、托槽间距、材料的直径三方面 决定。临床上可参照上述压低辅弓中介绍材料 灵活使用,即可获得持续性力。 表 1　正畸适宜前牙压低力值 牙齿名称 压低力( g) 上颌中切牙 15 上颌侧切牙 10 上颌　尖牙 20 下颌　切牙 10 下颌　尖牙 20 2、前牙压低辅弓与前牙段弓丝呈点接触 压低弓最好不要直接放入前牙托槽内,压 低弓直接入槽有两个弱点: ( 1) 前牙产生转矩 力,如果在切牙上加载根唇向的转矩,则使切牙 压低力增加,增加的压低力会造成后牙支抗的 丧失; 反之, 若在切牙上加载根舌向的转矩,则 使切牙压低力减少,甚至造成前牙的前突。( 2) 压低弓加力时会在切牙段形成一个弧形,造成 前牙牙根远中移动。因此,压低辅弓应用结扎丝 扎在切牙的片断弓上, 与前牙呈点接触。点接触 的好处在于既可避免不必要的转矩力, 示可清 楚知道力的大小、方向。 3、仔细选择施力点 压低力若直接通过前牙的阻力中心时,则 前牙段就会出现沿阻力中心平动的移动效果, 不会造成前牙段牙的旋转移动, 施力点的选择, 确定压低牙阻力中心是一关键。有证据表明:由 正常轴倾度两个中切牙组成的前牙段, 其阻力 中心位于尖牙远中 1/ 2 的矢状平面上;而由四 个切牙组成的前牙段,其阻力中心位于尖于与 第一双尖牙之间的矢状平面上。其次,压低前及 压低中摄取侧位片是观察牙移动方式的最佳手 段,有助于仔细确定施力点。临床上压低力常作 用于前牙阻力中心的唇侧,因而产生前牙冠唇 向的转矩, 造成冠向唇侧倾斜,根向舌侧移动, 我们可借压低辅弓未端回抽或压低弓未端的圈 簧与第一磨牙颊面管结扎在一起, 防止前牙冠 唇向移动, 而前牙根舌侧移动可减少Ⅱ类Ⅰ分 类患者关闭间隙时所加根舌向转矩的需要。对 于切牙较前倾的患者, 临床上可采用以下二种 方法: 1、采用三段片断弓。将切牙段弓丝向远中 延伸,与两侧压低弓的前端压低钩连在一起,使 压低力的方向通过其阻力中心(图 2)。2、切牙 后退至正常角度后再行压低。 图 2　切牙段弓丝向远中延伸,压低 力的方向通过切牙的阻力中心 4、选择性压低 利用连续弓整平牙弓时, 有时会产生一些 不良的副作用,如某些病例,矫正前中切牙较侧 切牙牙冠伸长,如采用连续弓整平,由于侧切牙 伸长较中切牙压低速度快,会产生侧切牙人为 伸长及中切牙、侧切牙牙根近中移动现象,此种 情形临床上应首先压低中切牙至与侧切牙同一 平面时,再四颗切牙一起压低。同样,在安氏Ⅱ 类Ⅰ分类患者中,常不采用六个前牙一起压低, 而采用先压低四颗切牙后再压低尖牙,以避免 后牙受力较大的付作用, 前牙达到真正的压低。 5、控制后牙支抗 成功的正畸治疗不仅要实现移动牙的控 制,而且要实现支抗牙的控制,当前牙压低只采 用第一磨牙做为支抗牙时,反作用力将造成支 抗牙的伸长及后倾, 有时造成支抗牙冠舌向、根 ·44· 口腔正畸学 1999 年第 6 卷第 1 期 颊向移动。不当的支抗牙位移必须控制有两个 原因:首先,由于支抗丧失, 压低力将减弱, 影响 压低的效率; 其次,磨牙的后倾和伸长会增加面 下 1/ 3高度及下颌的顺时针旋转。可以采用以 下方法加强后牙支抗: ( 1) 后牙段弓丝片断化。 临床上可将第二磨牙、第一磨牙及第二双尖牙 连在一起,这可使支抗单位阻力中心前移, 可减 少对支抗牙不利的力矩。( 2) 上颌采用腭杆、下 颌采用舌弓来增加支抗,防止不当伸长及旋转。 ( 3) 采用口外弓高位牵引。临床上采用短口外 弓高位牵引, 在支抗牙阻力中心(约第一磨牙) 前上方产生逆时针方向力矩, 以对抗磨牙后倾 的力矩, 口外弓每天戴 12- 14小时, 力量每侧 约 400- 500g。有研究表明,以上三种方法同时 应用,可以获得最大的支抗控制。有时临床上如 出现第一磨牙少量的远中倾斜,应及时调整口 外弓的方向, 适当缩短外弓长度。 6、避免后牙伸长的力学设计 采用压低前牙打开咬合时, 应尽量避免后 牙伸长的力学设计,如Ⅱ类或Ⅲ类牵引、上下颌 过大摇椅弓丝、上颌颈牵引等都不要采用。其他 如在治疗初期尖牙冠轴倾向远中,此时应首先 做牙根的远中移动, 避免尖牙冠后移的钟摆效 应对前牙伸长的副作用。 (三) 前牙压低弓丝的基本方式及力学 前牙压低弓只要符合生物力学原则,可以 由各种尺寸、材料及长度的弓丝组成。一般常用 以下三种压低弓, 其力学分析如下: 1、基底压低弓(图 1) : 由于施力点在切牙 阻力中心的唇侧, 产生冠唇向力矩,基底弓的未 端必须加回抽力防止冠唇向移动。 2、三段压低弓(图 2) : 将切牙区弓丝向远 中延伸,使压低弓施力经过切牙阻力中心。切牙 可以产生单纯的压低移动, 但这种压低方式并 不沿牙轴方向进行, 而是沿着施力点与切牙阻 力中心的方向进行。 3、后退压低弓(图 3) : 是一种最常见的多 用弓, 在多用弓双尖牙位置用三叉钳适当加力 并将弓丝回抽 3- 5mm, 在切牙上除产生后移 力和压低力外,还可产生二种力矩:后移力产生 的冠舌向力矩及后倾曲产生的冠唇向力矩, 只 要用力适当,二种力矩相互抵消,剩余压低力和 后移力的合力与牙轴一致,产生真正的压低效果。 图 3　后退压低弓:压低弓为一末端回抽的连续弓,在双 尖牙位置用三叉钳加力即可在切牙上产生压低力 　　三种不同的压低弓, 造成牙移动的方式并 不相同,临床上可根据切牙的角度、支抗需要、 预计牙移动方式选择适宜的压低装置。 (四) 压低与牙根吸收与牙周组织的关系 压低移动常伴有牙根的吸收, 20- 50g 力 作用于 4- 6个前牙即可产生根吸收,牙根吸收 除与生物因素如年龄、牙龄、牙齿本身解剖差 异、错 类型等有关外,与机械因素如正畸力的 大小、力持续时间、治疗时间、压低方式、压低量 等直接相关。临床上应控制力的大小、方向、作 用点及持续时间,以便既产生真正压低移动,又 尽可能减少牙根吸收的付作用。 压低移动与牙槽骨吸收的关系上, 一般认 为只要压低力轻微、口腔卫生良好情况下,不会 造成牙槽骨高度的丧失, 但牙齿牙菌斑大量存 在前提下, 牙倾斜移动会形成骨下囊袋及牙槽 骨的吸收。从某种意义上讲,压低移动更应保持 口腔卫生。 总结:深覆 的矫治需要仔细的诊断、治疗 计划及矫治器的选择,对于伴有垂直生长型、长 面型或上唇过短的深覆 患者, 应首选切牙的 压低机制。前牙压低可通过片断弓技术完成,不 仅能同时实现支抗牙和移动牙的控制,而且明 显减少压低的付作用。 ( 1997- 11- 18收稿　1998- 9- 20修回) ·45·口腔正畸学 1999年第 6卷第 1 期