锁定钢板治疗老年股骨粗隆问骨折手术50例

江西中医药 2010年 1O月第 1O期总 41卷第 334期 锁定钢板治疗老年股骨粗隆问骨折手术 5O例 ★ 连育才 李悫 邱祖财 孙海东 左冬怡 (江西省赣州市中医院骨二科 赣州341000) 摘要 ：目的：探讨锁定钢板对老年股骨粗隆间骨折的手术治疗疗效。：采用锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折。结果：50 倒骨折全部骨性愈合 ，未发现明显髋内翻病例，仅 3例术后股骨颈有短缩畸形，术后髋关节功能恢复优 良率达94％。结论：锁 定钢板比普通钢板及其他 内固定物对老年粗隆间骨折具有更多的优势，如能掌握必须的手术技 ，不失为治疗老年股骨粗隆 间骨折的一种理想方法。 关键词：锁定钢板 ；老年股骨粗隆间骨折；手术体会 中图分类号：R 683．42 文献标识码：B 股骨粗隆问骨折系指股骨颈基底部至转子水平 之问的骨折，为老年人常见的骨折。发生率与股骨 颈骨折相似，但平均年龄比股骨颈高5—6岁。大多 为间接外力引起，由于患者大多年老体弱 、骨质疏 松，一般伤前就存在潜在疾病，或伤后失血抵抗力下 降卧床不起 ，容易发生肺炎、褥疮 、泌尿系统感染等 合并症。故治疗棘手，死亡率高，极易造成髋内翻畸 形 。我院白2007年 1月 一2009年 1月期问，采 用锁定钢板治疗 50例老年股骨粗隆问骨折，收到较 满意的疗效，现如下： l 临床资料 50例中，男 21例，女 29例；年龄 56—90岁，平 舻 妒 移 舻 Z》 能。。 ，外固定架固定时应最大限度避免长期固定踝 关节。踝关节固定时问过长将导致踝关节的僵硬和 功能障碍。对于A型骨折，骨折远端的交叉克氏针 距离胫骨踝关节面和骨折端的距离均不应该少于 1 cm，否则会影响骨折固定的效果或影响踝关节的功 能。对于骨折块较完整的 pilon骨折仍可使用不跨 关节的外固定以尽早进行踝关节的功能锻炼。干骺 端粉碎移位较重的pilon骨折，通过踝关节近端的交 叉针不能有效固定骨折，因此必须进行跨关节的外 固定，但应争取安装使用以踝关节冠状旋转轴为轴 心的具有旋转轴的外固定架，经过短期跨关节固定， 使胫骨远端骨折纤维愈合后可以松开固定的旋转 轴，使踝关节尽早恢复主动功能锻炼。 外固定架结合有限内固定技术的主要缺点是针 道护理不当可能导致的软组织感染。本组就有6例 患者出现了不同程度的软组织感染。因此，患者出 院前应详细向患者及家属说明针道护理的方法，每 均 70岁。5O例患者均为 自己摔倒，患侧髋部着地 所致。分别在 1—7天内就诊入院。骨折分型按 AO 的Mtiller分类，其中 Al型 22例、A2型20例、 A3型8例。术前伴发高血压、心脏病病史者18例， 中风偏瘫者3例，糖尿病病史者5例，慢性肺气肿病 史者4例。 2 治疗方法 2．1 术前准备 入院后即予以常规胫骨结节骨牵 引5—7天，同时给予输血、补液、预防感染及合并症 治疗。待创伤反应减轻，骨折端对位情况改善，常规 化验及功能检查完善，没有发现明显手术禁忌症后 手术。 护 痧 驴 痧 驴 痧 日用酒精棉球将针道口的分泌物清理干净 3—4次； 避免用不洁纱布缠绕固定针根部的现象；一旦出现 红、肿、热、痛等炎症表现时应及时到医院治疗。 参考文献 [1]俞光荣，汪文．Pilon骨折治疗方法的选择和疗效分析 [J]．中华 骨科杂志，2007，27：149—155． [2]Kitaoka HB，Alexander U，Adelaar RS，et a1．Clinical rating systems f0r the ankle—hindfoat，midfoot，hallux，and lesser toe,s[J 1．Foot Ankle Int，1994，15：349～353． [3]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM．Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J]．J Bone Joint Surg(Br)，2005，87：692—697． [4]Konloovaris P，Stafylas K，Mitsionis G，et a】．Long·teⅢl results of vail— OUS therapy concepts in severe pilan fractures[J]．Arch Orthop Trau— ma Surg，2007，27：313—320． [5]魏万福，辛景义，张铁良．外 固定器结合有限内固定治疗胫骨远 端骨折[J]．中国骨与关节损伤杂志，2007，22：829—831． f6]Petrisor BA，Poolman R，Koval K，et a1．Management of displaced ankle fractures[J]．J Orthop Trauma，2006，20：515—518． (收稿日期：2010-03-23 责任编辑：秦小珑) ． q ． JIANGX|JOURNAL OFTRADITloN LCHlNEsEMEDICINE 2．2 麻醉方法 采用连续硬膜外麻醉46例，全麻 4例，术中心电监护血压、脉博、呼吸、血氧饱和度及 心电图情况。 2．3 手术方法 患者仰卧在手术床上，患臀垫高 30。。取患髋关节外侧纵形切 口，从大转子上 2 cm 至大转子下8 cm切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜，纵 形切开阔筋膜张肌和股外侧肌，显露大转子及骨折 端于大转子前缘剥离至关节囊、沿股骨颈纵轴方向 切开关节囊，助手牵引患肢直视下使骨折解剖复位， 助手继续牵引维持复位。安装钢板及锁定钢板上端 导向器，将锁定钢板放置于股骨干的前外侧位。先 用1枚普通螺钉在钢板加压孔上固定钢板，然后沿 导向器方向钻入3枚直径 2．0 mm的克氏针为导 针，“品”字形将骨折端临时固定。术中C臂 x线机 透视正、侧位。如复位良好则用空心钻沿克氏针钻 孔后，取下导向器及克氏针选择合适长度的锁定螺 钉拧人，远端等余孔选择合适锁定螺钉固定。对于 Ⅲ型、Ⅳ型粗隆骨折块应适当复位，再选择合适长度 螺钉或钢丝固定。术毕冲洗术口、逐层缝合，术腔放 置橡皮引流管并接引流袋。 2．4 术后处理 患者术后 24—48小时拆除引流 管，开始行股四头肌的等长舒缩训练。术后 5天逐 步垫高膝关节进行膝关节及股四头肌的功能练习， 术后 2个月扶拐下地部分负重行走，x线片示骨折 愈合后弃拐负重。 3 疗效观察 3．1 疗效评价标准 髋关节功能评定参照王福权 标准。优：髋不痛，关节活动正常，恢复伤前生活 自 理能力。良：髋基本不痛，活动尚好，行走时有时用 单拐，恢复部分生活自理能力。差：髋仍有痛，活动 受限，尚不能下地行走或需双拐帮助行走，生活自理 有困难。 3．2 疗效评价结果 本组 5O例患者均获得随访， 随访时间0．2—2年，平均 8个月。住院期间无死亡 病例及切口感染病例。随访期间未发现明显髋内翻 病例，仅3例术后股骨颈有短缩畸形。50例骨折全 部骨性愈合。按上述标准评定：优 31例，良16例， 差3例，优良率为94％。 4 讨论 股骨粗隆间骨折治疗的关键一是降低死亡率， 二是减少髋内翻畸形。传统方法通常采用持续骨牵 引。虽不必冒手术风险且适合各种类型的粗隆间骨 折，但住院卧床时间长，骨折处疼痛较重，骨折愈合 后发生髋内翻可能性大，膝关节易僵硬，且容易诱发 老年人潜在的内科疾病或造成多种并发症，死亡率 较高 。 因此 目前国内外学者对股骨粗隆间骨折多主张 手术内固定，常采用的手术方法有动力髋 DHS，伽 玛钉，股骨上端解剖钢板手术治疗股骨粗隆间骨折。 手术治疗可减轻疼痛、减少并发症及死亡率，住院时 间短，且可早期下地活动，不易发生髋内翻畸形，但 皮肤切口大，出血多、风险大、存在伤口感染或应激 性溃疡的可能 J，需二次手术取出内固定。 锁定钢板手术治疗股骨粗隆问骨折是近2年开 展的。其优点是手术时间短、出血少、对骨折端血运 的破坏少。对骨折端的固定为“面”的固定，避免了 应力集中，加强了抗旋转能力和内固定作用。锁定 加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹，螺钉拧入 钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通 过螺纹进行固定，连接锁定钢板成一整体，不会产生 晃动。螺钉松动的机会大大降低。在骨质疏松和粉 碎性骨折中，螺钉也有较好的结合力和抗拉力，不易 产生退钉 。 手术成功与否，笔者认为以下几点比较关键： (1)选择合适老年股骨粗隆间骨折病人，年龄偏大 者为相对手术适应症；(2)术前应行骨骼牵引复位， 可缩短手术时间、减少出血；(3)对骨块移位较大， 可用钢丝缚扎或先用小拉钩钩住骨折块再用拉力螺 钉复位；(4)该钢板近端 3枚螺钉置人角度是 120。 而不是 135。，且没有明显前倾角，所以钢板放置要 偏前外侧，最低的螺钉紧贴主要承重骨小梁，在后侧 置人螺钉容易偏向股骨颈后侧而影响固定效果。 综上所述，锁定钢板比普通钢板及其他内固定 物具有更多的优势，如能掌握必须的手术技巧，不失 为治疗老年股骨粗隆间骨折的一种理想方法。 参考文献 [1]董纪元，李国宏，胡永成，等．老年人股骨转子间骨折围手术期的 治疗分析[J]．中华骨科杂志，2000，20(8)：476—479． [2]姚建锋，马建兵，靳卫章．带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股 骨粗隆间不稳定型骨折[J]．中国矫形外科杂志，2004，12(12)： 943—944． [3]陈学明，周忠．动力髁螺钉治疗极不稳定型股骨粗隆下骨折[J]． 创伤外科杂志，2004，6(6)：416—418． [4]BoileauP，Krishnan SO，TinsiL，et aI．Tubemsitymalposition andmi- gration：reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for dis placed fractures of the proximal humerus[J]．J Shoulder Elbow Surg， 2002，11：401—412． (收稿日期：2010-08—30 责任编辑：秦小珑) · 40·