54例急性左心衰患者心电图分析

中西医结合心脑血管 病杂志 2olo年 5月 第 8卷第 5期 · 625 · 夏，加蔓荆子 lO g、乌贼骨 30 g、焦三仙 30 g，日1剂，连服 2l 剂。12月9日三诊时见 ，情绪低落较前明显改善，仍有失眠，时 有头晕耳鸣，自觉着急时头皮发麻，怕声音，易饥饿，胃脘嘈杂， 食后腹胀 ，腰膝 酸 软 ，舌 质正 常 ，有 齿痕 ，苔薄 黄。证 属 心脾 两 虚 ，心 肾不交，治 以调理 心脾 ，交通 心 肾，归脾 汤合 交泰 丸加味 。 上 肉桂 3 g，川黄 连 3 g，炙黄芪 30 g，炒 白术 12 g，云茯苓 30 g， 炒栀子 12 g，全当归 12 g，潞党参 12 g，广木香 10 g，抚川芎 l2 g，炒枣仁 30 g，炒远志 6 g，制香附 10 g，生龙齿 3O g(先煎)，紫 石 英 3O g(先煎 )，炙甘草 10 g。 日 1剂，连服 21剂。12月 30日 再 次就诊 时睡眠明显改善 ，上述症状基本 消失。 3 讨 论 抑郁证与中医“郁证”有密切关系。郁证的发生是南于情志 所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致 ，主要是肝、脾、心、 脑受累 以及气血失调 而成 。因此气机郁滞为其 主要的病机 。初 病 因气滞而夹湿痰 、食 积、热郁者 ，则 多属实 证 ；久病 由气及 血 ， 由实转虚，如久郁伤神，心脾俱亏，阴虚火旺者均属虚证。周主 任尤其强调郁证的各个证候都在不同程度上表现为心情抑郁、 情绪不宁、焦虑紧张等肝气郁结，胆郁不舒，气机郁滞的症状，因 此疏肝解郁法是郁证治疗的根本法则 ，不管在哪一个证型都应 该注意疏肝解郁法的应用。其次，对于郁证的治疗 ，尤其病程较 长、病情较重者，不能急于求成 ，病情的好转都是逐渐开始的，坚 持持续的治疗非常重要。并且对于正在服用西药的患者不建议 停药 ，主张服用 中药 一段时 间后 ，逐渐 减停 西药 。此外 ，周 主任 还强调郁 证患者 ，一 定要注 意调节情 绪 ，避 免不 良的精神刺激 。 《素问 ·汤液醪醴论》亦指出：“精神不进 ，志意不治 ，故病不可 愈”，可见心理活 动直 接影响疾病 的病程 和预后。只有 在药物治 疗的同时配合心理治疗 ，才能彻底治愈。 参考文献 ： [1] 袁锋．中医治疗中风后抑郁症的研究进展[J]．中西医结合心脑血 管病 杂志，2008，6(11)：1335—1337． 作者简 介：洪霞 (1975一 )，女，毕业于北京中医药大学 ，主治医师 ，现工作 于中国中医科学院西苑医院(邮编：100091)；毛丽军(通讯作者)、周绍 华，工作于中国中医科学院西苑医院(邮编：100091)。 (收稿 El期 ：2009—12一lO) (本文编辑 王雅洁) 54例急性左心衰患者心电图分析 李 洪，张 鑫，周利平，蒋少华 摘要 ：目的 探 讨急性左心衰心 电图改变的临床 意义。方法 急性左 心衰患者 54例 ，观察心 电图改 变，包括 心律 失常、P1f1v 、 sT—T改变、QRS形态等，分析其改变的临床意义。结果 快速房颤 12例，PtfV1≤一0．04 mm’S lO例，sT—T缺血性改变l4例， 完全性左束 支阻滞 3例 ，双束 支阻滞 1例 ，左 室肥厚 劳损 3例 ；伴频发 室早 17例 ，短 阵室速 4例 ，频发房早房速 7例 。死亡 5例 ，其 中 1例合并低钾。7例冠心病患者行冠脉介入治疗，病情改善。结论 急性左心衰心电图改变对临床 医生诊治思维及措施有指导作 用 。 关键 词 ：急性 左心衰 ；心 电图改变；临床 意义 中图分类号：R540．4 文献标识码：C 文章编号：1672—1349(2010)O5一O625一O2 急性左心衰为心内科急诊，此类患者心电网均有不同程度 的变化。现回顾性分析急性左心衰患者的心电图改变，并探讨 这些改变 的临床意义。 1 资料与方法 1．1 临床资料 病例选 自2002年 2OO9我院住院的急性左 心衰患者，临床表现为突发呼吸困难，平卧加重，床旁胸片证实 肺淤血、肺水肿，排除支气管哮喘、气胸 、癔病等非心源性导致的 呼吸困难。满足上述条件的患者共 54例，男 29例 ，女 25例，年 龄 42岁～86岁，平均 6J．2岁，其中高血压性心脏病 21例 ，冠心 病 17例 ，扩张型心肌病 13例，老年性心瓣膜病 3例。伴发糖尿 病 l2例 ，肺部感染 23例 ，肾功能 不全 2例。 1．2 方法 入选 的所有患者入院时常规检查床 旁心 电网 、心电 监护、心肌酶、电解质、床旁胸片、心脏彩超，心力衰竭控制后复 查心电图。观察急性左心衰患者心电图改变，包括心律失常、 V1ptf、ST—T改变 、QRS形态等 ，分析 这些改变 与心 衰的关 系， 对治疗及预后的影响 。 2 结 果 临床心电图改 变情况 ，房颤 12例 ，均为 快 速房 颤 ，心室 率 为11 4 r¨in～21 0／rain，平 均 1 5 6／rain，其 中3例 为 阵 发 性 ； PtfV1≤ 一0．04 mm’s 10例 ，其 中 2例心 力衰 竭纠 正后恢 复正 常；ST—T缺血性改变 14例，其中12例心脏彩超提示室壁运动 减弱，有 3例心肌酶升高并呈动态改变，诊断为急性非 ST段抬 高性心肌梗死；完全性左束支阻滞 3例，双束支阻滞 1例 ，左室 肥厚劳损 3例；伴频发室早 17例，短阵室速 4例，其 中 lO例患 者静脉应用胺碘酮治疗；频发房早房速 7例；其余患者均有窦性 心动过速。ST—T缺血性改变患者心力衰竭纠正后其中7例行 冠脉造影均证实为严重冠心病，介入治疗后病情均明显改善。 住院期间死亡 5例，扩张型心肌病死亡 3例，猝死 2例，其中 l 例合并低钾。 3 讨 论 急性左 心衰心 电图改 变表 现不一 ，不 同改 变有其一 定 的临 床意义，房颤在急性左心衰中常见。本组资料中占 22 ，绝大 多数表现为快速房颤，房颤时不规整的心室率降低了心排血量， 提高了右房压和肺动脉契嵌压，房颤心室率过快会加重上述改 变 。此类患者 治疗 以控制 心室律 为 主，快 速阵发 性房颤 持续 时 间过久也可诱发 急性左心衰 ，尤其 急性心肌梗死 时如出现房颤 ， 心力衰竭可被诱发或明显加重，如心力衰竭不易纠正时，发作在 48 h内者可 电复律 治疗 。另外新 发 房颤 的 心力 衰竭 患 者预后 差E1]。 P波为左、右心房的综合除极波，其前部初始向量代表右房 · 626 · CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE ON CARDIO一／CEREBROVASCULAR DISEASE May 2010 Vo1． 8 No．5 激动，终末向量代表左心房激动。左房扩大或左房负荷过重时 横面P环指向后方，投影在 V1而形成 PtfV1≤一0．04 mm’s的 表现，本组病例此类心电图改变占 19 ，其中 2例心力衰竭纠 正后 PffV1恢 复正常 ，该指标可以对心源性 哮喘进行 鉴别 ，有利 于早期诊断心力衰竭，尽早对心力衰竭进行干预，从而早期改善 临床症状。如能排除二尖瓣狭窄 ，PtfV1可以作为隐匿性急性 左心衰 的一个早期征象∞]。 冠心病心肌缺血患者，心肌收缩及舒张功能降低，在有诱发 因素时，如血压升高、心律失常时、感染等可出现急性左心衰，此 类患者在急性左心衰占重要比例。本组 ST—T缺血性改变 14 例，室壁运动减弱 12例，介入治疗可改善心肌缺血，明显减少心 力衰竭的发作，改善预后。对心力衰竭反复发作的患者，应该考 虑到冠心病心肌缺血 的可能 。 室性心律失常在急性左心衰时常见 ，尤其有心肌缺血患者， 原因考虑为心力衰竭时交感张力上升，肾素一血管紧张素一醛固 酮系统活动增加，心肌缺血坏死时心电不稳定所致，低钾时会增 加心律失常的发生，同时治疗难度加大，增加了猝死的风险，应 积极采取各种措施将血钾提高到 4．5 mmol／L以上。如果出现 频发多源室早、室速时应尽早静脉应用胺碘酮控制，临床发现心 力衰竭纠正后大多数室性心律失常能自行减少。 急性左心衰部分患者心电图表现为完全性左束支阻滞，此 类患者预后差，尤其伴发恶性心律失常患者，该组有 3例完全性 左束支阻滞患者中 2例应用胺碘酮出现室性逸搏心率，猝死 1 例，可见药物治疗存在一些顾虑，胺碘酮和洋地黄均可影响房室 传导，应用前一定要了解房室传导功能 ，尤其对双束支阻滞患 者，发作心力衰竭时治疗以利尿和扩血管为主，如心室率过快必 要时小剂量静脉应用洋地黄，密切观察房室传导。心室同步和 ICD可以改善此类患者预后 ，心脏再同步化治疗能够恢复心脏 的机械与电同步，协助药物纠正神经一体液激素的紊乱，逆转左 心室重 构 ，缓 解患 者症 状 ，降 低病死 率_3]。2 0 0 5年 ESC、 ACC／AHA和 2006年我国都将慢性心力衰竭列为心脏再同步 化治疗的 I类适应证。心脏同步化治疗 目前病例仍选定 QRS 大于 0．15 S的患者，对 QRS时限正常或房颤患者是否 CRT目 前仍无定论H]。 可见急性左心衰心电图改变对临床医生诊治思维及措施有 指导作用，一定程度上可以判断患者预后 ，为临床医生提供诊疗 上的帮助。 参考文献 ： LJ] Yamada T，Fukunami M，Shimonagata T，et a1．Prediction of par— oxysmat atrial fibrillation in patients with congestive heart fail— ture：A prospective study[J]．J Am Coil Cardiol，2000，35：405— 413． [2] 杜晓峰．PTFvl的临床意义[J]．重庆医药，1989，18(2)：45． [3] Abratulm wT，Fisher WG，Smith AL， a1．Cardiac resynehroniza— tion in chronic heart failture[J]．N Eng J Med，2001，346：1845一 l853． [4] 胡大一，马长生．心脏病学实践[M]．北京：人民卫生出版社，2009； 281—282． 作者简介：李洪(1968一)，男，毕业于泸州医学院，副主任医师，现工作于 四川省攀枝花市第二人民医院(邮编：617068)；张鑫、周利平、蒋少华，工 作于四川I省攀枝花市第二人民医院。 (收稿日期：2009—12—16) (本文编辑 王雅洁) 中西医结合治疗肝性脑病 57例疗效观察 李汾香 摘要：目的 观察中西医结合治疗肝性脑病的临床疗效。方法 113例肝性脑病患者随机分为治疗组(57例)和对照组(56 例)，在常规西医综合治疗的基础上，治疗组给予中药灌肠和口服并用；对照组给予乳果糖保留灌肠。两组疗程均为7 d，观察患者治 疗前后的临床表现，检测血氨、肝功能，判断临床疗效变化。结果 治疗组和对照组有效率分别为 82．46 和 66．O7 ，治疗组临床 疗效优于对照组(P<0．05)；两组血氨和总胆红素与治疗前比较有统计学意义(P<0．05)，治疗组与对照组治疗后组间血氨比较有 统计学意义(P<0．05)；两组肝性脑病分期改善情况与本组治疗前比较有统计学意义(P<0．05)，且治疗组优于对照组。结论 中 西 医结合 治疗肝性脑病疗效明显优 于单用西药组 。 ’ 关键词 ：肝性 脑病 ；中药汤剂 ；灌肠 ；血氨 中图分类号：R747．9 文献标识码：C 文章编号：1672—1349(2010)05—0626—02 肝性脑病(HE)系严重的肝功能失调或障碍所致，是以代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能失调性综合征 ]，主要临床表 现为意识障碍、行为异常和昏迷。肝性脑病是重型肝炎和肝硬 化患者常见的严重并发症，也是该类患者最常见的死亡原因之 一 l_2] ，肝 性脑 病 出现后，1年存活 率为 42 ，3年存 活率为 2 3 ] 。积极探讨肝性脑病的治疗办法是降低病死率 的措施 之一 。 1 资料与方法 1．1 一般资料 病例选 自2006年 1月一2O09年 12月在我院 肝病科住院的肝性脑病患者 l13例。男 78例，女 35例；年龄 15 岁～78岁(50．61岁±l2．O8岁)。重型肝炎 27例(急性重型肝 炎 6例，亚急性重型肝炎 1例，慢性重型肝炎 2O例)，肝硬化 8O 例(乙型肝炎肝硬化 71例，丙型肝炎肝硬化 1例，原发性胆汁性 肝硬化 1例，隐源性肝硬化 6例，肝窦状核变性 1例)，原发性肝 癌 26例(肝硬化基础并发者 24例，慢性肝炎基础并发者 2例)， 继发性肝癌 2例。根据患者的意识障碍程度、神经系统表现和 脑电图改变分为 4期：I期(前驱期)、lI期(昏迷前期)、III期(昏 睡期)、IV期(昏迷期)，均符合肝性脑病诊断[4]。中医辨证 以痰浊上扰，蒙蔽清窍为主，治疗以化痰开窍为基本治则。病例 按人选顺序随机分为两组，治疗组 57例，对照组 56例。分组后 组间资料比较经统计学处理(性别、西医诊断、中医证型诊断采 用 检验，年龄、病程采用 t检验)组间差异无统计学意义，具 有可 比性 。 1．2 治疗方法 全部患者在出现肝性脑病后立即给低流量吸 氧，去除诱因，低蛋白饮食 ，需要时心电监护，在治疗原发病的同 时调整氨基酸平衡(六合氨基酸、支链氨基酸、精氨酸或门冬氨