胰腺十二指肠切除治疗严重胰腺十二指肠损伤

中华内分泌外科杂志2011年 2月第 5卷第 1期 Chin J Endocr Surg，February 2011，Vo1．5，No·1 · 临床报道 · 胰腺十二指肠切除治疗严重胰腺十二指肠损伤 杨秀峰 白化天 折 占飞 杨哲 【关键词】 胰腺十二指肠损伤 ； 【中图法分类号】 R641；R657．5 胰十二指肠切除术 【文献标识码】 B 胰腺和十二指肠由于其特殊的解剖结构和生理特点，其 损伤的诊断和处理较为复杂和困难，术后并发症率和死亡率 高。对严重的胰十二指肠损伤 ，行胰十二指肠切除术有时是 惟一选择。如何降低严重胰腺十二指肠损伤的并发症率和 死亡率有两个关键因素：①早诊断和早手术；②娴熟的手术 技术和术中有效血液循环的维持。本文报道内蒙古鄂尔多 斯市中心医院2004年 5月至 2009年 l2月行胰腺十二指肠 切除治疗严重胰腺十二指肠损伤 5例。 1 临床资料 1．1 一般资料 5例均为男性 ，年龄 38—47岁；4例为方向盘挤压伤，1 例为砸伤。均为胰头毁损伤、胆总管胰腺段断裂 、十二指肠 不同程度损伤；门静脉胃结肠干分支撕裂 2例，腹膜后大血 肿 1例，胰十二指肠上动脉断裂 3例 ；合并四肢骨折 3例，颅 脑损伤 1例 ，肋骨骨折 1例 ；受伤后 2 h内到医院时周围动脉 血压均为0。 1．2 诊断 血压为 0，心率 >100次／min，全腹压痛、反跳痛 、肌紧张 阳性，以上腹为重。床头 B超提示胰腺头部不清，胰腺损伤 ， 腹腔大量出血 ；腹腔穿刺为不凝血液；结合病史诊断为胰腺 十二指肠损伤可能，失血性休克。 1．3 治疗 ①术前抢救：立即建立静脉通道，在补晶体、胶体液的同 时，配血、常规术前检验，床头心电图、B超，输血，术前准备 并直接进手术室，争取时间抢救生命。②手术探查：5例均在 4 h内行手术探查，术中诊断为严重胰十二指肠损伤，按美国 创伤协会分级⋯为V级损伤。③治疗：首先控制活动性出 血，根据探查确定术式 ；吸尽腹腔积血 ，分离肠系膜上静脉及 门静脉，清创性切除胰腺颈失活的组织；分离找出胰管，距胰 DOI：10．3760／cma．j．issn．1674—6090．2011．01．025 作者单位：017000内蒙古，内蒙古鄂尔多斯市中心医院普外科 通信作者：杨秀峰，Email：silentskybht@yahoo．tom．1211 腺端面长约0．5 cm一1 13m处切断胰管 ，胰腺残端缝合止血； 分离切除十二指肠、胰腺钩突、胃窦部；切除胆囊，切除损伤 的胆总管到胆囊管会合处。消化道重建按 Child法，胰管空 肠黏膜端侧吻合并置支架管内或外引流；距胰腺空肠吻合 口 约 10 cm，行胆肠端侧全层吻合，空肠浆肌层与肝门缝合将胆 管置于空肠内，预防吻合 口狭窄；距胆肠吻合 口约 50 cm行 胃肠吻合。胰肠吻合口后置胶管引流 2根 ，胆肠吻合口处置 胶管引流 1根，置空肠营养管或空肠造瘘；彻底冲洗腹腔。 2 结果 5例均痊愈 ，无胰瘘、胆瘘。2例胃排空障碍、4例胸腔积 液、1例切口感染，经相应治疗均痊愈。随访 1年 ～5年 ，1例 出现肠梗阻，余 4例无远期并发症。 3 讨论 3．1 诊断 严重胰腺十二指肠损伤术前诊断困难 ，胰腺解剖位置深 在，固定于腹膜后，胰腺损伤常合并腹部其他脏器损伤 ，易掩 盖胰腺损伤的症状和体征。 可借助 CT、MRI、内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)进行诊 断。ERCP是公认的诊断胰腺损伤的金标准 ，但费时、耽误治 疗 ，患者不能耐受检查。腹腔镜检查对胰腺损伤的诊断有较 大价值 。剖腹探查仍是诊断胰腺损伤的首要可靠方法 ]。 本组 5例就诊时已休克，为争取抢救时间，只做腹腔穿刺和 床头 B超检查 ，只要对胰腺损伤有足够认识就不会误诊。所 以，凡上腹部损伤的患者都有胰腺损伤的可能，尤其是上腹 部挤压伤，更应高度怀疑胰腺损伤。积极剖腹探查，不必做过 多的检查。 3．2 治疗 3．2．1 胰腺损伤的治疗原则 控制出血 ，寻找胰管，适当 清创，处理联合伤，充分引流。 3．2．2 胰十二指肠切除手术指征 ①十二指肠和胰头严重 损伤 ，或胰头部出现难以控制的出血，或胰腺内部胆管损伤， 一 72一 中华内分泌外科杂志2011年2月第 5卷第 1期 Chin J End。cr Su g ， Febmary 2011，Vo1．5，N。．1 或门静脉损伤 ；②有充分血液供应 ，术中能维持血液循环 稳定。本组输血均在 4 000 ml一5 000 ml左右；③有娴熟的 手术技能。 3．2．3 术前术中注意事项 ①立即建立两根静脉通道，快 速补晶体、胶体液的同时输血 ，行术前准备 ，直接进手术室 ， 争取时间抢救生命；②手术时首先控制活动性出血，再全面 仔细探查，确定术式；③为预防胰漏，彻底清创性切除胰腺颈 部及体部失活及损伤炎症的组织，分离出 0．5 cm～1 em胰 管 ，胰腺残端缝合止血 ；④消化道重建按 Child法，胰管空肠 黏膜吻合并置支架管引流，将胰腺残端套人空肠内；⑤胰腺 损后胰漏发生率为27．9％ J，捆绑式胰肠吻合无 1例胰漏发 生 ；⑥距胰腺空肠吻合口约 10 cm，行胆肠端侧单层吻合 ， 充分利用胆总管与胆囊管会合处宽大部分作吻合，用 5-0号 可吸收线缝合，空肠浆肌层与肝 门缝合将胆管置于空肠内， 预防吻合口狭窄；⑦距胆肠 50 em行胃肠吻 Roux—an—Y吻合 ； ⑧胰肠吻合口后置胶管引流 2根，胆肠吻合 口处置胶管引流 1根 。 3．2．4 术后处理 除处理合并伤外，主要是维持水电、酸碱 平衡，纠正低蛋白、贫血，胃肠减压 ，联合应用可透过血胰屏 障的广谱抗生素；应用生长抑素抑制消化液分泌，保持引流 通畅，预防胰瘘 ，监测生命体征，改善保护心肺功能，肠 内外 营养支持，必要时转 ICU加强治疗。 参考文献 [1] Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et a1．0rganinjuryscaling lI：Pancreas，duodenum，smallbowel，colon，and rectum[J]．J Trauma，1990，30(11)：1427—1429． [2] 陈务民，裘华德，陶世明，等．电视腹腔镜诊断和治疗腹部闭合 损伤212例[J]．遵义医学院学报，2006，29(2)：164． [3] 霍红军，张杰，彭海峰，等．胰腺损伤的诊断与救治一附69例临 床分析[J]．中国急救医学，2008，28(5)：412—414． [4] 赵玉沛．胰腺病学 [M]．北京：人民卫生出版社，2007：282— 291． [5] 冯德良，苏保飞，殷长江，等．胰腺损伤并胰漏 l2例诊治经验 [J]．中华内分泌杂志，2009，3(2)：137． [6] 荆晓岳．捆绑式胰肠吻合在重度胰腺损伤中的应用[J]．肝胆 外科杂志，2007，19(4)：238． (收稿日期：2010-05—10) (本文编辑 ：果磊) (上接第70页) 2．4 手术处理 手术方式包括胰头旷置、胰体空肠内引流、空肠营养性 造瘘、有效的腹腔引流。胰头颈部外伤使胰液对周围组织腐 蚀 ，出血、感染、漏的发生明显增加。如单纯行外引流手术 ， 并发症的发生率会明显增加。本组 4例均行胰头旷置加胰 体空肠 Roux．en—Y手术，前两例死亡源于。肾衰和继发出血； 后两例的成功源于手术的成功和术后有效的引流。 2．5 腹腔引流 通常选择双胶管引流，将引流管放置于胰腺上下缘 ，即 胰肠吻合El的上下缘，在窦道形成后大约 10 d左右给予 24 h持续冲洗，记录好引流液的量、性状。如发现体温升高、入 液量多和出液量少，则及时给予腹部 CT检查或调整引流管 的位置。胰肠吻合口漏并不可怕，如引流通畅有效，则可起 到事半功倍的效果，本组两例的成功救治，与有效、可靠的引 流密切相关。 2．6 营养支持 本组选择空肠造瘘行营养支持。充足的营养支持能加 强患者的愈合能力与免疫能力 ，尽快度过感染、胰漏的时期。 术后早期使用生长抑素减少消化液的分泌，给予足量的人血 白蛋白，注意水、电解质、酸碱平衡。术后排气后 ，及时给予 肠内营养，肠内营养应遵循足量和循序渐进的原则。 2．7 控制感染 合理使用抗菌素，避免真菌感染、二重感染 ，应定期做引 流液的细菌培养，结合体温、白细胞和全身情况 ，调整抗生素 的种类。 早期发现、及时施治是治疗胰腺外伤的关键，手术治疗 是降低死亡率的主要手段。合理的手术方式、有效的引流及 营养支持是胰腺外伤治疗的主要手段。 参考文献 [1] 董家鸿．胆胰肠结合部外科——一个值得重视和研究的领域 [J]．中国实用外科杂志，2010，30(5)：332—333． [2] 王树生，王钦尧，曹亦军，等．胆总管远端贯通伤[J]．中华肝 胆外科杂志，2005，11(3)：164—166． 『3] 田伏洲，王雨，汤礼军，等．胆胰十二指肠结合部穿孔的处理 [J]．消化外科杂志，2003，2(2)：113一l15． (收稿日期：2010-07-07) (本文编辑：娄人树)