胰头癌根治性胰十二指肠切除术若干问题的思考

·446 · 华肝胆夕卜科杂志2011年 6月第 17卷第 6期 Chin J Hepatobiliary Surg，June 2011，Vo1．17，No．6 胰头癌根治性胰十二指肠切除术 若干问题的思考 江涛 王西墨 徐靖 尹注增 【提要】 作 者在为胰 头癌施行 根治性 胰十二 指肠切 除 术的过程中，依据实践，结合文献复习，针对 目前的某些热点 问题，提出应避免主动性姑息性胰十二指肠切除术。提倡淋 巴结廓清至少应达二站淋巴结 ，建议将肝十二指肠韧带骨骼 化清扫和腹膜后组织切除作为根治性胰十二指肠切除术的 常规手术 步骤 ，无论有无证据支持第 13组淋 巴结 (胰头后 淋 巴结)已发生转移，均应对可切除胰头癌进行限制性腹膜后 组织切除。显露肠 系膜上动脉 并辨 清钩突下缘 和左 侧缘 与 动脉的关 系 ，是保证钩突切除完整性的技术要点 。术前评估 血管成像 等影像 学资料 ，可提高主动性联合血管切除 的手术 比例。胰肠吻合方式的选择，手术者 的经验非常重要，从 自 己熟悉和熟练的二三种方法中选择最适合患者的方式，作者 更偏向于胰肠端侧双层套入吻合法。并认为能量外科技术 平台(电外科工作站)应用应慎重，仍须积累更多的经验再做 评价 。 【关键词】 胰头 癌 ； 根治性胰 十二 指肠 切除术 ； 肝 十二指肠韧带淋巴结清扫； 限制性腹膜后切除； 胰腺钩 突切除 Opinions on several issues concerning radical pancreaticoduo— denectomy for pancreatic head carcinoma J IANG Ta0 WANG xi—mo，xU Jing，YlN Zhu—zeng．Tianjin Union Medicine Center Nankai University A厂filiated Hospital Digestive Surgery Pancreatic Surgery， Tianj in 300120， P．R．C，lina [Abstract] According our practice of raieal pancreati— coduodenectomy for pancretic head carcinoma and combined with these reviews，we suggested the active and palliative pancreaticoduodenectomy should be aviod．Skeletonization of hepatoduodena1 1igament and the retroperitoneal resection should be the routine procedure in pancreticoduodenectomy， and at 1east invovle tWO regional 1ymph nodes．In addition， regardless of the metastase of No 1 3 lymph node，ristricted retroperitoneal resection for resectable pancretic carcinoma was needed． Exposured the superior mesenteric artery and distinguished inferior of uncinate process of pancrease with the artery，were the key point of the uncinate process of pan— crease resection．Preoperative evaluation of angiography and other images，the ratio of activeness and combination with vessel resection would be improved．The style of pancreati— D0I：10．3760／cma．j．issn．1007—8118．2011．06．003 作者单位：300120 天津市人民医院 南开大学人民医院消化外 科 胰腺外科 · 热 点 聚 焦 · cojejunostomy could be selected by the experience of the op— erator，we are apt to the double-deck invaginated pancreati- cojejunostomy． Additionally， utilization of the electronic surgical workstation，should be careful and also need to ac— cumulate more experience． [Key words] Pancreatic head carcinoma； Radieal pancreaticoduodenectomy； Hepatodu0denal ligament lyph— adenectomy； Ristricted retrope ritoneal resection； Unci— nate process of pancrease resection 随着外科技术的提高、手术器械 的改进 以及麻 醉、监护等相关学科 的进步，胰头癌行胰十二指肠切 除术的病死率及并发症的发生率 已显著降低 ，但该 手术 的复杂性、高风 险性仍 困扰着 外科 医生。现就 胰头癌行胰十Z-指肠切除术 中的某些相关问题进行 讨论。 1．根治性胰 十二指肠切除术根治性概念 的理 解 根治性的判断是 R0切除。手术所 涉及的 范围内切缘达 到 R0切除，即肉眼和病理 均不存在 残 留肿瘤细胞 ，根据 2010年 NCCN 指南，有几 点共 识可供参考 ：1)R1或 R2切 除无益于 改善 患者 预 后，故主动性姑息性切除应予避免；2)如切除范围以 外存在淋巴结转移，应视为不可切除；3)扩大淋巴结 清扫虽末增加合并症发 生率及手术病死率，但未能 改善患者预后，故不应成为胰十二指肠切除的常规 步骤[ 。 中华医学会外科学分会胰腺外科学组特别强调 在实施胰 头癌 根 治 性手 术 时达 到 根 治标 准应 做 到[23： (1)清除下腔静脉和腹 主动脉之 间的淋 巴、结缔 组织 ； (2)清 除肝 门部 软组 织(肝十 二指肠韧 带骨骼 化 )； (3)在门静脉左侧断胰颈； (4)切除全部胰腺钧突； (5)将肠 系膜上动脉右侧的软组织连 同十二指肠 系膜一并切除； 中华肝胆外科 杂志 2011年 6月第 l7卷第 6期 Chin J Hepatobiliary Surg，June 201I，Vo1．17，No．6 ‘骨骼化’清扫标准，作者设计了“Ⅱ”字型肝十二指 肠韧带廓清术。所谓的“Ⅱ”字型实际是设计 了一个 手术流程，即 4条切开 线为框架，即：肝十二指肠韧 带下缘切开线、肝动脉切开线、门静脉切开线和肝十 二指肠韧带上缘切开线(图 2)。 肝十二指肠韧带下缘切开线：此切开线起点为 Kocher切 口延续至十二指肠第 1段上缘，向左延续 至肝总动脉表面，打开肝总动脉鞘。此切开线的意 义在于找到 胃十二指肠动脉 ，并发现可能的动脉 变 异，如起 自肠系膜上动脉 的肝右动脉，及不 同来源的 胃右动脉等。肝动脉切开线：以胃十二指肠动脉为 起点向上切开肝 固有动脉鞘直至分叉部 以上。肝十 二指肠韧带上缘切开线：起 自胆囊床直至肝 胃韧带， 保护变异的肝左 动脉 。游离胆囊 ，在胆囊 管与肝 总 管汇合处上方离断肝 总管。门静脉切开线 ：白胃十 二指肠动脉深面，纵行切开 门静脉表 面组 织直 至第 一 肝门下方。完成此 4条切 开线后，将肝 动脉和 门 静脉完全游离，在肝十二指肠韧带上缘切开线水平 离断肝十二指肠韧带后叶组 织，待切 除标本 时随标 本整块切 除。 胰头癌 的浸润生长导致胰十二指肠上血 管、胃 十二指肠血管及分支和 胃右血管及分支显现甚至迂 曲扩张，造成肝十二指肠韧带廓清 时的困难 ，容易出 血影响视野，电外科工作站设备与技术可减少繁琐 的结扎过程，并减少 出血 ，技术熟练后可缩短手术 时 间 。 6．胰肠吻合方式与胰瘘 临床常用 的胰肠重建方式有胰肠端侧双层套入 吻合 、捆绑式胰肠 吻合E1 6]、胰肠端端双层套入 吻合 和胰管空肠黏膜吻合 四种类型，并 由此衍 生更多的 吻合方法，谁优谁孰，一直讨论。作者认为胰瘘(吻 合 口瘘和胰腺渗漏)的发生可能是 多因素综合参与 的结果 ，例如胰腺组织质地 的软硬、残胰的厚薄与宽 度、胰腺断面 的止血可靠程度，残胰和空肠的血运 良 好，胰管的内或外 引流通畅、胆道引流充分 、胰肠 吻 合 口附近或输入袢空肠的压力，缝线材料、缝合的深 度 、吻合 口的张力、缝合过程 中有无胰腺的撕裂等局 部和主观因素，另外肝功 能和全身状况的好坏也是 不容忽视的重要 因素。 作者也 曾经采用胰 空场端端套入 式吻合法，但 该吻合方式胰腺 断端游 离足够充分，且胰腺被 膜缝合时可能会造成术后胰肠吻合 口张力大 ；亦 曾 经采用彭氏捆绑式吻合 ，可以避免胰肠缝合 后的渗 漏 ，但是仍需胰腺断端游离充分 ，以避免捆绑后空肠 · 449 · 脱落，若捆绑过紧会导致空肠断端缺血坏死，过松则 容易脱落，力度不易把握；因此作者对捆绑式胰肠吻 合法进行 了改 良，即在 空肠断端用 3-0 PDS线缝合 浆肌层一周 ，套入胰腺后轻轻收紧，捆住胰腺 ，然后 在捆绑近端，用 3-0 PDS线连 续缝合 空肠及胰腺被 膜一周(注意避免缝扎胰管)。该方法虽然能够有效 地防止空肠脱落，胰腺残端套入可靠 ，当胰残端较厚 时有 时会发生套入侧 空肠 的淤血及 张力 ，仍有胰腺 被膜的损伤及捆扎空肠的缺血等 问题。胰空肠端侧 套入式双层吻合法，胰腺残端套入空肠对 系膜缘切 口内用 3-0 PDS线双层连续吻合。该 吻合方式操作 便捷，吻合 口无张力局部血液循环好，能有效 的避免 空肠断端缺血 问题 ，且胰腺断端不必游离过长，但应 注意若胰腺残端未 与空肠紧密贴 附，可能发 生胰腺 渗漏。近年来作者常采用胰肠端侧双层套入吻合和 捆绑式胰肠吻合 两种 方式，选择哪种为好?手术者 的经验非常重要，不固定拘泥一种方法，根据具体情 况权衡利弊 ，从 自己熟悉和熟练的二三种方法 中选 择最适合患者的方式。近 2年作者更偏 向于胰肠端 侧双层套入吻合 ，用 4个 0的 PROlene线连续褥 式 缝合 ，胰瘘发生较少，即使发生也是“A”级胰瘘。 7．术前减黄 问题 围手术期减黄手术的效果存在争议 。因此，不 强调常规进行术前胆汁引流 。但在 由于 营养不 良， 脓毒血症 ，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手 术的患者可行 内术前减黄，外 引流或支架等胆汁引 流手术。 胆红素不必达到正常。减黄时间约为一周，肝 功能观察指标 主要是 AST 和 ALT，而代表梗 阻的 酶系如 LDH，卜GT 和 AKP不应作 为主要观察指 标 ，只要转氨酶有所 改善，胆红质降至 171／amol／L 以下患者手术 的安全性 即可提 高。对肝功 能的评 估 ，可参考 Child分 级标准 ，A 级相对安全 ，分类在 B级 的患者，可适 当放宽胆红素项标准，有时则可对 此项忽略不计 。 8．能量外科技术平台(电外科工作站)在根治性 胰十二指肠切除术 中的应用 能量外科技术平台是指将超声刀，Ligasure、电 刀和氩气刀等设备综合应用于手术 中，使手术操作 更趋于机械化，减少缝扎与打结等传统的手术步骤， 减少 出血、缩短手术时间的一类手术设备 。近年来 随着外科 医生对机器设备的熟悉与手术技巧的熟练 及改进，其应用范围越来越广泛，涉及多学科各专业 的各类手术 ，无论是传统手术还是腔镜手术均显示 ·450· 主堡 查 生 旦箜 ?卷第6期 Chin J Hepatobiliary Surg，June 2011，Vo1．17，No．6 该设备体 系的优点。但对于根治性胰十二指肠切除 术此类较复杂的手术，手术 中某些关键环节处理 需 慎重，例如胰腺 的离断、腹膜后组织的清除和联合血 管切除时血管的处理仍须积累更多的经验。 参 考 文 献 El-I 张太平，肖剑春，赵玉沛．NCCN胰腺癌外科治疗指南解读． 临床肝胆病杂志，2010，26：454—457． E2] 中华 医学会外科学分会胰腺外科学组．胰腺癌诊治指南． 2007，45：1297—1299． [3] Japan Pancreas Society．Classification of pancreatic cancer． 2nd English ed．Tokyo：kanehara，2003．1． [4] Esposito L，kleeff J，Bergmann F，et a1．Most pancreatic cancer resection are R1 resections． Ann Sury Oncol，2008， I5：165I-I660． Is] 杨尹默，田孝东，庄岩，等．胰头癌切除术中淋巴的清扫范围． 外科理论与实践，2005，10：265—268． [6] 张怡杰，唐岩，胡先贵，等．区域淋巴结廓清在胰头癌根治术中 的应用．中华肝胆外科杂志，2003，9：463—465． [7] 严律南．胰头癌扩大切除利弊的探讨．中华肝胆外科杂志， 2002，8：533-535． [8] Yeo CJ，Cameron JL，Lillemoe KD，et a1．Pancreaticoduode— nectomy with or without distal gastrectomy and extended ret— roperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcino— ma，part 2．Ann Surg，2002，236：355-368． [9] Kawarda Y，IsNi S．Modified 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《中华肝胆外科杂志》编辑部 2011年 6月 14日