残胰直接套入空肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的临床应用研究

残胰直接套入空肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的临床应用研究 ·55· 素。而存在 于术相关 素中的胰腺质地被认为是 直接影响胰瘘发生率的一个主要 素 ， ⋯。【IJ孝东 等 “ 艮告一组 85例胰 f 二指肠切除术后发生胰瘘 为16．5％。根据统汁资料显示胰一肠吻合方式、胰管 直径和胰腺质地均为胰瘘发生的危险因素。另在 多冈素 Logistic回归分析中认为胰管直径和胰腺质 地为影响胰瘘的独立危险凶素。Lin等收集235例 胰十二指肠切除术资料显示胰腺质地 胰瘘有关 ， 根据胰腺质地软、质地rf1、质地硬 者术后的胰瘘 发生率分别为22．6％、2．6％~110。 PD术 口前采H{的消化道重建方式主要分为胰一 肠和胰一胃吻合两种，存前者的吻合方法均不少于 l0余种类型。其中彭氏的胰一肠捆绑吻合 式能够 减少胰瘘的发生已经被越来越多的外科医生所接 受，但该吻合方法需要将包盖于残胰的牵肠段去黏 膜化处理 。我们在早期开展PD术后的 空肠黏 膜化捆绑式胰一肠吻合方法中，曾经有2例 发比较 大的胰瘘，我们认为可能与术者使用电刀烧灼 过深损伤黏膜下肌层有关。但同时也发现在空肠 黏膜烧灼实际操作中，由于空肠黏膜与肌层之间的 面积比例相差甚远，空肠外翻后的黏膜不能完全展 平或仍然存在很多皱折，在此情况下不管是用 碳 酸或碘酊涂抹，尤其是使用电刀灼烧方法均难以将 其黏膜或腺体全部破坏。过深有 能损伤至黏膜 下肌层甚至肌层 ，相反可能给胰瘘带来隐患；而过 浅(如石碳酸或碘酊涂抹)则没有达到完全玄黏膜 化的效果。此后，我们首先分别对外伤性胰腺颈部 离断伤和胰腺沟突胰岛细胞瘤切断胰腺颈部肿瘤 切除的2例患者将近端胰管缝扎 ，残胰端直接套入 空肠(保留空肠黏膜)的胰一肠吻合方法，其结果未 发生胰瘘，随后开始进行木研究的探讨。 空肠非去黏膜化的腴一肠直接套人吻合l方法是 否可能发生胰瘘，这与包盖于残胰腺的空肠段是否 继续存在正常分泌功能或分泌量多少有密切关 系。由于包盖于残胰腺 的空肠段其 K度在 2．5～ 3．0cm范围，如此一段空肠尽管在正常情况下所分 泌的量 然也是十分有限，而包盖与残胰的空肠段 由于被旷置后不冉受到食物或消化液的刺激，其分 泌功能即受到抑制或停止 ，再者受搁扎线对胰一肠 的环形捆扎作用，搁扎线经过部位被勒紧失去了分 泌功能。另外 ，在正常生理情况下 ，小肠黏膜具有 自身保护或抗胰液腐蚀的生理作用和功能，只有在 胰一肠吻合 口的空肠黏膜或黏膜下肌层受到损伤或 破损的基础上，均可能导致被激活的胰酶或小胰液 渗漏至空肠黏膜下肌层的组织问隙中导致胰瘘的 发生。如缝针穿过空肠黏膜下肌层或浆膜层，已被 激活的胰酶或胰液可通过缝合针孔渗漏至肠壁组 织问隙，缝针穿 ：¨浆膜，胰液可渗漏至腹腔内，最终 腐蚀胰一肠吻合口及其附近组织导致胰瘘或腹腔内 感染。【夭】此，在保持空肠断端即捆扎线两侧』衄供 良 好的前提下，又确保残胰套入空肠段黏膜的完整性 和拥扎线的拥扎部位 ，其适度使得胰一肠之问紧密 粘贴，则可以起到完全阻止肠液或胰液从胰一肠吻 合口的周围及其远端渗漏。在术后4～6天，胰一肠 间隙也随之发生黏连、纤维化或愈合。 从本组两种胰一肠吻合方法比较如手术过程和 术后观察，尽管胰瘘的高危冈素患者为71．4％，但未 发生 l例胰瘘。我们认为采用空肠非 去黏膜化的 胰一肠直接套入是一种可以降低胰瘘而且安全的 胰一肠吻合方式，而这两种吻合方式尤其是胰一肠直 接套人吻合方式与口前的其他任何胰一肠吻合 方法相比更为简 。 参考文献 I 覃 谦，李 洪，王力斌，等． 种不同胰一肠吻合法预防胰 卜二指 肠切除术后并发胰瘘的探 讨(附33例报告)m．巾圉医药，2008，39 (5)：293 294 2 覃 谦， 力斌，李 洪，等．钱胰直接套入空肠外加捆扎法存胰一 肠吻合水的初步研究[1]．111华肝胆外科杂志，2008，14(7)：498--499． 3 盂兴凯，张俊品，李甜溪，等．综合手术 ‘法预防胰t 指肠切除术 后早 期 并 发 症 113例 分 析 田．巾 围肘t瘤 临 床，2008，35(18)： 1028--1031． 4 Lee SE．Yang SH．JangJY．et a1．Pancreatic fistula afte pancreati— coduodenectomy：a comparison between the two pancreaticojeju— nostomy methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer：interrupted vs continuous stitch— es3]．WorldJ Gastroenterol，2007，13(40)：5351--5356． 5 Kong J，Gananadha s，Hugh可，et a1．Pancreatoduodenectomy： role of drain fluid analysis in the management of pancreatic fistula [『]．ANZJ Surg，2008，78(4)：240--244． 6 彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等．捆绑 胰肠吻合术--150例临『术应川[『] I 医学杂志，2002．82(6)：368--370． 7 刘 宁，梁 寒，李 强，等．Vatcr赢腹部痛116例的于术[『]．中国肿 临床，2006，(33)：562--564． 8 Gheng Zhang B，Zhang Y，et a1．Predictive factors for compli— cations after pancreaticoduodenectomy[]]．J Surg Res，2007，139 fl1：22--29． 9 Lian g TB，Bai XL，Zheng SS．Pancreatic fisttda after pancreatico— duodenectomy：diagnosed according to International Study Group Pancreatic Fistula(ISGPF)definition[J]．Pancreatology，2007，7(4)： 325--33l l0田孝东，杨 默，庄 岩，等．快 二指肠切除术后胰瘘的危险冈素 分析[『]．中华肝N3'b科杂志，2005，11(6)：390—393． (2009--05--04收稿) (2009—06—23修嘲) (贾树明校对)