心衰病案

【病案】 病史：患风湿性心脏病10余年。近3月来出现心慌、气闷, 伴浮肿、腹胀，不能平卧。 体查：重病容, 半坐卧位, 颈静脉怒张, 呼吸36次/分, 两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大, 心率130次/分, 血压(110/80mmHg) 。心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。 试分析患者发生了哪些病理生理变化？ 一. 患风湿性心脏病10余年。近3月来出现心慌、气闷, 伴浮肿、腹胀，不能平卧。 答：根据《病理学》，风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应疾病。病变主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、关节和血管等处，以心脏病变最为严重，特别是心瓣膜的器质性变化，形成慢性心脏瓣膜病，可带来严重后果。风湿性心脏病可以现为风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。风湿性心内膜炎主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。患者患风湿性心脏病10余年，心脏已出现器质性改变，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，导致左心室容量负荷过重，心室长期工作负荷过重，心肌发生适应性改变，以承受增高的工作负荷，维持相对正常的心输出量，但这种长期的适应性代偿最终会导致心肌舒张收缩功能降低，使心排出量绝对或相对减少，即血泵功能降低，以致不能满足组织代谢需求，发生全心功能衰竭。 心慌、气闷：左心衰发生后，肺循环发生淤血。当淤血严重时，可出现肺水肿。肺淤血、肺水肿的共同表现是呼吸困难，引起气短及呼吸费力。 浮肿：右心衰竭时因钠、水潴留以及右心室舒张末期压力增高，使上下腔静脉回流受阻，引起体循环淤血，造成皮下水肿、腹水及胸水等。 腹胀：慢性心力衰竭时，由于胃肠道淤血及动脉血流灌注不足，可出现消化系统功能障碍，表现为消化不良、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。 不能平卧：患者在静息时已出现呼吸困难，平卧时加重。主要因为：（1）平卧时下肢血液回流增多，肺淤血加重；（2）膈肌上移，胸腔容积减小，肺活量减少，通气变差；（3）平卧时下肢水肿液的吸收增加，使血容量增加，加重肺淤血。 二. 重病容, 半坐卧位, 颈静脉怒张, 呼吸36次/分, 两肺底可闻湿性罗音。 答： 1.半坐卧位：患者在静息时已出现呼吸困难，平卧时加重，故需要被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度，称为端坐呼吸。主要因为：（1）端坐时下肢血液回流减少，肺淤血减轻；（2）膈肌下移，胸腔容积增大，肺活量增加，通气改善；（3）端坐时可减少下肢水肿液的吸收，使血容量降低，减轻肺淤血。 2.颈静脉怒张：右心衰时因钠、水潴留及右心室舒张末期压力增高，使上腔静脉回流受阻，经脉异常充盈，出现颈静脉怒张。 3. 呼吸36次/分,两肺底可闻湿性罗音：左心衰竭时，肺循环发生淤血和水肿，造成患者循环性缺氧，患者PaO2、动脉血氧含量和血氧饱和度降低。PaO2的降低刺激颈动脉体和主动脉体的外周化学感受器，从动经窦神经和迷走神经传入延髓，反射性地引起呼吸加深加快。发生肺淤血和肺水肿时，肺内的液体由于重力作用首先聚集在双肺下部，所以两肺底可闻湿性罗音。 三. 心界向左右两侧扩大, 心率130次/分, 血压(110/80mmHg) 。心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。 答： 1. 心界向左右两侧扩大：当静脉回心血量增多时可以通过心脏紧张性扩张增加心肌的收缩能力（静脉回心血量增多—前负荷增加—每搏输出量降低—心室舒张末期容量增加—心肌初长度增加—心肌收缩力增强—每搏输出量增加），但心室在长期容量和压力负荷增加时，就需要通过改变心室的结构、代谢和功能产生慢性代偿适应反应。心脏的结构性适应不仅有量的增加，即心肌肥大还伴随着质的变化，即细胞表型改变。从病案中我们可以知道患者既有左心衰竭又有右心衰竭，所以心界向左右两侧扩大。 2. 心率130次/分, 血压(110/80mmHg)：心率加快是一种快速代偿反应，贯穿于心功能不全发生和发展的全过程。主要机制为：（1）由于心排出量减少，对主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的刺激减弱，经窦神经传导中枢的抑制性冲动减少，引起心律加快；（2）心脏泵血减少使心腔内剩余血量增加，心室舒张末期容积和压力升高，可刺激右心房和腔静脉容量感受器，经迷走神经传入纤维至中枢，使迷走神经抑制，交感神经兴奋；（3）缺氧，可以刺激主动脉体和颈动脉体化学馆受气，反射性引起心率加快。血压在正常范围以内，可能是因为以上的代偿反应维持了血压的正常水平，没有太大降低。 3. 心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音：风湿性心内膜炎引起瓣膜变形，主动脉瓣关闭不全，产生心尖部IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。 四. 肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。 答： 1.肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛：由于下腔静脉回流受阻，肝静脉压升高，肝小叶中央区淤血，肝窦扩张、出血及周围水肿，导致肝脏肿大，局部有压痛。 2.腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿：腹部有移动性浊音提示腹腔内有积水。皮下水肿、腹水形成的原因：（1）右心衰竭时因钠、水潴留以及右心室舒张末期压力增高，使上下腔静脉回流受阻，引起体循环淤血，造成皮下水肿、腹水及胸水等；（2）由于肝脏淤血水肿对肝功能造成影响，引起蛋白质合成障碍，血浆胶体渗透压降低。 华西基法 陈宇星 0955012001