泌尿系复习

内科泌尿系复习提纲 AGN RPGN CGN NS UTI ARF CRF 典型体征 血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要现，可伴一过性氮质血症。 急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿性急性肾衰竭为特征 蛋白尿、血尿、高血压、水肿 不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化发展为慢性肾衰 大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症 尿路刺激征 短时间内BUN、Cr急剧升高，水、电解质酸碱平衡失调及全身各系统并发症 代谢产物和毒素 潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常 病因病机 β-溶血性链球菌“致肾炎菌株” 感染途径：上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热 免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用 原发性、继发性、由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化) Ⅰ型：抗肾小球基膜型 Ⅱ型：免疫复合物型 Ⅲ型：非免疫复合物型 主要与免疫炎症损伤有关 系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化 原发性 为免疫介导性炎症所致的肾脏损害 继发性 继发于全身性或其他系统疾病 病因：大肠杆菌最多见，占70%以上， 感染途径：上行感染 易感因素：女性、尿路不畅或尿液反流（梗阻、异 物）、尿路器械检查、尿道口周围炎、 机体抵抗力低下 肾前性 血容量减少 有效动脉血流量减少 肾性 肾实质损伤如急性肾小管坏死 肾后性 急性尿路梗阻 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 尿毒症各种症状的发病机制 分为肾储备能力下降期、氮质血症期、 肾衰竭期、尿毒症期 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 新月体肾炎 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶节段性肾病 膜性肾病 ATN ： 肾增大质软， 髓质暗红， 皮质肿胀苍白 临床表现 1.儿童多见，男>女  2.有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）  3起病急，病情轻重不一 4.典型-急性肾炎综合症 （1）尿液异常 尿量减少：起病初期，1-2W逐渐恢复（非少尿） 肾小球源性血尿：首发于所有病人（肉眼或镜下血尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。 蛋白尿：轻中度，尿Pr<3.5g/d（少数为大量） （2）水肿 首发（>80%） 特点：晨起眼睑水肿，可伴双下肢水肿 机制：肾小球率过滤降低 （3）高血压 （80%）一过性或轻度 机制：水钠潴留 （4）肾功能异常 一过性，轻度氮质血症 （5）并发症 心力衰竭：老年人多见 高血压脑病：儿童多见 急性肾衰竭：少见且可逆 1.前驱感染 ，起病急，进展快。 2.急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，中度贫血或进行性加重。 3.Ⅱ型多伴NS。 4.Ⅲ型起病隐匿，可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。 5.我国以Ⅱ为主，男性多于女性。 Ⅰ型多见于青中年， Ⅱ Ⅲ型多为中老年 1.起病方式：隐匿、直接慢性、急性转慢性 2.乏力、疲倦、腰酸、纳差 3.蛋白尿：慢性肾炎必有的表现，1～3g/d（轻度） 4.镜下血尿 5.：眼睑和下肢水肿；晚期持续。 6.高血压：90％以上 7. 慢性进行性肾功能损害 8.其他：贫血、电解质紊乱等 9并发症：慢性肾功能不全、继发感染等 10.神经系统伴随症状:随着病程的迁延， 主要表现为头痛、恶心、呕吐、失眠、思 维迟钝等。严重肾炎患者还可有视力障碍 ，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐等症状表现 ，这多与肾炎患者的血压升高及水、钠潴 溜有关。 1.大量蛋白尿 2.低蛋白血症 3.水肿-最突出 4.高脂血症-高胆固醇最常见 5.并发症 呼吸道、泌尿道、皮肤感染 肾静脉血栓 急性肾衰 蛋白质脂肪代谢紊乱 膀胱炎 尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）明显 30%出现血尿 无明显全身症状 急性肾盂肾炎 全身感染中毒症状明显 尿路刺激征 肋脊角压痛、肾区叩痛 肾乳头坏死：高热、腰剧痛、血尿，坏死物排出、肾绞痛 肾周围脓肿：除上述症状外单侧腰痛，弯腰加剧 无症状性菌尿 临床表现不典型，急性发作时类似急性肾盂肾炎，病情迁延，肾功能进行性损害 1.起始期 原发病+典型氮质血症表现 2.维持期 ①尿量骤减，少尿或无尿+尿毒症 ②全身症状 ③水、电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 （进行性、难纠正，能引发高钾血症） 高钾血症（重要死因）恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等 ④其他 低钠、低钙、高磷血症等 3.恢复期 尿量增多 最早、最突出的症状：消化系 必有：贫血 心血管：高血压、心衰（死因）、尿毒症性心包炎、动脉粥样硬化（死因） N系统：尿毒症脑病、尿毒症不安腿 R系统：尿毒症肺 皮肤：顽固性皮肤瘙痒、尿素霜 肾性骨营养不良症 水电解质和酸碱平衡紊乱 感染（死因） 其他：体温过低、尿毒症性假糖尿病、高尿酸血症、 脂代谢异常： 实验室检查 1、尿检：血尿，多形性红细胞；红细胞管型、颗粒管型、白细胞、上皮细胞；蛋白尿，+ 至 + + 。 2、抗O抗体的测定：抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感染严重性相关。 3、补体C3和总补体下降，8周内恢复正常；诊断意义 4、肾功能检查：血Cr、BUN 1、尿检：不同程度蛋白尿、肉眼血尿 2、血液检查：中重度贫血、低蛋白血症 3、肾功能：Cr、BUN进行性升高 4、免疫学检查： 抗GBM抗体阳性（Ⅰ型） ANCA（+）（Ⅲ型） CIC（+），冷球蛋白（+），C3 （Ⅱ型） 5、B超：双肾增大 1.尿检：轻中度蛋白尿、镜检多形性红细胞 2.血液检查：Cr、BUN增高，贫血，低蛋白血症 3、B超：双肾结构紊乱、萎缩 4、肾活组织检查：确诊 1.尿液检查 尿蛋白定性为+++~++++，尿蛋白定量>3.5g/d 尿中可有红细胞、颗粒管型 2.血液检查 血清清蛋白<30g/L 血清胆固醇及甘油三酯增高 低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高 3.肾功能检查 4.肾活组织病理检查 1.尿常规：Pro(-)-(±)，WBC↑，白细胞管型，RBC(+)， WBC≥5个/HP，脓尿。 2.血WBC↑，N↑，ESR↑ 3. 尿细菌学检查 定量：≥105/ml 有意义 尿涂片镜检细菌：≥1个细菌/HP 1．血液 可有贫血，血肌酐每日升高≥44.2μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L，血清钾浓度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低钠、低钙及高磷血症。 2．尿液  尿液外观多混浊，尿蛋白多为+～++，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。 3．影像学检查 4. 肾活检组织病理学检查： 1血液 　Hb下降，红细胞减少；血小板功能　障碍；血沉加快。 2.尿液 　少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 3.肾功能 　Ccr降低，Scr和BUN升高。 　血Ca＋＋ ＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L 4.B超 　双肾缩小 诊断要点 病史：链球菌感染 症状和体征：血尿、蛋白尿、高血压、水肿 实验室检查：C3的动态变化 肾组织活检： 病理分型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 转归：多于1～2M内全面好转。 凡急性肾炎表现伴性肾功能急剧恶化，无 论是否达到少尿性急性肾衰者应高度怀疑 及时肾组织活检-新月体肾炎 结合实验室检查排除系统性疾病 临床蛋白尿持续一年以上、伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，除外继发性、遗传性肾炎。 确诊NS：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，前两项为诊断必备条件 1.尿路刺激征、肾区叩痛、WBC↑ 2.真性菌尿 原发病因，病人尿量突然减少，肾功能急剧恶化，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。 各系统症状和体征； Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。 治疗要点 卧床休息、对症处理、预防并发症、保护肾功能 强化治疗 替代疗法 对症治疗 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状防治严重并发症 一般治疗 对症治疗 利尿消肿 减少尿蛋白 降脂治疗 抑制免疫与炎症反应——主要治疗 中医中药治疗 并发症防治 一般治疗：急性期休息、饮水量超过2500ml/d；碱化尿液：碳酸氢钠； 抗菌治疗： 去除病因 积极治疗原发病 减轻症状 改善肾功能 防止并发症 病因和加重因素的治疗 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 对症治疗 感染 透析 肾移植 护理问题 1.体液过多 2.活动无耐力 3有皮肤完整性受损的危险 和机体抵抗力降低有关。 4知识缺乏 5潜在并发症：左心衰、高血压脑病、急性肾衰竭。 6焦虑 1.体液过多 2.有感染的危险 3.恐惧 与病情进展 4.潜在并发症：急性肾功能衰竭 1.体液过多 2.有营养失调的危险： 3.焦虑 4.营养失调 5.潜在并发症 慢性肾衰竭。 1.体液过多 2.营养失调 3.有感染的危险 4.有皮肤黏膜完整性受损的危险 1.体温过高 2.排尿形态异常： 3.疼痛：腰痛 4.知识缺乏 5潜在并发症：慢性肾衰竭等 1.营养失调 2.有感染的危险 3.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰等 4.恐惧 5.有皮肤完整性受损的危险 1.营养失调 2.体液过多 3.活动无耐力 4.有感染的危险 5潜在并发症 出血、心力衰竭；肾性骨病、尿毒症性肺炎。 措施 1、体液过多 （1）饮食护理： 急性期严格限制钠的摄入（<3g/d）； 控制水和钾的摄入（进水量＝24h尿量＋500ml）、 肾功能正常：正常量的蛋白质摄入（1g/kg.d) 氮质血症：优质低蛋白饮食（如牛奶、鸡蛋、鱼等） 注意补充热量和维生素、高碳水化合物 （2）休息：急性期绝对卧床，恢复后逐渐增加活动量 （3）病情观察 （4）用药护理 （5）准确记录24小时出入量 病情监测 1.尿量 2.血肌酐、尿素 氮、Scr 3.血清电解质: 高钾血症 4.其他：呼吸、 消化系统表现 用药护理 糖皮质激素 环磷酰胺 利尿剂 遵医嘱用药 观察疗效和不良反应 饮食 热卡30-35Kcal/kg.d； 优质蛋白0.8-1.0g/kg.d；（>50%） 限盐<3g/d； 低磷饮食 注意补充维生素和锌 静脉补充营养素：必需氨基酸 营养监测 降低血压、减少蛋白尿、延缓肾功能恶化 首选ACEI/ARB 1.用药护理 遵嘱使用利尿剂1）低钾、高钾 2）耳毒性 肾上腺糖皮质激素 1）始量足，减量慢，维持长 2）饭后吃 3）隔离 4）补钙、VD 细胞毒药物 1）隔离 2）多饮水 观察疗效及不良反应 用药注意事项： 不可随意增量、减量或停药 2血栓及栓塞 1） 药物预防 2） 床上活动 3） 溶栓 清洁中段尿标本正确采集方法： ①时间：停用抗生素5天或未使用抗生素之前； ②取清晨第一次清洁中段尿，尿液在膀胱内潴留6-8h； ③可用肥皂水清洁外阴 ④尿中勿混入白带； ⑤标本一小时内送检 抗菌素使用： 根据药敏； 无药敏时用对Gˉ杆菌有效的药物； 根据尿感部位、类型用药 1.营养失调 ①饮食护理：0.8g/(kg·d)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食 ②对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲 ③监测营养状况：如血浆清蛋白的监测 2.有感染的危险 ①监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等 ②病室通风，空气消毒，避免上感 ③严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染 ④卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理 ⑤感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物 ⑥接受透析的患者积极预防乙肝 3.体液过多 ①密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等 ②监测生命体征、肾功、血离子变化，有异常及时报告 ③维持水平衡；补液量为：前一日尿量+500ml ④遵医嘱透析并加强护理； ⑤告知病人积极配合治疗的意义。 严格控制出入量， “量出为入”