为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤根治性胰十二指肠切除术的技巧

肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤根治性胰十二指肠切除术的技巧

2012-01-19 4页 pdf 425KB 46阅读

用户头像

is_761449

暂无简介

举报
肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤根治性胰十二指肠切除术的技巧 · 366· 中华外科杂志2008年3月第46卷第 5期 Chin J Surg,March 2008。VoL46,No.5 肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性 肿瘤根治性胰十二指肠切除术的技巧 秦仁义 邹声泉 裘法祖 【摘要】 目的 探讨肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤的根治性胰十二指肠切除 技巧。方法 在2005年3月至2007年3月,术前采用多排螺旋CT薄层扫描和血管重建技术评估56 例肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤患者的邻近血管是否受侵犯和肿瘤的可切除性;术 中运用预置肠系膜上静...
肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤根治性胰十二指肠切除术的技巧
· 366· 中华外科杂志2008年3月第46卷第 5期 Chin J Surg,March 2008。VoL46,No.5 肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性 肿瘤根治性胰十二指肠切除术的技巧 秦仁义 邹声泉 裘法祖 【摘要】 目的 探讨肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤的根治性胰十二指肠切除 技巧。方法 在2005年3月至2007年3月,术前采用多排螺旋CT薄层扫描和血管重建技术评估56 例肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤患者的邻近血管是否受侵犯和肿瘤的可切除性;术 中运用预置肠系膜上静脉、门静脉 、脾静脉三阻断带或四阻断带(附加肠系膜下静脉 ),以及肠系膜上 静脉与肠系膜上动脉交叉牵引下完整切除胰腺钩突部的方法 ,顺利地完成了56例根治性胰十二指肠 切除。结果 术前判断胰腺肿瘤是否侵犯血管和可切除性的准确率分别为98%和 100%。56例患 者中,37例行三阻断和 2例行四阻断后用 5-0无创血管缝合线缝合肠系膜上静脉出血点;1例行肠系 膜上静脉部分切除修补;手术时间 5—8 h;出血量 200—6OO ml。无术 中及术后大出血和胰瘘发生。 随访至今,2例患者因肝脏多发性肿瘤转移,分别于术后7个月和9个月死亡。其他54例至今存活良 好。结论 术前多排螺旋 CT薄层扫描、血管重建技术可较准确地判断胰腺肿瘤是否侵犯血管和是 否可根治性切除;采用三阻断或四阻断和肠系膜上血管交叉牵引方法可较顺利地完成肠系膜上血管 或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤的根治性胰十二指肠切除。 【关键词】 胰腺肿瘤; 胰十二指肠切除术; 技巧 The technique of radical pancreaticoduodenectomy for malignant tumor in pancreatic head th pressed superior mesenteric blood vessels or portal vein Qm Ren-yi。ZOU Sheng-quan。QlU F Department ofBiliary-Pancreatic Surgery,Tongfi Hospital,rongii Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China Corresponding author:Qm Ren-yi.Email:ryqin@tjk tjm~.e也 ca 【Abstract】 objective To investigate the technique of radical pancreatcoduodenectomy for malignant tumor in pan creatic head tIl pressed superior mesenteric blood vessel or portal vein. M ethods From March 2005 to March 2007,thin slice scan and vessel-reconstruction of 56 patients of malignant tumor in pancreatic head tIl pressed superior mesenteric blood vessels or portal vein were carried out using multidetector spiral CT to evaluate whether pe ripheral vessels of pancreatic tumor were invaded and whether the tumor was resectable.During the operation,3 vascular blocking bands for superior mesenteric vein,portal vein and spleen vein or 4 vascular blocking bands(additional one for inferior mesenteric vein)were pre- seted.Under the cross an d traction between superior mesenteric vein an d superior mesenteric artery,resected the uncinate process of pancreas thoroughly. Using those methods.radical pancreatcoduodenectomy f0r 56 patients above-mentioned were successfully accomplished.Results 111e accuracy for preoperative judging by using multidetector spiral CT whether the peripheral vessels of pancreatic can cer were invaded and whether the tumor was resectable was 98% and 100% separately. Thirty.seven of 56 patients.whose supe rior mesenteric blood vessels or portal veins were pressed by the tumor of pan creatic head,were operated using 3 vascular blocking bands an d 2 patients using 4 vascular blocking bands,followed by suturing the bleeding points of the superior mesenteric vein with 5-0 vascular suture Proline.0ne patient s superior mesenteric vein was partially resected and restored.The operations cost 5-8 h each and the blood loss was 200_600 m1.There were no operative or postoperative hemorrhea or pancreatic juice leakage.According to the follow- up up to now,2 patients died of multiple live tumor metastases 7 and 9 months separately after operation,the other 54 patients were still alive.Conclusions Th in slice scan and vesse1.reconstruction using multidetector spiral CT can accurately iudge whether the blood vessels near the pancreatic tumor were invaded and whether the tumor was resectable,using 3 vascular blocking bands or 4 vascular blocking bands and CroSS,traction of the superior mesenteric blood vessels,operator can easily accomplish the radical pancreatcod uodenectomy of 作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科中心 通讯作者:秦仁义,Email:ryqin@tjk time.edu.cn . 论 著 . 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华外科杂志 2008年3月第46卷第5期 Chin J Surg,March 2008.VoL 46,Nn 5 malignant tumor in pancreatic head with pressed superior mesenteric blood vessels and portal vein.which Was not resectable or need combined resection of the blood vessels in the traditional opinion. 【Key words】 Pancreatic neoplasms; Pancreaticoduodenectomy; Technique 我们采用多排螺旋 CT薄层扫描和血管重建技 术对肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤 患者进行了术前影像学分析;并采用血管三阻断 (肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉)或四阻断(附加肠 系膜下静脉),以及肠系膜上静脉与肠系膜上动脉 交叉牵引的手术方法进行了根治性的胰十二指肠切 除,现将我们的治疗体会如下。 资料与方法 一 、 一 般资料 2005年3月至2007年3月我们共对56例肠系 膜上血管受压性的胰头部恶性肿瘤患者进行了根治 性胰十二指肠切除,男性 47例,女性 9例,发病年龄 37—76岁,其中钩突部肿瘤46例(包括 19例在其 他较大医院已进行了开腹探查和胆肠内引流术)。 所有患者术前均行多排螺旋 CT薄层扫描 (图1)和 血管重建,评估胰头部肿瘤是否侵犯邻近血管和精 确测量被侵犯血管的长度。评估血管包括肠系膜上 静脉(superior mesenteric vein,SMV)、肠系膜上动脉 (superior mesenteric artery,SMA)、门静 脉 (portal vein,PV)、脾静脉(spleen vein,SV)、肝动脉和腹腔 干等。同时分析腹膜后淋巴结的转移是否超出了预 定的清除范围。术前胰腺专业组的影像科专家认 为,56例患者的 SMV和 PV均受胰头部肿瘤的压 迫,未侵犯血管,均具有根治性切除的可能性。 二、手术方法 1.在为肠系膜上血管受压性的胰头部恶性肿 瘤患者施行手术时,常规在 SMV、SMA、PV预置阻 断带(图2),其中2例同时在肠系膜下静脉预置阻 断带。 2.56例患者中,27例在手术探查时不能从胰腺 下缘的SMV前面到达胰腺上缘的PV。我们采用如 下方法将其顺利切除:离断胃后,在 SMV的前方偏 左侧的正常胰腺处用电刀逐步切开胰腺组织,在接 近SMV面时,仔细将胰腺完全离断,此时可见受 压的SMV和近心端的 PV突然充盈。然后将断端 胰腺各缝合一针牵引,在SV和(或)肠系膜下静脉 游离后留置阻断带。随后离断胆管和空肠,此时可 在三阻断或四阻断的准备下将 SMV和 PV与胰腺 钩突部分离。 3.在 SMV和PV与胰腺钩突部完全游离后,将 SMA从 SMV的后方拉至右侧,即交叉肠系膜上动 静脉血管(图 3,4),此时可安全地将胰腺钩突部从 SMA的右后侧完整切除,仅留下 SMV、SMA和其左 侧的神经结缔组织(图5)。 4.56例患者的切除范围除胰十二指肠外,还包 括彻底清扫肝十二指肠韧带区(图 6)、腹腔干区和 胰腺区的所有淋巴结,有选择性地清扫腹主动脉周 围区(16a2、16bl组,图7)和胃区的部分淋巴结,保 证胰腺钩突部的彻底切除(图 8)和胰腺切缘的阴 性㈣ 。 5.消化道重建均采用 Chlid法;胰肠吻合均采 用彭淑牖教授首先提出的捆绑法。 结 果 56例患者均顺利地进行了根治性胰十二指肠 切除。术前多排螺旋 CT薄层扫描和血管重建判断 肿瘤可切除性的准确率为 100%(56/56)。根治术 中,37例行三阻断和2例行四阻断后用 5-0无创血 管缝合线缝合肠系膜上血管出血点;1例行 SMV部 分切除修补,术后组织学检查未见肿瘤侵犯血管内 膜,但血管外膜可见肿瘤细胞浸润。术前多排螺旋 CT薄层扫描和血管重建判断肿瘤侵犯血管的准确 率为 98%(55/56)。手术时间5—8 h,出血量200— 600 ml。无术中及术后大出血和胰瘘发生。18例患 者术后出现大量腹水,经保守治疗后消失。平均住 院时间 19.5 d。随访至今,2例患者在术后 3个月 复查多排螺旋 CT时发现肝脏多发性肿瘤转移,分 别于术后 7个月和9个月死于多器官功能衰竭。其 他 54例患者至今存活良好,经多排螺旋 CT薄层扫 描未见胰腺肿瘤复发和腹膜后及肝脏的肿瘤转移。 讨 论 关于胰头部恶性肿瘤邻近受侵犯血管联合切除 是否可提高生存率的问题一直有较大争论 。我 们认为,在没有准确方法判断血管是否真正受侵犯 的前提下,很难确定联合血管切除的价值,因为传统 的影像学检查和术中探查方法判断血管是否受侵犯 的假阳性率相当高。Nakao等 和Allema等 报 道的联合SMV和PV切除的胰腺癌病例中,组织学 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华外科杂志 2008 年 3 月第 4 6 卷第 5 期 C hin J S urg, M arch 2008, V 0 1. 4 6 , No. 5 ∥厂 ⑦ 固 图 1 C T 扣描示 肠 系膜上 静脉被肿瘤挤 压 , 似乎有缺损 (白色箭头 ) 图 2 术中预 置肠 系膜上 静脉(蓝色箭头 )、肠 系膜上 动脉(黄色 箭头)、 门静脉(黑色箭头 )、脾静脉(绿色箭式 阻断带 ;肠 系膜上 静脉 向左 弯曲(白色箭头 ) 图 3 将肠 系膜上 动脉 (黄色箭头 )牵引到肠 系膜上 静脉(蓝 色箭头 )右后 侧 图 4 胰腺 钩突部彻底切除后将肠 系膜上 动脉(黄色箭头) 还 回到肠 系膜上 静脉 (蓝色箭头 )左 侧 图 5 自系膜上 动脉 (蓝 色箭头)左侧 的结缔组 织 (白色箭头) 图 6 清扫肝 十二 指肠 韧带 区 淋 巴 结 (肝 总管 :白色箭头 ;门静脉 :蓝色箭头 ;肝 固 i动脉 :黄色箭头 ) 图 7 清扫腹主 动脉(黄色箭头 )、 下 腔静脉 (蓝 色箭头 )和 左 肾静脉(白色箭头 )之 间的淋 巴 结 (绿色箭头 为肠 系膜 上 n脉 , 黑 色箭头为肠 系膜上 静脉) 图 8 清扫肠 系膜上 动脉(黄色箭头 )与腹 主动脉 、 腹 腔 动脉干之间的淋 巴结 (蓝 色箭头为肠 系膜上 静脉) 查 证 实其 中分别有 4 5 % (4 0/89 )和 50% (10/20 ) 血 管标本并无 肿瘤浸 润 , 有 相 当部分患 者 的血 管 误 切或 放 弃行 根 治性 切 除 。 自从 采 用 多排 螺 旋 r薄层扫描和血 管重建技术 以来 ,胰腺专业 组 的影 .科专家术前判断血 管是否 受侵犯 的准确性较 以前 明 显 提高 , 并可 在术前 了解 受侵犯 血 管 的长度 和 , 个侧面 ,还 可分析是 否 有可 能将肿瘤从 血 管表面 【离 , 由此大大减少 了血 管误切 的概率 , 为我们前瞻 :地 分析受侵犯 血 管联 合切 除是 否 有 价值 提供 了 .会 。 传统 的手术观点认 为 , 在手术探查 过程 中 , 如果 。胰腺下缘 的 S M V 前 面 不 能到达 胰腺 上 缘 的 P V , !明胰腺肿瘤不可切 除或需联合血 管切除 。 在我们 :年来 的临床实践 中发 现 , 这 种 观 点不 适 合血 管受 :性胰腺肿瘤 , 也 不 适合 一 些 曾经 有过 慢性 胰 腺炎 !复发作 的患 者 。 我们 的临床实践证 明 , 在 胃和胰 &均横断后 方能判断 S M V 和 P V 是 否 受 到肿 瘤侵 犯 , 在直视下 进行肿瘤与血 管之 间的分离 ,必 要 时需 结合组织学检查 才能判 断 。 特别是 钩 突部 的肿瘤 , 术 中触诊 很 难 准 确地 判 断肿瘤 与 S M V 和 P V 之 间 的关系和 浸润程度 ,有时 因炎性 粘连 严重 和 (或 )肿 瘤压 迫血 管弯曲而 被误 认 为肿瘤侵犯 , 从 而 放 弃切 除或行联合血 管切 除 。 在 报告 的 56 例胰腺肿瘤患 者 中 ,有 27 例 由于 肿瘤 的压 迫 和 (或 )严 重 炎性 粘 连不 能从胰腺下缘 的 S M V 前面 到达胰腺上 缘 , 按 传 统观点 ,被认 为是不 可 切 除或需联 合血 管切 除 的胰 腺肿瘤 。 我们采用 上 述方法将其顺 利切 除 , 且 未行 血 管切 除吻合 。 从我们观 察的 56 例患者来看 , 如果 以传统检查 方法 、 普通 的影像科 医 师判 断和 传统 的 手术探查方式 ,几 乎 均判定 肿 瘤侵犯 血 管 和 需要 联 合血 管切 除 。 我们认 为 , 对 于 术前 多排 螺旋 cT 薄 层 扫描和血 管重建发 现 的血 管受压 性肿 瘤 , 不 应 该 草率地 进行联合血 管 的根 治性 切除 , 也 不 应 过 早 地 决定将肿瘤从血 管表面剥离 , 而 应按联合血 管切 除 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华外科杂志20o8年3月第46卷第5期 Chin J su .March 2008.v01.46.No.5 的手术步骤进行,即在胃、空肠和胆道离断后,将受 压或可疑受侵犯血管段的上下段游离,预置 SMV、 PV血管阻断带,离断胰腺后于 SV预置阻断带。如 果发现 SV和肠系膜下静脉分别汇人 SMV和 PV,则 需同时在肠系膜下静脉处预置阻断带。值得注意的 是 ,在采取边离断胰腺边游离 SMV的手术方法时, 术者必须具有血管切除吻合技术和作好血管切除修 补或联合血管切除吻合的准备。 如何将胰腺钩突部完整切除是胰头部恶性肿瘤 根治性切除的一大难点 J。在行胰十二指肠切除 时,如果不游离 SMV和暴露 SMA,而仅从 SMV右侧 壁将胰腺切除,会导致部分胰腺钩突部残留。从解 剖关系上看,肠系膜上血管与胰腺钩突部之间的关 系可分为3种:一种是少数患者胰腺钩突部较小,全 部位于SMV的右侧。如果肿瘤位于钩突部,肿瘤可 向SMV和 SMA的后方生长。另一种是胰腺钩突部 包绕 SMV和 SMA,即钩突部位于 SMV和 SMA的后 方,甚至位于 SMA的左侧。还有一种是胰腺钩突部 位于 SMV和(或)SMA的后方,此型最多见。由此 可见,仅从 SMV右侧壁将胰腺肿瘤切除很难彻底切 除大部分胰腺肿瘤的钩突部。在预置血管三阻断带 或四阻断带的前提下,可较安全的将 SMV与胰腺钩 突部分离。有时因为慢性炎症或肿瘤压迫性生长, 尤其是较大的钩突部肿瘤,可能在钩突部胰腺或肿 瘤与 SMV分离过程中导致 SMV壁的破损出血,此 时可收紧预置的牵引带,然后用 5-0无创血管缝合 线修补静脉破口或出血点;如果发现肿瘤侵犯血管 而不能与血管剥离时,则需行血管部分切除修补或 血管切除吻合。如果不采用上述三阻断或四阻断 法,可能会导致难以控制的大出血。在 SMV完全游 离后,利用 SMA与 SMV交叉牵引的方法可将 SMA 的右后侧清楚地暴露在我们视野中,较轻松地将胰 腺钩突部完整切除。我们在术中常保留 SMA左侧 的神经结缔组织 ,这可避免术后重度腹泻的发生。 术中若将 SMA和 SMV分别向左右牵开,可较容易 地清扫 SMA根部与腹主动脉夹角之间的淋巴结;若 将它们向左牵开,则可清扫腹主动脉、下腔静脉和左 肾静脉之间的淋巴结。因此,上述方法既可彻底切 除胰腺钩突部和较易地清扫肠系膜上血管周围的淋 巴结,又可防止术中因 SMV壁破损引起的大出血, 还可根除钩突部残留引起的术后胰腺组织坏死脱 落、感染和出血;另外,也可大大减少 SMV和(或) SMA的误切。 参 考 文 献 [1]Reddy SK,Tyler DS,Pappas TN,et a1.Extended resection for pancreatic adenocarcinoma.Oncologist,2007,12:654-663. [2]钟守先,赵玉沛.论胰头癌根治术.中华外科杂志,2005,43: 137—139. [3]秦仁义,邹声泉,裘法祖.应规范根治胰头癌行胰十二指肠切 除术的手术操作.中华医学杂志,2006,86:2809-281 1. [4]曾天定,郑樟栋,陈凯,等.整块切除含肠系膜上静脉一门静脉 的胰十二指肠治疗 Ⅱ、Ⅲ期胰头癌的探讨.中华外科杂志, 1997,35:144—146. [5]Cameron JL,Riall TS,ColeIl伽 J,et a1.One thousand consecutive es.Ann Surg,2006,244 :10—15 [6]Yang YM,Wan YL,Tian XD, et a1. Outcome of pancreaticoduodenectomy witl1 extended retroperitoneal lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas. Chin Med J(Eng1),2005,118:1863·1869. [7]Nakao A,Harada A,Nonami T,et a1.Clinical significance of portal invasion by pancreatic head carcinoma.Surgery,1995,1 17:50— 55. [8]AUema JH,Reinders ME,van Gulik TM,et a1.Portal vein resection in patients undergoing pancreatoduodenectomy for carcinoma of the pancreatic head .Br J Surg,1994,81:1642·1646. (收稿日期:2007-07—16) (本文编辑:李静 ) . 读 者 .作 者 .编 者 . 《中华外科杂志》对一稿两投的处理 本刊编辑部 作者在收到本刊编辑部的稿件回执后,若3个月内未收到稿件处理结果的通知,系稿件仍在审理过程中。作者可通过电 话、Email或在本刊网站上的专门通道向本刊编辑部查询稿件处理情况。本刊稿件查询电话:(010)85158224,Email:cmacjs@ ema.org.en,网站:www.cmacjs.eom.ell。作者如欲改投他刊,请先与本刊联系,作出说明。切勿一稿同时两投。 本刊谴责并抵制一稿两投甚至多投行为,一经发现将立即退稿。一旦发现一稿两刊,将作如下处理:(1)刊登撤销该 及该文系重复发表的声明,并在中华医学会系列杂志上通报;(2)向作者所在单位和该领域内的其他学术期刊通报;(3)本刊 2年内拒绝发表该文第一作者的任何来稿。 已在非公开发行的刊物上发表,或曾在学术会议上交流以及已以其他文种发表过的文稿,不属于一稿多投,但作者须在 投稿时说明首次发表的刊物及刊出时间。 维普资讯 http://www.cqvip.com
/
本文档为【肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤根治性胰十二指肠切除术的技巧】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索