第三节慢支、肺气肿

null第三节 慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿、肺源性心脏病第三节 慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿、肺源性心脏病一、慢性支气管炎（Chronic Bronchitis）一、慢性支气管炎（Chronic Bronchitis）病例：病例分析：患者男性，65岁，慢性咳嗽咳痰已二十余年。 患者有长期吸烟史，常于寒冷季节发病，以清晨或睡前出现阵咳和排痰，为白色粘痰，量稍多，可持续数月，未经诊治，气候转暖时症状可自然缓解。近三天因受凉后症状加剧，痰多较粘稠，呈黄色脓性痰，并伴畏寒发热。 PE：T38.7℃,P106次/分，两肺背部及下部可闻及散在干、湿性啰音。 血常规：WBC 11×109/L，N 0.86，胸部X线可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。 初步诊断为慢支[定义][定义]是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征，严重时可并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病。[病因与发病机制][病因与发病机制]迄今未明，与多因素相互作用有关 （一）外因： 1、吸烟 2、感染 3、理化因素 4、气候 5、过敏因素 （二）内因： 1、全身或呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神经功能失调null外在损害因素增加 内在抗病能力减弱 ↓反复作用 支气管及其周围组织慢性炎症、管壁破坏 ↓支气管弯曲变形 支气管不完全性阻塞（气流阻塞） ↓呼气时肺泡内残气增多 支气管远端、肺泡内压增高、膨胀 ↓肺泡破裂、融合成肺大疱 肺体积增大(阻塞性肺气肿)null正常纤毛组织纤毛组织萎缩、脱落null狭窄细支气管腔正常细支气管腔[临床现][临床表现]（一）症状： 咳（最主要）、痰、喘、炎（二）体征： 1、早期可无任何异常体征 2、急性发作期：散在干、湿啰音 3、喘息型：哮鸣音null（三）分型： 1、单纯型－－慢支定义＋咳嗽、咳痰 2、喘息型－－慢支定义＋除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，常伴哮鸣音null（四）分期： 1、急性发作期－－1周内“咳、痰、喘”症状中任何一项明显加重者。 2、慢性迁延期－－病人有不同程度的“咳、痰、喘”症状，迁延达1个月以上。 3、临床缓解期－－病人症状自然缓解，或经治疗后症状基本消失，维持2个月以上者。[实验室及其他检查］[实验室及其他检查］1、Blood RT： 急性发作期WBC，N%↑，喘息型E%↑ 2、痰液检查：痰涂片，痰培养 3、X线检查： 早期无异常 急性发作期：两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显 4、呼吸功能测定： 早期无异常 当气道狭窄或阻塞时，表现为阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC＜70%，最大通气量＜80%预计值）[诊断要点][诊断要点]临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2年或以上，并排除心肺其他疾病者，可作出诊断。[治疗要点][治疗要点]急性发作期和慢性迁延期－－控制感染及对症治疗为主缓解期－－加强锻炼，增强体质，提高机体 抵抗力，预防复发，减少并发症1、控制感染 2、袪痰止咳 3、解痉平喘病例分析：病例分析：患者男性，65岁，慢性咳嗽咳痰已二十余年。 患者有长期吸烟史，常于寒冷季节发病，以清晨或睡前出现阵咳和排痰，为白色粘痰，量稍多，可持续数月，未经诊治，气候转暖时症状可自然缓解。近三天因受凉后症状加剧，痰多较粘稠，呈黄色脓性痰，并伴畏寒发热。 PE：T38.7℃,P106次/分，两肺背部及下部可闻及散在干、湿性啰音。 血常规：WBC 11×109/L，N 0.86，胸部X线可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。 初步诊断为慢支null护理诊断：清理呼吸道无效／与下列因素有关： ①痰液过多（分泌物多）；②痰液粘稠；③支气管痉挛；④咳嗽无力 预期结果：病人能有效咳嗽，痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻。 护理措施： 1、评价痰的性状、量、色、气味 2、每班听诊呼吸音，评估病人咳嗽能力 3、保持环境整洁、舒适，维持适宜的室温（18-20℃）与湿度（50-60％），注意保暖，避免受凉，制定有效的戒烟。 4、给高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，并鼓励病人多饮水（＞1500ml/d）避免油腻辛辣等刺激性食物。 5、记24h出入量 6、必要时给超声雾化疗法，稀化痰液，帮助袪痰 7、协助病人翻身拍背，指导病人有效咳嗽；必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅 8、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用 9、密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质；观察体温情况 10、正确采集痰标本并及时送检 评 价：在医护人员的精心治疗护理下，病人在一周内痰量减少，痰易咳出，呼吸道通畅，体温恢复正常，无出现其他并发症。二、阻塞性肺气肿 （Obstructive Pulmonary Emphysema）二、阻塞性肺气肿 （Obstructive Pulmonary Emphysema）[概述][概述]肺气肿（pulmonary emphysema）是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。[病因与发病机制][病因与发病机制]气道不完全阻塞小支气管壁软骨破坏吸气容易呼气难残气量↑肺泡充气膨胀压力增高肺泡壁cap受压WBC和M¢释放弹性蛋白酶↑损害肺组织和肺泡壁肺气肿 肺大疱支气管 慢性炎症弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡学说（α1-AT缺乏）null正常肺组织肺气肿组织null正常肺组织肺气肿组织镜下见:null肺大泡形成肺气肿病理类型： 肺气肿病理类型： （1）小叶中央型：较多见 （2）全小叶型 （3）混合型null小叶中央型肺气肿null全小叶型肺气肿模拟图：[临床表现][临床表现]（二）体征： 早期不明显，发展可出现典型肺气肿体征（一）症状： 逐渐加重的呼吸困难望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：气管居中，语颤减弱或消失 叩：过清音，心浊音界缩小或不易叩击，肝浊音界下移 听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染可有湿罗音null桶状胸null(三) 临床分型 1、肺气肿型 (红喘型，pink puffer，PP型，A型) 2、支气管炎型 (紫肿型，blue bloater，BB型，B型) 3、混合型 二者兼并存在 [辅助检查][辅助检查]1、典型X线 桶状胸，两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象。[辅助检查][辅助检查]1、典型X线 2、呼吸功能检查 呈阻塞型通气功能障碍3、血气分析：PaO2↓,PaCO2 4、血液和痰液检查[诊断要点][诊断要点]1、慢支病史 2、肺气肿临床特征（症状＋体征） 3、X线肺气肿征象 4、肺功能检查[治疗要点][治疗要点]目的：缓解症状，控制并发症，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力，延缓疾病进展。具体措施： 去除病因/诱因：停止吸烟，避免粉尘及有害气体吸入 控制感染 袪痰、止咳、平喘 呼吸肌功能锻炼：腹式呼吸，缩唇呼吸 氧疗：低流量低浓度持续吸氧 手术治疗氧疗（家庭氧疗）氧疗（家庭氧疗）适用症：COPD缓解期，慢性低氧血症病人（PaO2<60mmHg） 每天吸氧10-15h 低流量低浓度持续吸氧 （氧流量1-2L/min，氧浓度25-29%） 氧浓度＝21＋4×氧流量病例分析：病例分析：男性，71岁，因反复咳嗽咯痰10年，活动后气急3年，加重6天，于02年4月6日入院。 患者自10年前起，反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰，以清晨和夜间为多。每年发作连续三个月以上，秋冬季节气候变化或受凉感冒后加重。近三年来，快步行走或登楼时感气急。休息后缓解，无心悸、胸痛。6天前受凉后鼻塞流涕。发热（体温未测），咳嗽加剧，呈阵发性，痰黄而粘稠，昼夜约半小碗，静置后不分层，稍动即感胸闷气急，但能平卧。既往无潮热盗汗史，无咯血及心悸、心前区痛、夜间阵发性呼吸困难史，无少尿浮肿史。无高血压史。嗜烟30余年。 体检：体温37℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分。神志清，平卧位，唇稍紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。以两背肺底部较多，心尖搏动未触及。心界缩小，心音减弱，P2无分裂及亢进，心律齐，无杂音。肝脾触诊不满意，肝上界第六肋间，肝颈静脉反流征（－）。两下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 实验室检查：血象：白细胞8.1×109/L，中性0.93，淋巴0.07。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影，沿肺纹理分布，边界不清，两膈下降。肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。心电图：窦性心律，肢导联低电压。null护理诊断：低效性呼吸型态/与下列因素有关： 通气功能障碍：粘液栓阻塞气道，支气管平滑肌痉挛，肺泡萎陷 换气功能障碍：残气量增加，弥散面积减少，V/Q比例失调 预期结果：病人表示已改善呼吸效果，减少呼吸作功，呼吸频率、深度在正常范围。 护理措施： 1、评估病人呼吸频率和深度 2、仔细观察患者呼吸困难程度并与活动关系，按hugh-tones分度： 3、取半坐卧位，使用缩唇呼吸和腹式呼吸，提高通气量，降低CO2潴留 4、教会病人使用放松技术减轻焦虑 5、教会病人节能技术，安排每天活动 评 价：住院期间，病人经呼吸运动训练，休息及精心治疗护理后，呼吸困难减轻，血气分析值正常。呼吸运动再训练：呼吸运动再训练： ①腹式呼吸训练　　　　 　 nullnull护理诊断：气体交换受损/与气道狭窄，肺泡改变，残气量增加，通气功能障碍等有关 预期结果：呼吸困难减轻或缓解，血气结果恢复正常范围。 护理措施： 1、评估病人呼吸困难程度 2、注意休息，取舒适体位，如半坐卧位 3、给鼻导管低流量（1-2L/min）低浓度持续吸氧 4、测生命体征q6h 5、指导病人使用腹式呼吸或缩唇呼吸，提高通气量，呼出更多气体 6、按医嘱给支气管扩张剂，并观察药物的疗效及副作用 7、必要时气管插管或使用呼吸机辅助呼吸 8、密切观察病人神志，呼吸、血压等变化 9、监测血气分析，随时观察指端血氧饱和度，以此调节氧流量 评 价：病人经呼吸运动训练，配合休息、药物治疗后，呼吸困难减轻