直肠癌手术致使输尿管损伤的控制及对策

168 第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议 集 直肠癌手术致使输尿管损伤的控制及对策 王锡山 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 【摘要】输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科手术操作中，尤其是在盆腔和腹膜后的 手术。我们结合国内外此类文章加以综述，侧重阐述直肠癌手术导致的医源性输尿管损伤的 控制及对策。直肠癌因其特殊的解剖学特点导致输尿管损伤多发生于输尿管下段，局部病理 解剖关系及术者的经验程度是其主要影响因素，因此术前充分评估输尿管损伤的风险，熟悉 输尿管解剖关系，强化手术熟练程度，辩证使用冷热兵器并进行合理干预，是预防和处理输 尿管损伤的理想选择。 直肠癌患者由于大多起病隐匿，病程相对较长，就诊时多为中晚期，且直肠癌因其特殊的解 剖学特点，即位于狭小的盆腔内，与泌尿生殖器官相毗邻。因此，虽然手术技术不断提高， 围手术期处理不断完善，但术后并发症仍较多出现。我们结合本院直肠癌手术致使的输尿管 损伤的部分病例，就医源性输尿管发生原因及预防措施加以综述。 1、医源性输尿管损伤的发生率 单纯的外源性输尿管创伤很少见，二战期间美国军人单纯性输尿管创伤仅24例报告，而 Elliot，S．P等报道暴力导致的输尿管损伤低于l％[1】。输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科 手术操作中，尤其是在盆腔和腹膜后的手术【2，3】。其中妇科手术占50％以上，泌尿外科手术占 30％，腹部手术占5％一15％[4—8】。在妇产科手术中，输尿管损伤的发生率为0．5％～1．5％；腹膜 问位的结肠切除术中为0．3％～5．7％；泌尿科的手术中，尤其是输尿管周围的操作，其发生率高达 21％。在开放手术中，至少有1／3的输尿管损伤病例会被发现，并得以及时处理。腹腔镜等微创 技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现，一旦术后出现发热、腰痛等症状才被认识。在20 世纪80年代初期，腹腔镜手术致使的输尿管损伤鲜有报道，但随着腹腔镜的广泛应用，其发生 率开始上升。AdamOstrzenski等汇总了2003年前所有公开发表的30篇关于腹腔镜导致的输尿 管损伤的报道中，在2491个病例中有7啦患者发生输尿管损伤，损伤比例为<1％一2％[9】。 2、输尿管损伤的种类和原因 盆段输尿管首先走行于直肠系膜的侧后方，接近膀胱时走行于直肠系膜的侧前方，故直肠癌 手术时易造成输尿管损伤，刘荫华报道其发生率为0．5％～2．4％[10】。局部进展期直肠癌常侵 犯浆膜或纤维膜外组织，与输尿管粘连，或推移挤压使输尿管移位迂曲，甚至直接侵犯、包绕输 第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议 论文集 尿管；行术前放化疗后，局部组织水肿粘连疤痕增生，可能使手术界限更加模糊不清，增加医源 性输尿管损伤的几率，二次手术病例难度更大；术后复发的直肠癌由于失去正常局部解剖关 系，输尿管大多时候被包绕于其它组织中；上述困难可能使术者放弃切除肿瘤，而改行生存机 会更小的姑息性结肠造口术。事实上局部进展期直肠癌虽然局部病变广泛，但肿瘤可较长时间 浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，因此主张行扩大切除手术【11】。在这样的观点下以及 当前腹腔镜的使用，输尿管损伤的几率势必增加。输尿管损伤的类型有：挫伤、钳夹伤、结扎 伤、穿孔、电刀烧伤、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角、缺血性坏死等。损 伤部位主要在输尿管下段，如骨盆侧壁处、输尿管膀胱结合点以及漏斗骨盆韧带底部等02]。 损伤原因主要有以下几点：①术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉。②输尿管受盆腔肿瘤推移 变位或侵犯输尿管或因炎症粘连致解剖关系不清。③手术野部位较深或麻醉不满意，显露困 难。④因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断、结扎，致输尿管损伤。⑤输尿管 游离较长，易造成输尿管缺血性坏死。⑥术者经验不足或手术操作不规范、粗糙，过度自信，盲 目求快所致。同样SakellariouP等总结了10年的临床经验后，发现骨盆的病理情况和术者的 经验是导致输尿管损伤最主要的因素【2】。 3、输尿管损伤风险的评估 对于局部进展期直肠癌应充分认识输尿管损伤的风险，术前应常规行盆腔cT、双肾B超、 静脉肾盂造影检查，以评估输尿管受累的程度。笔者认为，如cT显示肿瘤与盆壁界限不清，B超 或I、rP提示肾盂、上段输尿管扩张，和／或输尿管下段移位、狭窄者，均应视为输尿管受累的高危 征象，直肠癌术后复发或者盆腔内较大肿瘤应视为高危病例，应借鉴妇科手术预防输尿管损伤的 经验[2，13】，麻醉后经膀胱镜留置输尿管导管，术中可作指引。 4、输尿管损伤的判定及处理 大多数输尿管损伤术中不易被发现，不到50％的输尿管损伤在手术中被发现[3，14】。若 术中怀疑可能有输尿管损伤，或术后1～3d会阴部引流出现清亮或淡红色稍浑浊的液体，且引流 量较大伴有异味，则应考虑有尿漏可能。目前对术中和早期发现的输尿管损伤都主张行一期修 复[151。应切开膀胱行输尿管插管检查。对输尿管裂口，可行修补术，内置双J支架管自膀胱引 出；对输尿管误扎，应拆除缝线，内置双J支架管；对输尿管完全切断，损伤位置在输尿管膀胱连 接处5cm以上时应施行输尿管端端吻合术，位置在5cm以下时，应施行输尿管膀胱吻合术，需要 双J管做内支架引流[16】；电凝伤可能会出现术后的狭窄或坏死，应切除受损伤部分，行端一端 吻合；对于输尿管游离过长者，怀疑输尿管有漏的可能时，可考虑留置双J支架管2—4周，可保持 尿液引流通畅，预防吻合口狭窄。因会阴部创口常在1．5～2月后基本愈合，建议支架管在1．5—2 169 170 第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议 论文集 月后拔除，否则，可能导致输尿管狭窄。 术中未被检出的输尿管损伤一般在术后数周甚至数月才被发现【2，12，17，18]．Selzman从等 总结了165例输尿管损伤的病例，发现64(39％)例是在术后确诊的，平均为65天(1-720 天)，其中24例为狭窄，20例为输尿管阴道瘘，14例为结扎，还有6例为输尿管撕裂导致的 尿性囊肿等[5】。我们可根据术后出现的不明原因腹胀、腰腹痛、发热、血尿、腹腔积液或腹 膜后包裹性积液等症状[12，17，191，B超、肾图及IVP可为诊断提供帮助，有时为明确诊断还可 行逆行插管造影、cT或MRI[20，21]。一般情况下，如术后2周内发现者，我们认为应积极修 复；如损伤已超过2周，但缺损不重亦可试行输尿管镜下放置引流(双J)管。JAE—SEUNGPAICK等 报道了9例术后10天～21周发现的输尿管损伤病例，行双J导管支架辅助下的输尿管端端吻合 术，术后肾积水或瘘均消失，无并发症【22】。PRANJALMODI等报道了6例因并发输尿管阴道瘘 的患者行腹腔镜下输尿管膀胱吻合术，术后无梗阻，1例出现返流【23】。并且指出这种手术成 功的关键在于输尿管损伤处的彻底清创、吻合口处密闭严实并且无张力缝合、吻合口周围清 洁、损伤处充分引流以及远端支架引流。当然，也有文献报道输尿管支架在输尿管损伤的治 疗中并非很有效。比如Oh等【18】认为输尿管支架不仅未能减轻尿性囊肿，而且一旦除去支架 管，仍会出现输尿管狭窄。对于患者一般情况差、发热、局部组织炎症反应重、有脓性分泌 物、腰痛等梗阻症状，以及尿瘘时问长，腹膜后有尿性囊肿等，宜先行尿液转流(手术或穿刺肾造 瘘)及尿囊肿的引流，3个月后再行输尿管修复术，既可保护肾功能，又可减少并发症。 5、以下是我院输尿管损伤的预防 1)冷热兵器的辩证使用 解剖游离输尿管的时候，尤其与肿瘤十分密切时，建议使用解剖剪刀(冷兵器)解剖， 而用电刀进行止血或者游离可产生热损伤进而导致输尿管狭窄或迟发漏，目前电刀产生的热 量还无法量化。在我科曾有l例行腹会阴联合切除术的患者在游离输尿管过程中发生输尿管出 血，予以电刀止血，患者在术后7天左右发现有漏尿。所以术中发现或者可疑电损伤时，不要 有侥幸心理，应高度重视，切除受损伤部分，行端一端吻合。 2)高危因素的充分 一般情况下，局部晚期和复发者，尤其是术后补充放疗者，都应视为输尿管损伤的高危 病例。在这些患者中，输尿管与盆腔组织广泛粘连，特别是术后补充放疗的患者，粘连带常呈 僵硬样改变，分离时极易造成损伤，应由手术经验丰富的高年资医生完成。因其扎实的解剖学 基础和丰富的临床经验对预防输尿管损伤尤为重要[24】。术前常规行静脉肾盂造影及cT检查， 借此以了解输尿管解剖走行及双肾功能。文献报道，双J输尿管支架管用于盆腔复杂手术中可 第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议 论文集 明显提高输尿管的辨别率，减少输尿管的误伤[25】。我科近期有两例直肠癌复发病例，术前在膀 咣镜下行双J输尿管支架管，效果理想．因此，预计手术较为困难时，可于术前通过膀胱镜安放双 丁支架管，以帮助术中辨认输尿管，若发现输尿管同导管分离则表明输尿管已被损伤。此法大 大降低了操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的指示作用。 3)术中要点 行盆腔手术时，术者不能盲目自大，始终有保护输尿管和避免损伤输尿管的意识．术中应先 显露两侧输尿管。由于输尿管盆段被粘连组织或癌组织所包裹，不易分离，因此，应首先显露输 尿管腰段，即在双侧髂动脉上方显示输尿管，找到双J输尿管支架管后顺着导管向下方分离周 围组织。游离输尿管时，应尽量保护其血供，防止影响输尿管血运。在游离输尿管时，尤其在分 离直肠侧韧带时，手术者要有足够耐心，每次不要钳夹太多组织，以防误夹输尿管，导致输尿管 缺血坏死，形成输尿管瘘。当病灶与前列腺、盆侧壁癌性粘连时，因直肠前壁游离较困难，会阴 部操作医生有时将输尿管下段及膀胱与直肠一起拉出去而损伤输尿管下段膀胱结合部。若会 阴及腹部操作同时进行，损伤输尿管的发生率要比单独进行操作时高[26】。因此，腹部操作应 进行至肛提肌平面，直肠前壁应充分游离，完全显露双侧输尿管，并加以保护。若无法分离粘连 则以电刀行瘤体内锐性切除，待直肠完全切除后，由会阴部操作医生对可能的残瘤灶追加切除， 并以电灼反复处理。应尽量避免由会阴部操作医生来分离肛提肌上方组织。盆腔出血较多时 不能盲目结扎，应明确解剖关系后再彻底结扎止血，如在输尿管走行区结扎、缝扎时，关腹前应 检查输尿管有无被结扎。 综合以往报道及笔者的经验，最好的预防措施是术者要熟悉输尿管的正常解剖以及在病 理情况下辨认迂曲变形的输尿管，避免输尿管的损伤。术前应常规行盆腔cT、双肾B超、静脉 肾盂造影检查，以评估输尿管受累的程度。术中怀疑有输尿管损伤，应尽量证实或排除，以期早 诊断，早治疗；而对于怀疑受累者，手术开始时应经膀胱镜留置输尿管导管，术中采用综合防治 措施，必要时联合切除输尿管的受侵段并一期修复，可减少医源性输尿管损伤的发生，提高肿瘤 切除率。 参考文献 【l】Elliot，S．P．andMcAninch，J．W．：Ureteralinjuriesfromexternalviolence：the25-yearexperienceatSanFrancisco GeneralHospital．JUr01．2003；170：12一13． 【2】SakeflafiouP，ProtopapasAG，VoulgarisZ，eta1．Managementofuretericinjuriesduringgynecologicaloperations： lOyearsexperience．EurJObstetGynecolReprodBi01．2002；101(2)：179-184． 【3】3LiapisA，BakasP，SykiotisK，etal：Urinomasa8acomplicationofiatrogenicuretericinjuriesingynecological 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