游离肠系膜上动脉在扩大胰十二指肠切除术治疗胰头钩突癌中的应用及其意义

!!Q! 至 】1 月第 4 7 卷 第 21 期 C hin J S urg， Novem ber 2009 ， V 0 1． 4 7 ． N 0 ． 21 游 离肠 系膜 上 动脉在扩 大胰 十 二 指肠 切 除 术 治疗胰 头 钩 突癌 中的应 用 及 其 意义 张 怡 杰 胡先贵 金 钢 邵 成 浩 何 天 霖 李刚 经 纬 宋彬 【摘要 】 目的 探讨提高累及肠 系膜根部 的胰 头钩突癌手术切 除 的安全 性 和术 后 生 存率 的方 法 。 方法 2004 年 1 月 至 2008年 3 月 ，第二 军 医 大学附属 长海 医 院普外科采用全程游离肠 系膜上 动 脉(S M A )的方法 ， 连续为 26 例胰头 钩 突导 管腺癌患 者施行 以 肠 系膜根 部切 除为重 点 的扩 大 胰 十 二 指肠 切 除术 。 其 中男性 16 例 ， 女性 10 例 ， 年 龄 30 ～ 75 岁 ， 中位年龄 (55 ． 0 4 - 13 ． 0)岁 。 1 1 例施 行部分 门静脉和肠 系膜上 静脉联 合切 除 。 对 所 有 手术切 除标本 进 行 病理 学 检查 ， 并 对 患 者进 行 跟 踪 随访 。 结果 全组无 手术死 亡 。 所有术后 标本手术切缘均为阴性 。 患 者 接受 7 ～ 4 5 个 月 随访 ， 26 例患 者的 疼痛症状得到了完全缓解 ， 1 年和 2 年 累积生 存率分别 为 72． 2％ 和 4 8． 1 ％ 。 结论 在 扩大胰 十 二 指 肠 切除术治疗胰头钩突癌中采用全 程游 离 S M A 的方 法 ， 可 以在 一 定 程 度 上 提高 手 术 安 全 性 和 彻 底 性 ，并有益 于术后生存率和生 活质量 的提高 。 【关键词 】 胰腺肿瘤 ； 胰十二 指肠 切除术 ； 肠 系膜上 动脉 ； 存活率 T he role offulllength supe~or m esenteric artery isolation in extended pancreaticoduodenectom y in the treatm entofductaladenocarcin om a ofthe pancreas in the un cinate process Z H A N G ri- yie ，H U X ian — gui．jIN G an g， S H A O C heng— hao ， H E T ian — h ， U G a rLg． jlN G W ei， S O N G B in． D epa rtm ent of G eneral S urgery， C hanghaiH ospitalA ffiliated to S econd M ilitary M edicalU niversity， S ha nghai2004 33 ， C hina C orresponding a uthor：】lN G tl鸭 ，E m a il：jinga ng@ sohn． cotrt 【A bstract】 O bjective T o im prove the progn osis and safety ofexten ded pan creaticodu oden ectom y for patients w ith pancreatic cancer in the un cinate process ofpan creas． M ethods F rom J anu ary 2004 to M arch 2008， 26 extended pan creaticoduodenectom ies w ith fulllength superior m esenteric a~ery (S M A ) isolation and m esentery rootresection w ere perform edfor the du ctal adenoearcin om as in the u n cin ate process ofpan creas。 T here w ere 16 m ales and 10 fem ales aging from 30 to 75 years old[ m ediu m age (55 ． 0 4- 13 。 0) years old] ． E leven of26 patients w ere com bined w ith portalvein — superior m esenteric vein resection ． T he effectandsafety ofthis procedu re w ere an alyzedretrospectively． R esults T here w as no operative m ortality in allpatients． T he pathologicalexam in ation show edthatallthe in cisalm argin s w ere n egative． A fter a follow — up 0f7 to 4 5 m onths ． the pain reliefw as occurred in allpatients． T he l— year ， 2 - year accu m u lated su rvivalrates w ere 72． 2％ ． and4 8． 1％ ， respectively． C onclusions F ulllengthS M A isolation and 山e m esentery resection in exten ded pan creaticoduden ectom y are safe and effective． T he procedu re is also ben efit for the patien ts in im proving the survivalrate and qu ality oflife． 【K ey w ords】 P an creatic neoplasm as ； P ancreaticoduoden ectom y； M esen teric artery ， superior ； S urv ivalrate 胰腺癌是预后 最差 的消化道 肿瘤之 一 ， 手术切 除是患者 获得 长 期 生 存 的惟 一 机 会 ‘¨ 。 胰 头钩 突 癌常侵犯 肠 系膜及 肠 系膜 血 管 ， 并伴 有 淋 巴 结 转移 和神经 浸 润 ‘引 。 2004 年 M iw a 等 ‘’’提 出 了合并肠 系 D O I：10． 3760／em ~ j． issn ． 0529 ~815 ． 2009 ． 21 ． 007 基 金项 目：国家 自然科学 基 金资助项 目(30772139 ) 作者单位 ：2004 33 上 海 ，第 二 军医 大学 附属 长海 医 院普外科 通信作者 ：金钢 ， E m ail： jingan g@ sohu ． con ． 论 著 ． 膜上 动脉 (S M A )和肠 系膜上 静 脉 (S M V )切 除 的 “ 加 强 的 区域性胰十二 指肠 切 除术 ” 治疗 胰头癌 。 但有 研究报道 H J ， S M A 本 身受 浸 润 的概 率并 不 高 ， 且 切 除 S M A 的手 术风 险较 大 ， 因此 是 否 需合并 S M A 切 除值得商讨 。 为此 ， 我们将 M iw a 的术式进行 改 良 ， 在胰头钩 突癌 根 治术 中采 用 全 程 游 离而 不 是切 除 S M A 的方式清除 S M A 周 围组 织 以及 受侵 的肠 系膜 组 织 ， 以达 到 R 0 切 除 的 目的 ， 本 文 对该术式 的手术 安全性 和疗效进行 回顾性分析 。 资料与方法 1 ． 患者选择 ：2004 年 1 月至 2008年 3 月 ， 我们 连续为 26 例胰头钩突癌患者施行 了 以 S M A 游离和 肠 系膜根部切除为重 点 的扩大胰 十二 指肠 切 除术 。 其 中男性 16 例 ， 女性 10 例 ， 年龄 30 ～ 75 岁 ， 中位年 龄 (55 ． 0 ± 13 ． 0 )岁 。 所 有患 者 均 出现 腹 部 及 腰 背 部疼痛 ， 其中 18例应用药物止痛 。 合并梗阻性黄疸 5 例 ，合并腹胀 2 例 ，可扪及 腹 部肿块 1 例 。 术前血 清 C A l9 — 9 水平正 常 5 例 ，异 常增 高 21 例 ( > 1 10 U ／ m l，平均 392 U ／m 1)， 其 中 > 1000 U ／m l者 6 例 。 术 前患者评估包括全 面 的体格 检查 、 重 要 脏 器 功 能检 查 、肿瘤指标检测 、 腹 部螺旋 C T 等 。 所有患 者均符 合以下螺旋 C T 特征 ：(1 )胰头钩突部 占位伴或不 伴 肠 系膜根部浸润 ， 肿瘤 的左 侧边 界 已 经 越 过 腹 主 动 脉水平 ；(2 )伴 或 不 伴 S M V 浸 润 以 及 S M A 受 侵 ； (3 )没有远 处转移征象 。 2． 手术范 围及技术路线 ：所 有患者均在全 身麻 醉下施行手术 。 术 中探查确定无 腹腔及 肝 脏转移 ， 明确可 以达到 R 0 切除后再 开 始扩大胰十二 指肠 切 除 。 切 除范 围包 括胰腺头颈 及钩 突部 、 十二 指肠 及 空肠上 段 、 远端 胃 、 胆囊及 胆 总管 、 区 域淋 巴 结及 神 经组 织 、 肠 系膜根 部 围绕 S M A 组 织 ， 同时切 除从腹 腔动脉(C A )起 始部至 肠 系膜下 动脉起始部 、 右 肾门 至 腹主动脉左侧之 间区域 内的后腹膜组织 。 胰腺断 端以及 系膜组 织切缘距 离肿瘤至 少 2 em ， 肝 动脉及 肝 总动脉进行完全 的 “ 骨骼化 ” 。 将 S M A 和 S M V 从肠 系膜远 侧分别游 离 出来 ， 保 留血 管 弓后 离断横结 肠 系膜 (图 1 )。 沿 S M A 进 行纵 向分离直至 S M A 起始部 ，分别在起始部离 断结 肠 中动脉 、 胰十二 指肠 下 动脉 、 空肠 动脉第 一 支 ， 完 全游离从起始部以远 的 10 em 以上 S M A ， 随标本整块 切 除其周 围 的肠 系膜根 部组 织 (图 2)。 C A 右侧 的 软组织 包 括 C A 右 侧腹 腔 神 经 节 、 C A 和 S M A 起始部之 间的神经 组织 一 并被清除 。 在 S M V 受 侵 时 ， 可 同 时 施 行 S M V 的节 段 切 除并采 用 直接 端 端 吻合的方法重建 。 部分患者在肿瘤 完全包绕浸润长度较长时可采用先 行 门静 脉 一 肠 系膜 上 静 脉 人 造 血 管 架桥预分流 的方法进行手术切除 。 所有的淋 巴神经 组 织 以及后腹 2009 年 1 1 月第 4 7 卷第 2l期 C hin J S u rg， Novem ber 2009 ， V 0 1． 4 7 ， N o． 21 膜组 织都随大体标本 整块切 除 ， 有 可 疑 转移 的包括 神经 组 织在 内的切缘组织进行术 中冰冻病理 检查 。 26 例患 者 中 ， 有 1 1 例 同时施 行 了节 段 P V 和 S M V 联合切 除(6 例直接行端端吻合 、 5 例行人造血 管架桥 的重建 )。 3 ． 标本 的病理 学检查 ：手术标本经 10％ 甲醛溶 液固定后送 常规病理 学检查 ， 检查 指标包括肿瘤最 大直径 、组 织分化程度 、 胰腺实质 内神经 浸 润 、 神经 丛 和神经节浸润 、 淋 巴结转移 以及 手术切缘 。 手术 切缘包括后 腹膜 、 肠 系膜切缘 、 胰腺 、 胆 管 、 胃和空肠 切缘 。 S M A 神经 丛 以及 C A 右侧神经 节被单独进行 评估 ， 同时术 中冰冻切 片标本再 次进 行 常规 切 片检 查 以明确切缘是否 阴性 。 4 ． 随访 和统计学方法 ：所有患者从 出院之 日起 接受全程 随访 ， 每 3 个 月 接受 血 清 C A l9 ． 9 检测及 C T 检查 以明确是 否有复发 。 术后 复发 包 括局部 复 发 、 区 域 复 发 和 远 处 转 移 。 生 存 率 采 用 K aplan ． M eier 方法进行统计 ，应用 S P S S 1 1 ． 0 统计软件处理 数据 。 结 果 1 ． 围手术期情 况 ：手术 时 间 2． 5 ～ 7． 0 h， 平 均 (4 ． 3 ± 1 ． 1 )h；术 中失 血 量 为 300 ～ 5000 m l， 平 均 (174 8 ± 1373 )m l；术 中输血 量 为 0 ～ 5000 m l， 平 均 (1762 ± 14 38) m l。 全 组 无 手 术 死 亡 。 10 例 (38。 5 ％ )患 者 发 生 术 后 并 发 症 ， 其 中腹 腔 出血 1 例 ，术后 当天 予 以再次手术止血 ；空肠瘘合并腹腔感 染 1 例 ；轻 、 中度腹 泻 8 例 。 所有患者均痊愈 出院 ， 住 院 9 ～ 30 d， 平均 (13 ． 2 ± 2． 8) d。 2． 病理 学检查 结果 ：所有病例均 为胰腺导管腺 癌 ，其中高分化 1 例 、 中分化 15 例 、 低 分化 9 例 、 未 图 1 从肠 系膜远侧分别游离出肠 系膜上动脉和肠 系膜 上 静脉 图 2 全 程游离肠 系膜 上 动脉 ， 完整切除肿瘤 中华外科杂志2009年 11月第47卷第21期 Chin J Surg，November 2009．v01．47．No．21 分化 1例。肿瘤直径 3～8 cnl，平均 (5．2 5-1．5) ClTI，所有手术标本切缘均为阴性。12例发生淋巴结 转移，11例行PV和SMV的患者中，10例发生血管 浸润。20例(77％)可见胰腺实质内的神经浸润，14 例(54％)可见 SMA旁神经丛浸润，CA右侧神经节 均为阴性。按照UICC分期，Ⅱ期8例、Ⅲ期 11例、 Ⅳ期7例。术中冰冻标本检查均为阴性，但术后再 行石蜡切片证实，有 1例在 SMA起始部与 CA起始 部之问的神经组织内可见肿瘤细胞浸润。 3．随访结果：所有患者均获得随访，平均随访 (21．7±11．5)个月。疼痛症状均得到完全缓解 ，术 后 8例腹泻患者的排便次数可控制在 1～2次／d。3 例(12％)于术后 6个月内发生局部复发(其中 1例 为术中冰冻切片阴性而术后石蜡切片阳性)，其中2 例于术后 7个月死亡，1例于术后 9个月死亡；4例 (15％)因肝转移分别于术后 6、9、11、13个月死亡； 2例因非肿瘤原因在术后 19个月和 24个月死亡； 其余 17例仍在进一步随访中。1年和2年累积生 存率分别为72．2％和48．1％，其中 1例已生存 3年 以 k 讨 论 胰头钩突癌通过淋巴回流以及神经浸润导致肠 系膜根部及血管受侵，致使手术切除困难。长期以 来，尽管采用扩大切除范围、区域淋巴结廓清、合并 神经丛切除等方法，局部复发率仍然较高 J。 Miwa等 提出了以切除肠系膜血管为重点的 “加强的区域性胰十二指肠切除术”，试图通过合并 SMA切除来改善 SMA旁受侵淋巴和神经组织的清 扫效果 J。但根据以往经验，如果 SMA难以游离 甚至被肿瘤包绕，则肿瘤可能已侵犯腹主动脉旁组 织而难以达到根治(R0切除)；如果 SMA没有被肿 瘤包绕、受侵范围不超过横断面的一半、长度不超过 5 cm，我们认为通过游离 SMA同样可以彻底清除肿 瘤浸润组织而达到根治效果，并可避免术中大出血、 术后动脉血栓形成以及顽固性腹泻等棘手问题。因 此，我们对其手术方式进行了改良，在扩大根治术中 采用游离 SMA的方法治疗肠系膜根部受浸润的患 者。本组患者的治疗效果满意，所有患者的切缘均 为阴性，术后仅 3例在随访期间出现术后局部复发， 1年生存率达到了70％以上，明大多数患者手术 切除是彻底的。 如果肿瘤包绕浸润门．肠系膜上静脉而难以游 离时，我们采用先行门一肠系膜上静脉人造血管预分 流重建血流的方法 J，在保证回流通畅的情况下有 充足的时间进行肿瘤的切除以及 SMA的游离，避免 了不可控制大出血的发生。 研究表明，神经丛浸润是最重要的预后因素之 一 。 充分游离 SMA在切除肠系膜周围组织，尤 其是 SMA后方以及左侧的受累组织时非常重要。 同时也使可患者的疼痛得到有效缓解u 。近期研 究证实，游离而不是切除 SMA，可以保留 SMA周围 纤薄的神经组织，维持部分肠道神经分布，使肠道的 功能得到代偿，降低顽固性腹泻的发生率_1 。本组 中仅有 8例患者发生了术后轻至中度腹泻，并通过 药物治疗将排便次数控制在 1—2次／d。 我们的初步研究表明，在扩大胰十二指肠切除 术治疗胰头钩突癌中采用游离 SMA的方法有利于 保证手术切缘的阴性，有益于患者术后生存率和生 活质量的提高。 参 考 文 献 l 1 J Winter JM，Cameron JL，Campbell KA，et a1． 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer： A single— institution experience．J Gastrointest Surg，2006，10：1 199—1210． [2]Jin G，Sugiyama M，Tuo HF，et a1．Distribution of lymphatic vessels in the neural plexuses surrounding the superior mensenteric artery． Pancreas，2006，32：62-66． [3]Miwa K，Ohta T，Shimizu K，et a1．Augmented regional pancreatoduodenectomy for pancreas head cancer： comb ined resection of pancreas head and superior mesenteric artery and vein．American College of Surgeons 90 Annual Clinical Congress， Chicago，IL，11 October 2004：190． [4]Makino I，Kitagawa H，Ohta T，et a1．Nerve plexus invasion in pancreatic cancer： spread patters on histopathologic an d emb ryological analyses．Pancreas，2008，37：358-365． [5]Fortner JG．Regional resection of the 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