中医对慢性肾功能衰竭的认识和治疗

1 中醫對慢性腎功能衰竭的認識和治療 熊曼琪 1. 中醫如何認識慢性腎衰？ 慢性腎衰是多種腎臟疾病發展到最後的共同結局。根據它常見的原發病、演 變經過、臨床現和預後情況，一般認為中醫古代文獻中關於本病的記載，散見 於「水腫」、「關格」、「癃閉」、「溺毒」、「虛勞」等病証中。 「關格」是指小便不通與嘔吐並見的危急重症；「癃閉」是指小便少點滴而出， 甚則閉塞不通；「溺毒」泛指尿毒素不能從小便排出，因而導致頭痛而暈、視物 不清，甚則神昏痙厥、不省人事等；「虛勞」是指因勞致虛，積虛成損的一類病 証，表現為虛弱疲乏、動作少力、面白無華、四肢不溫等。以上這些都和慢性腎 衰病程中不同階段所出現症狀相類似。 慢性腎衰的病因，中醫認為一是臟腑虛損，二是外邪侵襲。即由其他慢性病、 先天不足、後天失養、六淫侵襲、七情所傷、勞倦過度、藥物損害、房室不節及 腎虛或年老腎氣自衰等各種原因的影響而削弱身體正氣，使抵抗力下降，陰陽平 衡失調，加之外來風熱、濕熱等乘虛內侵臟腑所致。 2 2. 慢性腎衰與中醫腎虛有何關係？ 腎是中醫五臟之一，爲“先天之本”，具有藏精、生髓、通腦、主骨、主水液 等功能。所謂“腎虛”就是指腎的上述功能虛弱，臨床表現爲腰脊酸痛、腿酸軟或 足跟痛；耳鳴或耳聾；發脫齒搖；尿後有餘瀝或失禁；性功能減退；不孕及不育 等症。 中醫腎虛不等於慢性腎衰。中醫和西醫是兩個不同的醫學體系，兩者的理 論、名詞術語至今尚不能完全相通。慢性腎衰患者可以在某一階段出現中醫所稱 的“腎虛”證，但“腎虛”不等同於慢性腎衰。慢性腎衰也並不都適用補腎中藥來治 療。 3. 中醫治療慢性腎衰有哪些？ 慢性腎衰病情較重，表現複雜、變化多端，難以用一張處方、一味藥物、一 種方法解決，必須採取一系列的綜合治療措施，包括內服藥物、灌腸療法、浴汗 療法、針灸療法、飲食療法、中藥外敷等。這些療法各有針對性，相互協調，標 本兼顧，根據病情需要，聯合運用兩種或兩種以上方法治療，往往可達到較好的 3 治療效果。 4. 慢性腎衰正虛諸証如何辨証論治？ 慢性腎衰多表現為正虛邪實。正虛是指氣血陰陽虧損和臟腑功能障礙，尤以 脾腎兩虛為主。可分為下列四型分別論治。 （1）脾腎氣虛 症狀：怠倦乏力，氣短懶言，納少腹脹，腰酸，腿軟，口淡不渴，大便不實， 夜尿清長，甚則畏寒肢冷，腰部發冷，脈象沉弱，舌淡邊有齒痕。 治法：益氣健脾補腎 方藥：香砂六君湯合二仙湯加減 （2）脾腎氣陰兩虛 症狀：面色少華，氣短乏力，腰膝酸軟，皮膚乾燥，飲水不多，或有手足心 熱，或手足不溫，大便稀或幹，尿少色黃，夜尿清長，脈象沈細，舌淡齒痕。 治法：益氣養陰 方藥：參芪地黃湯加味 4 （3）肝腎陰虛 症狀：頭暈頭痛，口舌咽乾，渴喜冷飲，五心煩熱，全身乏力，腰膝酸軟， 大便乾結，尿少色黃，舌淡紅無苔，脈沉細或弦細。 治法：滋補肝腎 方藥：杞菊地黃丸合二至丸加味 （4）陰陽兩虛 症狀：極度乏力，畏寒肢冷，手足心熱，口乾欲飲，腰膝酸軟，大便稀溏， 小便黃赤，脈象沉細，舌淡白胖有齒痕。 治法：陰陽雙補 方藥：巴鹿丸加減 5. 慢性腎衰邪實諸証如何辨証論治？ 在慢性腎衰發展過程中，在正虛的基礎上出現各種病理產物，構成了邪實的 一面，又可分為下列四型分別論治。 （1）寒濕阻滯 5 症狀：畏寒倦臥，噁心嘔吐，口中尿臭，口淡口粘，胸脘痞滿，大便秘結， 舌淡體胖苔白膩，脈象沉細。 治法：溫陽降濁 方藥：溫脾湯合二陳湯加減 （2）濕熱中阻 症狀：口中穢臭，口苦口粘，胸脘痞悶，腹脹納呆，或心煩失眠，便秘，或 大便穢臭，舌質紅，邊尖有齒痕，苔黃厚膩或乾燥，脈弦數或弦滑。 治法：清熱化濕 方藥：黃連溫膽湯合蘇葉黃連湯加味 （3）水氣不化 症狀：水腫腰以下尤甚，胸腹脹滿，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便溏薄，小便 短少，舌淡苔膩，脈沉遲或沉細。 治法：溫陽化氣行水 方藥：濟生腎氣湯合實脾飲化裁 （4）瘀血內停 症狀：面色晦黯，唇色發紫，腰痛，肌膚甲錯，女子月經延期或閉經，舌質 6 紫黯有瘀斑或瘀點，脈沉澀。 治法：行氣活血化瘀 方藥：血府逐瘀湯加減 6. 灌腸療法 中藥保留灌腸是治療慢性腎衰的一種重要方法，特別適應於早期或中期邪實 明顯，正虛較輕，伴有噁心嘔吐等消化系統症狀不能服藥的人。其作用是促進血 液及腸管周圍組織向腸腔中分泌代謝產物，並排出體外，從而減輕了氮質瀦留， 減輕了健存腎單位的負擔，緩解了臨床症狀，延緩了腎衰的進行性發展。 主方：大黃、牡蠣、蒲公英、益母草 陽虛甚者加附子 腹脹甚者加大腹皮 兼便血者加地榆，槐花，棕櫚炭 上藥煎成 150-200ml，在 37℃左右灌腸，保留 60-90分鐘。 每日 1-2次，連用 7-10天。停 3-4天，可再用。 7. 浴汗療法 7 適用於腎衰水腫、尿少用利尿劑無效，而又不能透析治療者，以及部分透析 病人皮膚瘙癢者。其作用是促使周身出汗，氮質代謝產物隨汗液排出體外，在皮 膚表面結晶的尿素霜消失，身痛減輕或消失。同時隨著汗量增多，尿量也自然增 多，浮腫消退。 主方：麻黃、桂枝、羌活、獨活、細辛、蒼朮、白朮 或：橘子葉、生薑、柚子皮 濃煎取汁，加入浴肛溫水 (38-40℃)，浸浴 30分鐘。 以浴後不感疲勞為佳。同時須注意不要受涼。 中藥泡足取汗亦可取。具體方法為川椒、紅花、蒼朮、防風、羌活、獨活、 麻黃、桂枝、細辛、艾葉，煮沸後適溫泡足，每次 40分鐘，使患者周身出汗， 可達消腫、降低 BUN.SCR的目的。 8. 中藥外敷療法 用附子、仙靈脾、桃仁、紅花、川芎、沉香、冰片等，研末，用 95%酒精 8 將桂氮酮稀釋成 1.9%溶液，與中藥調和，外敷於兩側腎俞及關元穴，以後每日 用溶液濕潤藥末，隔 3日換藥 1次，每 4次 1療程，共使用 2-4療程。可使肌 酐、尿素氮、內生肌酐清除率及臨床症狀得以改善。其機理可能是經穴位和經皮 膚吸收的雙重作用，從而達到溫腎和絡，利尿泄濁的治療效果。 9. 針刺療法 本法對穩定肌酐、尿素氮、血壓以及增加尿量有一定療效。主要用於改善症 狀，調整全身狀態。 消化系統症狀：選中脘、氣海、足三裏、三陰交等穴 尿少或無尿：選關元、中極、陰亷、腎俞、三焦俞等穴 增強腎血流量：選中脘、腎俞、心俞、三焦俞等穴 調整血壓：選中脘、百會、正營、玉枕、肩井等穴 10. 如何運用中醫中藥改善胃腸道症狀？ 胃腸道症狀是慢性腎衰早期出現的臨床表現，並且隨著病情的進展日益突 出。往往先出現食慾不振噁心嘔吐，後期則腹瀉不止。中醫中藥最常用下列二法。 9 一、和胃降逆法 常用姜半夏、茯苓、黃連、蘇葉、陳皮、甘草水煎服。 有止吐開胃之功效。方中陳皮含鉀量較高，高血鉀症或無尿病人慎用。 二、澀腸止瀉法 常用肉豆蔻、訶子、罌粟殼、赤石脂、烏梅、禹余烺，水煎服。有收澀 止瀉之功效。 11. 如何運用中醫藥對穩定期患者進行調治？ 穩定期慢性腎衰患者臨床表現以正虛為主，在邪實之中以瘀血為主，故治療 以扶正為主，同時輔以活血化瘀，對延緩腎功能進行性衰竭，減輕尿毒症症狀， 提高生活質量，保持這些患者的整體健康狀態十分有益。具體調治措施有以下四 方面。 一、調理脾胃 慢性腎衰患者病情複雜，中醫主張在眾多的証候面前應突出調理脾胃， 使患者飲食增進，增加營養，提高抗病能力，同時保護胃氣可減輕其他 10 藥物對腸胃道的負擔，以及防止尿毒症所致的消化性潰瘍。主要方藥有 香砂六君子湯合焦三仙，有腹瀉的用藿香正氣散合參苓白朮散。 二、益氣固表 久病必虛，虛則禦表不固，易感外邪，常出現上呼吸道、泌尿道感染等。 往往加重病情，加速腎功能惡化。因此益氣固表對於慢性腎衰患者併發 感染甚為重要，常用玉屏風散。 三、補腎填精 腎為先天之本，腎主骨生髓，骨髓能生血。因此腎對血液的生成極為重 要。常用的補腎中藥如冬蟲夏草、淫羊藿、何首烏、山茱萸、女貞子等， 對腎性貧血效果較好，而且對提高患者的整體狀況亦有一定效果。 四、活血化瘀 慢性腎衰由多種疾病遷延日久而來，按中醫「久病多瘀」的觀點，必有 血瘀存在。尤其是糖尿病腎病，血液高凝狀態十分突出，故採用活血化 瘀治療，對穩定病情有一定作用，常用治法當酌情選用益氣活血、行氣 活血、溫陽活血、養陰活血、解毒活血等法。常用活血化瘀藥物有丹參、 川芎、澤蘭、當歸、赤芍等。 11 12. 如何配合使用中藥，防止慢性透析患者的透析反應，提高透析效果？ 併發低血壓，用高麗參或紅參燉服。或用高麗參注射液滴注。 併發營養不良，用八珍湯加減，或冬蟲夏草燉服。 併發高粘血症，口服丹參、田七及其制劑。或用丹參注射液，川芎嗪、 血栓通滴注。 併發皮膚奇癢、脫屑、魚鱗樣改變，用四物湯加味內服。 併發骨痛，可用左歸丸加味內服。 併發肌痙攣，用芍藥甘草湯或附子理中湯內服。 併發貧血，用黃芪、黨參、丹參、淫羊藿、何首烏、杞子、白朮、大黃， 煎水內服。 12 於透析開始時靜滴黃芪注射液 20ml加入 5%-10% G.S.250ml。可降低透析 患者的感染率及透析過程中的不良反應發生率，並使血清白蛋白升高。 13. 哪些食療方適宜於慢性腎衰患者服用？ (1) 鯽魚湯：鮮鯽魚 1條，約 250 g，去鱗及內雜，將獨頭蒜一頭和松羅茶 30 g，砂仁 10 g放入魚腹中，加適量水，不加鹽及調料，煮熟，食魚肉， 吃蒜，喝湯，兩天用完。本方具有健脾制水利尿之功。適用於各種腎性水腫。 （松羅茶清熱降火，下氣行水，兼有消食導滯、通便作用） (2) 蘆根綠豆粥：將蘆根 100g、紫蘇葉 15g、生薑 10g加水先煎，取汁去渣， 入綠豆 100g，煮熟成粥，即可食用。適用於濕熱蘊濁之嘔吐。 (3) 扁豆山藥粥：扁豆 15g，山藥 30g，粳米 30g。洗淨後加水煮粥，分 2 次服用。本方有健脾收澀作用，適用於慢性腎衰脾虛濕盛、久瀉食少者。 (4) 參棗湯：人參（或西洋參）6g，紅棗 6枚。共煮內服。本方對慢性腎衰 貧血者，有提高血紅蛋白作用。 (5) 桑椹蜜膏：鮮桑椹 1000g（或幹品 500g）蜂蜜 250g。鮮桑椹洗淨，加 13 水適量煎煮，每 30分鐘取煎液 1次，加水再煎，共取煎 2次，合併煎液再 小火煎熬濃縮，至較稠時，加蜂蜜，至沸停火。 (6) 地膚子湯：地膚子 30g，紅棗 4枚。加水煎服，分 2次服完。本方具有 清利濕熱止癢作用，適用於慢性腎衰有皮膚瘙癢者。 (7) 冬蟲夏草老鴨湯：老鴨一隻去內臟後，將蟲草 5-10克塞入腹腔內，隔 水炖爛後，分次服用。(要注意計算鴨子中蛋白質含量) 亦可用冬蟲夏草 6g,隔水炖 30分鐘，連渣一起服下。本方對腎組織有 保護和修復作用。 (8) 淮山粥：選用淮山加梗米或糯米等適量熬粥。亦可選用杞子、大棗、蓮 子、薏米、龍眼肉等一味或數味煮粥服。經濟方便，容易接受。長期服用， 可改善貧血、虛腫、失眠等症。 14. 哪些中藥具有損害腎臟作用？ 雄黃、朱砂、砒霜、斑蟊、蜂毒、魚膽、蛇毒抗栓酶、海馬、山慈菇、鑽地 14 風、雷公藤、昆明山海棠、牽牛子、野百合、腊梅根、蒼耳子、木通以及三品一 條槍，具有腎毒性，不能使用。安宮牛黃丸等中藥制劑在中毒劑量下可造成腎損 害，應慎用。 15. 哪些中藥具有保護腎臟作用？ 人參、黃芪、地黃、當歸、黃精、何首烏、女貞子、枸杞子、菟絲子、杜仲、 三七等具有清除自由基的作用，黃芪、細辛、海金砂、白芍、降香、南星、法半 夏、葛根、野菊花、牛膝、山楂、何首烏等，具有影響血管緊張素Ⅱ形成的作用， 從而降低球內壓，延緩慢性腎衰的進展，以上藥物可在辨証的基礎上選用。 16. 冬蟲夏草治療慢性腎衰的機理是什麼？ 冬蟲夏草用於慢性腎衰的作用機理主要是補充患者必須氨基酸，促使蛋白質 合成；升高血壓，降低血磷，使鈣磷代謝恢復正常；補充鋅、鉻、錳等微量元素； 影響蛋白質代謝；以及調節免疫功能，增強患者的抵抗力。防治繼發感染，且無 任何毒副作用。由於冬蟲夏草價格昂貴，現在一般人多用人工培養的菌絲制劑代 替，這些菌絲制劑有與冬蟲夏草相類似的作用，但不能完全替代冬蟲夏草。菌絲 制劑常用的有金水寶膠囊 2-4粒，每日 3次；百齡膠囊 6粒，每日 3次；至靈 15 膠囊 2-4粒，每日 3次。 17. 大黃治療慢性腎衰的機理及其注意事項是什麼？ 大黃治療慢性腎衰的機理主要是增加糞氮排出量；緩解腎組織，特別是腎小 管細胞的高代謝狀態，抑制腎小球系膜細胞的增殖，從而減慢腎衰的進展；同時 還能使脂代謝紊亂得以糾正，有抗凝血、改善血液流變學、消炎、免疫調節等方 面的作用，這些都對慢性腎衰的進展有抑制作用。 大黃性味苦寒，生大黃瀉下作用峻猛。故其治療慢性腎衰的劑量因人而異。 一般人使用後每日解 2-3次軟便為佳，入煎劑宜後下，劑量由小量漸增。老人、 小兒、體弱者，應選用制大黃，使作用緩和持久。 大黃在使用過程中，亦可引起腹瀉無度，致脾胃受損，加重病情。因此，應 在醫生指導下使用大黃。