医大骨髓形态讲义

null骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查天津医科大学总医院 血液肿瘤科　 刘鸿 TEL:60362989适 应 症(1)适 应 症(1)造血系统疾病:如急性白血病、慢性白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等 某些血液病及其相关疾病：如缺铁性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等 某些寄生虫感染性疾病：如疟疾，黑热病，弓形体病等 适 应 症(2)适 应 症(2)恶性肿瘤骨髓转移：肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等 某些类脂质沉积病：如戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症等 不明原因的贫血、发热、肝脾淋巴结肿大和骨痛等患者，需行骨髓检查。 标本制备（１）标本制备（１）一、骨髓取材部位: 成人：髂后、髂前上棘、胸骨、棘突或局部病灶 两岁以下儿童: 胫骨 二、骨髓液采集: 吸取骨髓液量一般不超过0.2ml 三、骨髓涂片 一般取未抗凝骨髓液迅速推片３～５张，涂片不宜太厚，应油、粒均有涂片良好涂片良好标本制备（２）标本制备（２）涂片染色： 新鲜涂片经瑞氏染色(Wright) 或瑞氏－姬姆萨（Giemsa)混合染色 骨髓涂片的显微镜检查骨髓涂片的显微镜检查各系细胞大体划分为原始、幼稚和成熟 除造血细胞外骨髓中还有少量骨髓基质细胞：包括成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等 骨髓特有细胞：包括网状细胞、组织嗜酸细胞、肥大细胞（组织嗜碱细胞）、成骨细胞、破骨细胞等显微镜低倍镜检查显微镜低倍镜检查观察取材、涂片、染色情况： 取材良好的标本： 可见骨髓小粒、巨核细胞 涂片良好的标本： 细胞头、体、尾分布均匀，形态舒展 染色良好的标本： 红细胞粉红色，幼稚细胞的核紫红色 null取材良好：骨髓小粒取材良好：骨髓小粒取材良好：油 滴取材良好：油 滴染色良好染色良好2.判断骨髓增生程度：2.判断骨髓增生程度：null重度减低(Extreme hypoplasia) null减 低 (hypoplasia) null活 跃(Active proliferation) null明显活跃(Obvious proliferation) null极度活跃(Extreme active proliferation) null3.计数巨核细胞总数 参考范围:7~35个／1.5×3cm² 4.异常细胞筛查： 在涂片的边缘、尾部或骨髓小粒周围观察有无胞体较大或成堆分布的异常细胞或寄生虫。如：转移瘤细胞（实体瘤和淋巴瘤）、戈谢细胞等 5. 选择油镜检查区域： 选择细胞分布均匀、无重叠、形态清晰的区域作为油镜检查显微镜油镜检查（1）显微镜油镜检查（1）判断骨髓取材：取材良好1）骨髓特有细胞： 　　巨核细胞，浆细胞、 2）杆状核粒细胞〉分叶核粒细胞 3）造血岛 细胞形态观察：观察骨髓有核细胞、红细胞、血小板的形态变化 有核细胞分类计数：在油镜分类区域内，逐一视野分类计数200~500个有核细胞，按细胞的系列、分化发育阶段分别，并计算粒系、红系、淋巴系、单核系等的百分率 骨髓特有细胞：巨核细胞骨髓特有细胞：巨核细胞骨髓特有细胞：浆细胞骨髓特有细胞：浆细胞杆状核粒细胞和分叶核粒细胞杆状核粒细胞和分叶核粒细胞红系造血岛红系造血岛显微镜油镜检查（2）显微镜油镜检查（2）4 粒红比值（M：E）计算：各阶段粒系细胞和幼红细胞百分率之和相除 5 其他异常细胞及寄生虫检查：注意有无转移的恶性肿瘤细胞及寄生虫，如弓形虫、疟原虫、黑热病利-朵小体等骨髓象分析骨髓象分析结合血象变化分析 1）辅助诊断：白血病分类 2）鉴别诊断：血象相似骨髓不同 骨髓象变化不明显血象明显 血象无明显变化骨髓变化显著 3）判断疗效：白血病化疗骨髓象分析（2）骨髓象分析（2）2 对疑难细胞或不典型标本的处理 应综合分析，对难以确认的细胞，可暂时计为：分类不明细胞 对白血病原始细胞不能鉴别类型，可借助细胞化学染色，细胞免疫型分析 对两个阶段之间的细胞：原则上计入下一阶段 不典型标本应慎重骨髓象检查的骨髓象检查的报告肯定性诊断 支持临床诊断 排除性诊断 描述形态学所见注意事项注意事项取材、涂片、染色良好时，才能进行骨髓象检查 严重的凝血因子缺陷病，如血友病禁忌骨髓检查临床意义临床意义正常骨髓象 有核细胞增生为活跃 粒系约占40~60% 红系约占20% 淋巴细胞约占20% 巨核细胞可见7~35个 常见各系细胞变化的临床意义常见各系细胞变化的临床意义粒系细胞异常 粒细胞增多： 急性髓系白血病（AML） 慢性髓细胞白血病（CML） 类白血病反应 粒细胞减少： 再生障碍性贫血 粒细胞减少症和粒细胞缺乏症 常见各系细胞变化的临床意义常见各系细胞变化的临床意义红系细胞异常 幼红细胞增多 急性红血病与急性红白血病 增生性贫血 幼红细胞减少 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血常见各系细胞变化的临床意义常见各系细胞变化的临床意义粒、红比值（M：E） 1）M：E比值正常：正常骨髓象，平行减少如AA，病变未累及如ITP，MM等。 2）M：E比值正常：粒系细胞增多如类白血病反应、急性髓系白血病等；红系细胞明显减少，见于PRCA。 3）M：E比值减低：常由幼红细胞增多引起，见于IDA，MegA，HA，PV等；粒系细胞明显减少，见于粒细胞减少症和粒细胞缺乏症。常见各系细胞变化的临床意义常见各系细胞变化的临床意义巨核细胞异常 1）巨核细胞增多；慢性特发性血小板减少性紫癜，骨髓增殖性疾病，白血病 2）巨核细胞减少：急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓纤维化等。常见各系细胞变化的临床意义常见各系细胞变化的临床意义淋巴细胞异常 1）淋巴细胞恶性增生：急慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤 2）淋巴细胞良性增生：某些病毒性感染，如传染性淋巴细胞增多症，传染性单核细胞增多症等。某些细菌感染：如百日咳，结核病。常见各系细胞变化的临床意义常见各系细胞变化的临床意义单核细胞改变 1）单核细胞恶性增生：急性单核细胞白血病（M5），M4；骨髓增生异常综合征（MDS）。 2）单核细胞良性增生：结核，疟疾等。 浆细胞改变 浆细胞恶性增生：MM 常用血细胞化学染色常用血细胞化学染色过氧化物酶染色(POX) 临床意义:区分白血病各个亚型,如粒淋单。 酯酶染色(POX) 萘酚AS-D氯乙酸酯酶 ª-乙酸萘酚酯酶 ª-丁酸萘酚酯酶 POXPOXSESENSENSENSE+NaFNSE+NaF常用血细胞化学染色常用血细胞化学染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色 正常值10~40%，积分值7~51 临床意义 1）鉴别感染性疾病的类型 CML与类白血病反应 AA和PNH PV 和继发性NAPNAP常用血细胞化学染色常用血细胞化学染色酸性磷酸酶染色（ACP） 临床意义：鉴别毛细胞白血病 糖原染色（PAS） 临床意义：鉴别急性淋巴细胞白血病 铁染色 正常值：外铁+~++， 铁粒幼细胞：19%~44% 临床意义：鉴别缺铁与否，RAS ACPACPACP-L-酒石酸抑制ACP-L-酒石酸抑制PASPASPASPAS铁染色-外铁铁染色-外铁铁染色-内铁铁染色-内铁铁染色-内铁铁染色-内铁骨髓细胞免疫表型分析骨髓细胞免疫表型分析正常骨髓细胞的免疫标志 1）T淋巴系细胞 1 CD1a+, CD2++, CD5++ , CD7+++ CD10+++,CD34++,CD45+ 2 CD1a++,CD2++, CD4/CD8+++,CD5++, CD7+, CD10++, CD45++ 3 CD1a++,CD2++, CD3+,CD4/CD8+++,CD5++,CD7+, CD10++, CD45++ 4 CD2++, CD3+++, CD4+++/CD8+++,CD5++,CD7++, CD45+++骨髓细胞免疫表型分析骨髓细胞免疫表型分析B淋巴系细胞 1 CD10+++,CD19+,CD22+,CD34++,CD45+,TdT+ 2 CD10++, CD19++,CD20+,CD22+,CD45+ 3 CD5+, CD10+, CD19++,CD20+++,CD22+,CD45+++ 4 CD19++,CD20+++,CD22++,CD23++,CD45+++ 骨髓细胞免疫表型分析骨髓细胞免疫表型分析粒系细胞 CD13++，CD33+++，CD34++，CD45，HLA-DR CD13++，CD15+++，CD33++，CD45+ CD11b++,CD13+,CD15++++,CD33++,CD45+ CD11b++,CD13+,CD15++++,CD33+,CD45+ ,CD16+ CD11b++,CD13++,CD15++++,CD33+,CD45++ ,CD16++ 骨髓细胞免疫表型分析骨髓细胞免疫表型分析单核系细胞 CD13++，CD33+++，CD34++，CD45+，HLA-DR++ CD11b+++,CD13++，CD33+++，CD34++，CD45+， HLA-DR+ 3 CD11b+++,CD13++，cd14+++,CD33+++，CD34++，CD45++，HLA-DR+ 骨髓细胞免疫表型分析骨髓细胞免疫表型分析红系细胞 原红细胞---幼红细胞---脱核红细胞 CD45 CD71 血型糖蛋白 巨核系细胞 CD41，CD42，CD61 骨髓细胞免疫表型分析骨髓细胞免疫表型分析临床意义 1）急性白血病 2）慢性淋巴细胞增殖病 3）成熟淋巴细胞 4）骨髓及血液中造血干祖细胞计数骨髓病理学检查骨髓病理学检查较全面衡量造血细胞增生程度，以及造血组织、脂肪组织和纤维组织的容积比例。 造血情况及纤维组织的增生程度。 协助某些血液病的诊断，如MDS、HL、淋巴瘤累及骨髓。 可以观察重要的骨髓组织学变化。正常骨髓的组织形态学正常骨髓的组织形态学造血组织 骨质 间质 常见血液病的骨髓病理学诊断常见血液病的骨髓病理学诊断骨髓纤维化（myelofibrosis,MF) 骨髓造血组织被纤维组织增生所替代，胶原纤维沉积伴有肝脾等器官髓外造血为特征的一组疾病。 分为：细胞期、胶原形成期、硬化期骨髓细胞免疫表型分析骨髓细胞免疫表型分析骨髓增生异常综合征 1）基质改变 2）增生极度活跃或正常，少数增生低下 3）三系造血细胞的定位紊乱与形态异常 红系病态 粒系病态：不成熟前体细胞异常定位（ALIP） 巨核病态常见血液病的细胞学诊断常见血液病的细胞学诊断贫血概论贫血概论一.贫血定义一.贫血定义循环血液单位体积中血红蛋白、红细胞计数或红细胞的总容量低于正常值时称为贫血。 所谓正常值，因不同年龄、性别、和居住地的海拔而有差异。 婴儿从出生3月-15岁以前，血红蛋白等数值一般比正常人低约20-10%，且男孩、女孩差别不大，长期居住海拔高地区（青藏高原），其数值高于内地。海拔 低于2000米正常成年人正常值海拔 低于2000米正常成年人正常值 范围 平均 血红蛋白（g/L） 男：127-153 140 女：112-135 125 红细胞（1012/L） 男：4.29-5.58 4.83 女 3.83-4.83 4.33 二.贫血分类二.贫血分类贫血是一种症状，不是一种疾病，贫血可涉及内科、外科、妇产科、儿科的多种疾病，引起贫血的疾病十分广泛。 现在进行分类的角度有五种： ⑴按产生贫血的原因分类 ⑵按骨髓的病理形态分类 ⑶按红细胞系统生成的过程分类 ⑷按红细胞系统的病理变化分类 ⑸按血液循环中成熟红细胞的大小分类。按产生贫血的原因分类按产生贫血的原因分类a. 生血原料的缺乏：铁或叶酸、VB12缺乏，VB6缺乏（缺铁贫、巨幼贫、铁粒幼细胞贫血） b.骨髓造血功能衰竭：再障 c.继发性贫血：慢性肝病、肾病，恶性肿 瘤、SLE、慢性感染性炎症。 按血循环中成熟红细胞形态分类按血循环中成熟红细胞形态分类MCV（红细胞平均体积） 84-94fl MCH（红细胞平均血红蛋白） 26-32pg MCHC（红细胞平均血红蛋白浓度）32-36%null贫血分类 MCV MCH MCHC 疾病 正细胞贫血 正常 正常 正常 AA、HA、急 性 失血 大细胞贫血 ＞94 ＞32 正常 巨幼贫 单纯小细胞贫血 ＜84 ＜32 正常 慢性感染、慢 性肝肾病 小细胞低色素贫血 ＜84 ＜32 ＜36 IDA 四.临床表现四.临床表现根据贫血的程度，产生贫血的原发病，贫血发生的快慢，等分为： 轻度贫血 Hb 110-90 g/L 中度贫血 Hb 90-60 g/L 重度贫血 Hb 60-30 g/L 极重度贫血 Hb ＜30 g/Lnull一般表现： 皮肤、黏膜、指甲苍白 呼吸循环系统：呼吸加快，心率快，心悸、气短 神经系统： 头痛、眩晕、耳鸣、眼花、注 意力不 集中， 失眠，多梦，易激动。 消化系统； 食欲下降，恶心，腹胀，消化不良， 生殖系统： 女性月经减少或过多，不规律。 其它： 原发病症状，溶血时有黄疸。 五.诊断五.诊断贫血不能当作疾病来诊断，首要问找出贫血的原因，然后纠正或治疗引起贫血的基本疾病。缺铁性贫血（IDA）缺铁性贫血（IDA）一.定义一.定义体内缺铁有一个发展过程，体内储存铁耗尽-缺铁性红细胞生成-缺铁性贫血。是体内储存铁缺乏，影响血红蛋白合成，出现小细胞低色素性贫血。二.病因二.病因1.铁摄入不足：饮食缺乏或饮食结构不合理 2.铁吸收障碍：胃、十二指肠溃疡、胃切除， 有饮茶史。 3.铁丢失过多：慢性失血（胃、十二指肠溃疡， 痔疮，月经过多，消化道肿瘤 反复献血） 三.实验室检查三.实验室检查血常规：小细胞低色素性贫血，MCV、MCH、MCHC低于正常 铁蛋白降低，血清铁减低，总铁结合力增高，血清铁饱和度减低。血象血象红细胞 和血红蛋白减少，显示小细胞低色素贫血，红细胞体积小，中心浅染区扩大，白细胞、血小板计数正常或偏高或减低。 符合小细胞低色素性贫血骨髓像 骨髓形态特点骨髓形态特点 增生活跃或明显活跃 红系统占优势，约30-40%，各阶段幼红细胞体积减少，胞浆量少，偏蓝，晚幼红明显增加，严重者周边极浅粉色，中心大部分空白区。 粒系百分比大致正常或相对减少，各阶段比 例、形态大致正常。 淋巴单核细胞比例形态大致正常。 巨核细胞无明显变化，血小板不少。 小细胞低色素性贫血主要包括六大类疾病小细胞低色素性贫血主要包括六大类疾病1.缺铁性贫血 2.珠蛋白生成障碍性贫血：主要是重型、轻型ß地中海贫血、HBH病。血片有靶性红细胞，HBF、HBA2、HBH增高。 3.铁粒幼细胞贫血：骨髓中铁粒幼细胞明显增多，很多细胞的铁小粒在核周围排列成环状（组化铁染色），外周血呈明显的低色素特征。可分为遗传性、获得性铁粒幼细胞贫血。 4.转铁蛋白缺乏症：由于遗传上的缺陷，患者的血浆中缺乏或减少转铁蛋白，肝、脾、胰腺中有大量的铁的贮存，而骨髓中无可利用的铁合成血红蛋白。此病非常罕见。null5.原发性肺含铁血黄素沉着症和肺肾出血综合症：是一种罕见铁代谢异常疾病，其特点为广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着，同时伴有缺铁性贫血。 6.慢性感染性贫血和其它：慢性感染性贫血，血清铁降低，但总铁结合力不会增加或有降低，转铁蛋白饱和度正常或稍增加，骨髓中铁粒幼细胞数量减少，含铁血黄素颗粒明显增多。其它铅中毒可出现小细胞低色素性贫血。nullnullnullnull正常RBC正常RBCIDAIDAnull巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血一.定义一.定义大多数由于叶酸或VB12、或二者均缺乏所致，摄入减少，吸收障碍，叶酸利用障碍，内因子缺乏。脱氧核糖核酸（DNA）合成的生物化学障碍及DNA复制速度减慢所致的疾病。三.实验室检查三.实验室检查1.测定叶酸、VB12水平减低 2.血常规：大细胞性贫血，MCV、MCH大于正常 白细胞正常或减少，成熟粒过分叶，有的偶见幼稚粒细胞；成熟红细胞大小不均，胞体偏大，大细胞高色素，有的可见晚幼红；血小板正常，严重者减少 骨髓象骨髓象　　增生明显活跃或活跃+， G/E减低 粒系增生，比例相对减低，核左移，各阶段巨幼 变，以晚幼粒及杆状核为主（胖杆），成熟粒细胞 分叶过多。 　红系占优势，30%以上，多数为巨幼红细胞，可见 早、中、晚巨幼细胞及大红细胞，可见双核巨幼细胞 及H-J小体，偶见多核巨幼细胞，成熟红细胞大小不 均，胞体偏大。 　淋巴单核细胞形态无异常。 　巨核系统：巨核不少，有巨大、核分叶过多现象。 nullnullnullnullnullnullnullnull再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。 主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染征候群，免疫抑制治疗有效。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）[病因和发病机制] 某些病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是AA发病的高危因素。 传统学说认为，在一定遗传背景下，AA作为一组异质性“综合征”可能通过三种机制发病：原、继发性造血干/祖细胞（“种子”）缺陷、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）近年，有学者认为：AA的主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干/祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致；造血干/祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、MDS、范可尼贫血甚或有待认知的“新病”。该观点倾向于将AA由初级研究阶段归纳一起的、不同质的“综合征”净化为同质的独立疾病体系。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）[临床表现] 国际上，AA分为重、非重两型，主要临床表现为贫血、出血及感染。 重型（SAA） 多数起病急，进展快，病情重；少数可由非重型进展为重型。 1．贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。 2．感染：多数患者有发热，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，感染菌种以革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）3．出血：均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。严重可有颅内出血危及患者生命。 二．非重型(NSAA)： 起病和进展较缓慢，病情较重型轻。 1．贫血：慢性过程，常见苍白、乏力、头昏、心悸、活动后气短等。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）2．感染：高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。上呼吸道感染常见，而败血症等重型感染少见。常见感染菌种为革兰氏阴性杆菌和各类球菌。 3．出血：出血倾向较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见，出血较易控制。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）[实验室检查] 一．血象：SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色性贫血，网织红细胞多数在0.005％以下，绝对值<15×l09/L；白细胞计数多＜2×l09/L，中性粒细胞<0.5×l09/L，淋巴细胞比例明显增高；血小板计数<20×l09/L。NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA程度。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）二．骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。NSAA多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织减少。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）三．病理机制检查：CD4+细胞:CD8+细胞减低，Th细胞I型:Ⅱ型增高，CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高，血清IL-2、IFN-γ、TNF水平增高；骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性；溶血检查皆阴性。再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）WHO对造血淋巴组织疾病分型 WHO对造血淋巴组织疾病分型 分为:髓细胞系肿瘤、淋巴组织系肿瘤、肥大细胞疾患、组织细胞肿瘤。 髓细胞系肿瘤分为：MPD、MDS／MPD、MDS、AML。 MPD包括：CML、CNL、CBMF、PV、原发性血小板增多症、慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征、MPD不能分类。 MDS／MPD包括：JMML、CMML、aCML。WHO对造血淋巴组织疾病分型WHO对造血淋巴组织疾病分型AML分为4个亚群： 1 AML伴特定细胞遗传易位：t（8；21）、t（15；17）、inv16、t（16；16）、11q23（MLL）； 2 AML伴MDS相关特征； 3 治疗相关AML和MDS转变为AML； 4 不易分类的AML（沿用FAB）：M0~M7+急性嗜碱粒细胞白血病+急性全髓白血病合并骨髓纤维化。其中M6分为M6A和M6B。M6A为FAB分型的M6，原始粒细胞＞20%；M6B：骨髓红系＞80%，其中原始红细胞＞50%，为未分化的原始红细胞，CD36+，红细胞血型抗原+，HLA—DR-，CD34可+；无粒、单、淋巴系统原始细胞。WHO对造血淋巴组织疾病分型WHO对造血淋巴组织疾病分型淋巴组织系肿瘤分为 B细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞白血病／淋巴瘤（AL） 成熟B细胞白血病／淋巴瘤 B-CLL /小淋巴细胞淋巴瘤 B-幼淋白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 边缘区小淋巴细胞／脾淋巴瘤 T/NK细胞肿瘤 分为前体和成熟型。 HD慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）本病在亚洲发病率较高，占成人白血病总数的40%，占慢性白血病的95%以上。可发生于任何年龄，以20~50岁多见，婴儿及小儿较少见。早期可无症状，于健康查体时发现白细胞增高。疾病持续一段时间后出现症状，乏力、消瘦、低热、左上腹触及包块。 慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）临床特征：脾脏肿大、WBC增高、PB可见到各阶段幼稚粒细胞和嗜酸、嗜碱细胞增高、BM以粒系增生为主、N-ALP 减低或缺乏、Ph染色体阳性以及bcr/abl 融合基因阳性等。慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）外周血白细胞数明显增高；粒细胞增多，各阶段粒细胞均增多,以中晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主，嗜酸、嗜碱粒细胞增多；成熟红细胞形态大致正常；淋巴、单核细胞比例减少；血小板增多或正常。慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）形态学特点：骨髓小粒+++ ~ ++++，无油； 有核细胞增生明显活跃或极度活跃,G/E明显增高可达10~50：1； 明显增多的粒细胞中以性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主，初诊时原始粒细胞不高10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多； 红系减少，甚至缺如，成熟红细胞形态大致正常；淋巴、单核细胞比例减少； 巨核细胞明显增多或正常，以成熟型为主，血小板明显增多或正常，可成堆分布。 慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia CML）慢性粒细胞白血病临床分为三期即： 慢性期：BM原始粒细胞≤10 %，PB原始粒细胞≤5~10 % 。 加速期：BM或PB原始粒细胞 >10 %,PB嗜碱粒细胞>20%, BM中有显著的胶原纤维增生。 急变期：BM或PB原始粒细胞 >20 %；BM原始+早幼粒≥50%，PB原始+早幼粒≥30%；有髓外原始粒细胞浸润。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）ＡＭＬ－Ｍ１急性原始粒细胞白血病未分化型 急性原始粒细胞白血病是成人中最多见的类型，约占急性白血病的34%~80%，平均约为50%。按FAB和我国分类的意见，分为两个亚型，即未分化型（AML-M1）和部分分化型（AML-M2a）。临床上除了有急性白血病的共同表现外，尚有以下特点：①大部分病例起病急骤，进展迅速，病情凶险，常伴有严重感染、发热、出血（出血程度与血小板减少程度不一定成正比）、贫血，口腔粘膜和咽喉常有炎症、溃疡或坏死；②肝脾及淋巴结肿大，但程度轻，且较急淋少见；③绿色瘤（chloroma）常见于此型，典型表现为骨膜下绿色肿瘤，多见于儿童及青年人。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）血象： 贫血显著，约70%的患者血红蛋白小于60g/L，外周血可见幼红细胞。白细胞总数升高，以（10~50）×109 /L多见。血片中以原始粒细胞为主，可占30%~60%，有时高达90%以上，可见畸形原始粒细胞。少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少，半数病例在50×109 /L以下。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。 骨髓中I型加II型原始粒细胞大于90%（NEC），可见小原粒细胞（胞体小，与淋巴细胞相似，胞核圆形、核染色质呈细颗粒状，较正常原粒细胞密集，核仁1~2个，有伪足），应与淋巴细胞鉴别。早幼粒细胞很少，中幼粒细胞及以下各阶段细胞罕见或不见。在少数病例白血病细胞内可见Auer小体，核分裂细胞较多见。 多数病例幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）细胞化学染色 POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。染色体和分子生物学检验 核型异常，Ph1染色体t（9；22）形成BCR-ABL融合基因，约见于3%的AML，大多为M1型。患者骨髓中尚有正常核型的细胞存在，治疗效果差。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）ＡＭＬ－Ｍ2ａ　急性原始粒细胞白血病部分分化型 骨髓增生极度活跃或明显活跃，原始粒细胞３０％～８９％（ＮＥＣ），并可见到早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于１０％，白细胞细胞内可见Aure小体；白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。表现为细胞大小异常，形态多变，胞体畸形有瘤状突起，核形畸变，如凹陷、折叠、扭曲、肾形、分叶等，也可表现为核发育迟缓；单核细胞小于２０％；巨核细胞减少，血小板减少。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）ＡＭＬ－Ｍ2b原始粒细胞白血病部分分化型 是我国提出的一种急粒亚型。发病年龄大多在30岁以上，20岁以下少见，男性多于女性。本型的临床特征不同于急粒和慢粒，呈亚急性的经过，大多数起病缓慢，以贫血为首发症状，少数患者以发热起病。出血发生率较低，程度也较轻，以皮肤瘀点及鼻出血为主，感染常见于皮肤疖肿。肝脾和淋巴结一般不肿大，或轻度肿大。骨髓中异常中性中幼粒细胞增生为主，与其他类型ALM相比，髓外浸润发生率高，治疗反应较好，完全缓解率高，缓解期长。其特异性遗传标志为t（8；21）染色体易位和ＡＭＬ／ＥＴＯ融合基因。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）　骨髓多为增生明显活跃或增生活跃，红细胞系及巨核细胞系增生均减低。 粒细胞系增生明显活跃，原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性幼粒细胞为主，大于３０％（ＮＥＣ），异常中性中幼粒细胞形态特点是胞核与胞质发育极不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，呈弥散分布，常见空泡核双层胞质，内胞质量多，呈粉红色，外胞质量少，呈浅蓝色，且呈伪足状，可见Auer小体。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）M3:发病率占急性白血病的６％～９％。临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血常是本病的特点，易并发DIC。染色体易位t（15；17）形成PML/RARα融合基因是本病最特异的基因标志。全反式维甲酸治疗可获得独特的疗效。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）外周血多表现为全血细胞减少。 骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。 分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90（NEC），可见到一定数量的原粒和中幼粒细胞。 颗粒增多的早幼粒细胞形态异常，这种细胞大小不一，一般为直径15～30μm，外形多不规则，圆形、类圆形、肾形、畸形、凹陷、折叠、扭曲或有分叶状。胞核略小，常偏位，有的可见到双核，核仁1～3 个，有的饿被颗粒遮盖而不清楚。胞质丰富，染蓝色或灰色，胞质含多量大小不等的嗜苯胺蓝颗粒，紫红色而密集，多分布于胞质的一端、核周围或遮盖胞核。有的胞质可分为内外两层，与细胞边缘部位的外胞质层颗粒稀少或无颗粒。有的胞质含短而粗的Auer小体，几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，故有人称之为“柴捆细胞”（faggot　cell）。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）粗颗粒型：（Ｍ３ａ）：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Aure小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。 细颗粒型（Ｍ３ｂ）：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱色，颗粒稀少，胞核分叶明显。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）ＡＭＬ－Ｍ4 急性粒—单核细胞白血病 是粒细胞和单核细胞两个系统同时发生恶性增生的急性白血病。临床上兼有急粒和急单白血病的特征。血象为贫血、血小板减少；白细胞数可增高、可减少或正常，外周血可见粒系及单核系两系早期细胞。骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒、单核两系同时增生，红系和巨核系受抑。根据粒—单细胞系形态不同，分为急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML） Ｍ4a 原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞＞２０％（ＮＥＣ）。 Ｍ4b 原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞２０％（ＮＥＣ）。 Ｍ4c 原始单核即具粒系又具单核系特征＞３０％（ＮＥＣ）。 Ｍ4EO 除上述特征外，嗜酸粒细胞的颗粒粗大而圆、着色较深，占5～30% 急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）ＡＭＬ－Ｍ5 单核细胞白血病 本型临床上除有一般急性白血病的症状外，浸润症状较为明显，其突出表现为皮肤粘膜的损害。皮肤出现弥漫性丘疹、硬性结疖、肿胀、脓疮性或剥脱性皮炎。齿龈增生、肿胀、出血及溃疡、坏死等较多见。鼻粘膜被浸润而引起鼻塞、嗅觉减退，甚至咽喉水肿、窒息等。器官浸润表现为肝脾、淋巴结肿大，肾脏损害叶较其它类型多见。特异性染色体异常为１１号染色体长臂２区３带的缺失或易位致ＭＬＬ基因重排。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）血象为血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少。大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞增多为主，可占细胞总数的３０％～４５％。未分化型Ｍ5ａ以原单细胞为多，部分分化型Ｍ5ｂ以幼单和单核细胞为主。两型血小板均重度减少。 骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单加幼单细胞大于３０％。 白血病细胞形态特点：原单及幼单细胞体积较大，形态变化多端；胞核较小，常偏一侧，呈笔架形、马蹄形、“S”形、肾形或不规则形，核染色质疏松，排列似蜂窝状，着色较淡；胞质量相对较多，常出现内外双层胞质，有明显伪足突出，边缘清晰，颗粒的粗细和数量不一，外层胞质呈淡蓝色，常透明。胞质内常有空泡和被吞噬的细胞。白血病细胞中有时可见到１～２条细而长的Ａｕｅｒ小体。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）Ｍ5a　未分化型：以原单细胞为主，可大于８０％（ＮＥＣ或单核系细胞），幼单细胞较少。 Ｍ5b　部分分化型：原单、幼单及单核细胞均可见到，原始和幼单大于３０％，原单细胞小于８０％。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）ＡＭＬ－Ｍ6 红白血病 本病可发生于任何年龄组，儿童罕见。临床特征与其它型急性白血病相似。发病较急，病程短促，贫血常为首发症状并呈进行性加重；其次为发热及出血，但出血程度较轻，多为鼻、齿龈出血，内脏出血少见；脾肿大较常见，肝脏及淋巴结肿大不明显，胸骨可有压痛；偶有皮肤浸润及溶血性贫血。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML） 血象 血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度减少。血片中可见嗜碱点彩、靶形及异形红细胞，并可见到各阶段的幼红细胞，以中、晚幼红细胞为多，且形态异常。 白血病数一般偏低，少数病例正常或升高，可见到原粒及早幼粒细胞 随着病程的发展，幼稚粒细胞逐渐增多，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病，其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少。 血小板减少明显，可见畸形血小板。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML） 骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。 红系增多，大于５０％，大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之；但有的病例原红、早幼红细胞多于中幼红、晚幼红细胞，本病幼红细胞的形态学特点是巨幼样改变（胞体巨大，核染色质细致、胞质丰富、常有突起）。此外尚有幼红细胞核质发育不平衡和同一阶段细胞大小不均等特点。 白细胞系统明显增生，原粒（或原单核+幼单核）细胞占优势，大于30%（NEC），部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。 巨核细胞显著减少。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）ＡＭＬ－Ｍ7 巨核细胞白血病 血象 常见全血细胞减少，血红蛋白减低，呈正细胞、正色素性贫血。白细胞总数大多减低，少数正常或增高。血小板减少，少数病例正常。在血片中可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，易见到畸形核巨形血小板，亦可见到有核红细胞，网织红细胞一般减低。 骨髓象 骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均降低，巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主。 急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）其中原始巨核细胞大于30%，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞体积小，多数直径约10μm，少数达20μm，胞体圆形或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状或毛刺状，胞质蓝色不透明，着色不均，周围可有伪足样突起，核染色质较粗，偶见蓝染小核仁。幼稚巨核细胞也增多，体积较原始巨核细胞略大，胞质易脱落成大小不一的碎片。分裂型巨核细胞多见，成熟巨核细胞少见。 急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）现根据白血病巨核细胞的分化程度分两种亚型：①未成熟型：以原始巨核细胞增多未主；②成熟型：原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。血小板易见，成堆或分散分布于涂片上，畸形明显，颗粒较多。骨髓穿刺常为“干抽”，可进行骨髓活检诊断，原始巨核细胞增多，网状纤维增加。原始巨核细胞电镜组织化学染色血小板过氧化物酶（ＰＰＯ）阳性或单克隆抗体ＣＤ４１（ＰＧⅡb／Ⅲa）阳性。急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性髓细胞白血病（acute myeloblastic leukemia AML）急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 本病可发生在任何年龄，但多见于儿童及青壮年，男性多于女性。 临床上起病多急骤，发热，中至重度贫血、皮肤粘膜及内脏出血，全身淋巴结无痛性肿大，轻、中度肝脾肿大较其它白血病为多见，骨关节疼痛及胸骨压痛较明显，并发中枢神经系统白血病的发病率较高，可发生在病程的任何阶段，完全缓解期发病率较高。 睾丸白血病及高尿酸血症并发率也高。 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 形态学特征： 骨髓取材无油无滴；增生程度明显活跃～极度活跃，少数病例呈增生活跃； 粒系统比例减少，各阶段比例均减少，形态大致正常； 红系统比例减少，各阶段比例均减少； 淋巴系统比例增多，以原始及幼稚淋巴细胞为主，大于３０％，可高达５０％～９０％，伴有形态异常，如细胞形态不规则，可有凹陷、折叠、切迹及裂痕，核仁明显等。成熟淋巴细胞较少见；急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 巨核细胞减少，血小板可减少、可正常； 片尾部破坏细胞易见。 外周血白细胞计数多数增高，可达100×109 /L，１／３的成人ALL白细胞数可正常或减少；分类中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达９０％，破坏细胞易见；中性粒细胞减少或缺如；成熟红细胞形态大致正常；血小板多数减少，亦可正常。结论：急性淋巴细胞白血病骨髓象。急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL)急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ALL)原发性血小板减少性紫癜(ITP)原发性血小板减少性紫癜(ITP)概述 原发性血小板减少性紫癜是一种免疫性综合病征，是常见的出血性疾病。特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；而骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同。原发性血小板减少性紫癜(ITP)原发性血小板减少性紫癜(ITP)病因     病因不清，急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关。慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体。原发性血小板减少性紫癜(ITP)原发性血小板减少性紫癜(ITP)症状     一、急性型       多为10岁以下儿童，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1-3周内。     主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。 原发性血小板减少性紫癜(ITP)原发性血小板减少性紫癜(ITP) 二、慢性型        多为20-50岁，女性为男性的3-4倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。 原发性血小板减少性紫癜(ITP)原