瓣膜病

null心脏瓣膜病的护理   心脏瓣膜病的护理   陈若冰一、定义一、定义 是由于炎症、退行性改变、粘液变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的结构异常（粘连、增生、挛缩、变硬）导致瓣口狭窄或（及）关闭不全。 最常见的瓣膜病为—— 风湿性瓣膜病 其次为—— 1.动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚 2.粘液样变性 受累次序 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣 最常见的瓣膜病为—— 风湿性瓣膜病 其次为—— 1.动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚 2.粘液样变性 受累次序 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣 心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问 ———————————————————— 出现时期 开关瓣 杂音性质 震颤 累及腔室 ——————————————————————— 二狭 舒张期 开 隆隆样 有 左房及后 二闭 收缩期 关 吹风样 无 左室及后 主狭 收缩期 开 喷射样 无 左室及后 主闭 舒张期 关 叹气样 有 左室及后 —————————————— 心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题 ———————————————————— 出现时期 开关瓣 杂音性质 震颤 累及腔室 ——————————————————————— 二狭 舒张期 开 隆隆样 有 左房及后 二闭 收缩期 关 吹风样 无 左室及后 主狭 收缩期 开 喷射样 无 左室及后 主闭 舒张期 关 叹气样 有 左室及后 —————————————— 要点： ①首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣； ② “关闭不全”只有在关瓣时才现，“狭窄”在开瓣时体现； ③关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。  要点： ①首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣； ② “关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现； ③关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。  二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄常见病因：风湿热，2/3为女性 ·风湿热2年及以上发生，或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 ·基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全 常见病因：风湿热，2/3为女性 ·风湿热2年及以上发生，或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 ·基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全 狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 ·轻度狭窄： 瓣口面积 1.5--2.0cm2 ·中度狭窄： 瓣口面积 1.0—1.5cm2 ·重度狭窄： 瓣口面积 < 1.0cm2 狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 ·轻度狭窄： 瓣口面积 1.5--2.0cm2 ·中度狭窄： 瓣口面积 1.0—1.5cm2 ·重度狭窄： 瓣口面积 < 1.0cm2 nullnull[病理生理] 1．左房代偿期： ·为早期，轻度狭窄 ·左房平均压 < 25mmHg ·临床除心脏杂音外，可无明显症状和体征 [病理生理] 1．左房代偿期： ·为早期，轻度狭窄 ·左房平均压 < 25mmHg ·临床除心脏杂音外，可无明显症状和体征 [病理生理] 2．左房失代偿期（左房衰竭期）： ·中重度狭窄 ·左房平均压 > 25mmHg ·明显左房压升高、肺淤血、 肺动脉高压、有明显临床表现 [病理生理] 2．左房失代偿期（左房衰竭期）： ·中重度狭窄 ·左房平均压 > 25mmHg ·明显左房压升高、肺淤血、 肺动脉高压、有明显临床表现  临床表现发生机制： ↗ 肺淤血、肺水肿—类似急慢性左心衰竭 左房衰竭 ↘ 肺动脉高压、右室肥厚—右心衰竭   ↗ 升高的左房压后向性传递 二狭肺动脉高压 → 肺小动脉反应性收缩 产生的主要原因 → 肺血管床器质性闭塞性改变 ↘ 反复肺部感染及过劳    临床表现发生机制： ↗ 肺淤血、肺水肿—类似急慢性左心衰竭 左房衰竭 ↘ 肺动脉高压、右室肥厚—右心衰竭   ↗ 升高的左房压后向性传递 二狭肺动脉高压 → 肺小动脉反应性收缩 产生的主要原因 → 肺血管床器质性闭塞性改变 ↘ 反复肺部感染及过劳   [临床表现] 1．症状： ·呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭 ·咯血： 渗出—血痰； 血管破裂—大咯血； 肺水肿—粉红色泡沫痰 ·咳嗽： ·声嘶： 扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 [临床表现] 1．症状： ·呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭 ·咯血： 渗出—血痰； 血管破裂—大咯血； 肺水肿—粉红色泡沫痰 ·咳嗽： ·声嘶： 扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 [临床表现] 2．体征： ·二尖瓣面容：双颧绀红 ·特征性杂音：舒张期隆隆样杂音 [临床表现] 2．体征： ·二尖瓣面容：双颧绀红 ·特征性杂音：舒张期隆隆样杂音 null[并发症] 心房颤动: 最常见 急性肺水肿 血栓栓塞：左房扩张+淤血，脑栓塞 感染性心内膜炎、右心力衰竭、肺部感染 [并发症] 心房颤动: 最常见 急性肺水肿 血栓栓塞：左房扩张+淤血，脑栓塞 感染性心内膜炎、右心力衰竭、肺部感染 [检查] 1.X线胸片：左房大、肺淤血征象 2.ECG：二尖瓣型P波 3.心脏超声：确诊手段。 M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动” [检查] 1.X线胸片：左房大、肺淤血征象 2.ECG：二尖瓣型P波 3.心脏超声：确诊手段。 M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动” nullnull二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 ·多病因：二尖瓣和左心室任何部分异常 ·包括器质性及相对性关闭不全 ·分型： 慢性 急性 ·多病因：二尖瓣和左心室任何部分异常 ·包括器质性及相对性关闭不全 ·分型： 慢性 急性 慢性二尖瓣关闭不全常见病因： ·风心病、 ·二尖瓣脱垂、 ·冠心病、 ·不明原因腱索断裂、 ·老年退行性钙化、 ·感染性心内膜炎、 ·先天性裂缺、 ·各种原因所致的左心室显著扩大等。 慢性二尖瓣关闭不全常见病因： ·风心病、 ·二尖瓣脱垂、 ·冠心病、 ·不明原因腱索断裂、 ·老年退行性钙化、 ·感染性心内膜炎、 ·先天性裂缺、 ·各种原因所致的左心室显著扩大等。 急性二尖瓣关闭不全常见病因： ·腱索断裂、 ·创伤性二尖瓣结构损害、 ·人工瓣膜损坏等 急性二尖瓣关闭不全常见病因： ·腱索断裂、 ·创伤性二尖瓣结构损害、 ·人工瓣膜损坏等 [病理生理] 1. 急性：左心无代偿，左心压力增高、导致肺淤血、肺动脉高压、右心衰 2. 慢性：左心代偿，左心衰，左心压力增高、导致肺淤血、肺动脉高压，最后右心衰。 [病理生理] 1. 急性：左心无代偿，左心压力增高、导致肺淤血、肺动脉高压、右心衰 2. 慢性：左心代偿，左心衰，左心压力增高、导致肺淤血、肺动脉高压，最后右心衰。 [临床表现] ·肺淤血（呼吸困难） +左心排血量降低（慢性首先出现的是疲乏无力） +后期的肺动脉高压右心力衰竭 ·特征性杂音（收缩期吹风样杂音）[临床表现] ·肺淤血（呼吸困难） +左心排血量降低（慢性首先出现的是疲乏无力） +后期的肺动脉高压右心力衰竭 ·特征性杂音（收缩期吹风样杂音）[检查] ·X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 ·ECG：左房增大、房颤 ·心脏超声：确诊手段 [检查] ·X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 ·ECG：左房增大、房颤 ·心脏超声：确诊手段 [并发症] 似前述“二尖瓣狭窄” [并发症] 似前述“二尖瓣狭窄” 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 [病因] ·风心病 ·先天性主狭 二叶式主动脉瓣 ·老年退行性钙化的主狭 [病因] ·风心病 ·先天性主狭 二叶式主动脉瓣 ·老年退行性钙化的主狭 nullnullnullnullnullnull[病理生理] ·正常成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2 当主动脉瓣口面积 ≤ 1.0cm2 时跨瓣压差显著 ·严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制： 室壁向心性肥厚、收缩压增高及射血时间延长 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉 左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降 [病理生理] ·正常成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2 当主动脉瓣口面积 ≤ 1.0cm2 时跨瓣压差显著 ·严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制： 室壁向心性肥厚、收缩压增高及射血时间延长 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉 左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降 [临床表现] 症状：“三联征”： ·呼吸困难 ·心绞痛 ·晕厥和接近晕厥 体征： ·特征性杂音（喷射性收缩期吹风样杂音） ·收缩期震颤 [临床表现] 症状：“三联征”： ·呼吸困难 ·心绞痛 ·晕厥和接近晕厥 体征： ·特征性杂音（喷射性收缩期吹风样杂音） ·收缩期震颤 [检查] ·X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张 ·ECG： ·心脏超声：确诊手段 ·心导管： ·其他： [检查] ·X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张 ·ECG： ·心脏超声：确诊手段 ·心导管： ·其他： [并发症] ·猝死 ·似前述“二尖瓣狭窄” [并发症] ·猝死 ·似前述“二尖瓣狭窄” 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 [病因及病理] 包括主动脉瓣及/或主动脉根部病变。 1．慢性 2．急性 [病因及病理] 包括主动脉瓣及/或主动脉根部病变。 1．慢性 2．急性 1．慢性： 主动脉瓣疾病 ·风心病 ·感染性心内膜炎 ·先天性畸形（二叶式主动脉瓣占1/4） ·主动脉瓣粘液样变性 ·主动脉根部扩张 ·梅毒性主动脉炎 ·强直性脊柱炎 ·特发性升主动脉扩张 ·严重高血压及动脉粥样硬化 1．慢性： 主动脉瓣疾病 ·风心病 ·感染性心内膜炎 ·先天性畸形（二叶式主动脉瓣占1/4） ·主动脉瓣粘液样变性 ·主动脉根部扩张 ·梅毒性主动脉炎 ·强直性脊柱炎 ·特发性升主动脉扩张 ·严重高血压及动脉粥样硬化 2．急性 ·瓣膜穿孔、脓肿、创伤 ·主动脉夹层 ·人工瓣膜破裂 2．急性 ·瓣膜穿孔、脓肿、创伤 ·主动脉夹层 ·人工瓣膜破裂 [病理生理] ·急性： 急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿 ·慢性： 左室扩张 左心力衰竭 冠脉血流量减少 心肌需氧量增加 心肌缺血 [病理生理] ·急性： 急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿 ·慢性： 左室扩张 左心力衰竭 冠脉血流量减少 心肌需氧量增加 心肌缺血 [临床表现] 1.急性：左心衰、低血压 2.慢性：左心排血量降低表现 左心衰、心绞痛 特征性杂音（舒张期高调叹气样杂音） 周围血管征[临床表现] 1.急性：左心衰、低血压 2.慢性：左心排血量降低表现 左心衰、心绞痛 特征性杂音（舒张期高调叹气样杂音） 周围血管征[检查] ·X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 ·ECG： ·心脏超声：确诊手段 ·[检查] ·X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 ·ECG： ·心脏超声：确诊手段 ·[并发症] 似前述“二尖瓣狭窄” [并发症] 似前述“二尖瓣狭窄” null 常见心脏瓣膜病的治疗 1.一般治疗 2.预防和治疗风湿活动 3.并发症处理 4.临床根治术 瓣膜置换术、介入治疗 —目前趋向于相对早期手术 1.一般治疗 2.预防和治疗风湿活动 3.并发症处理 4.临床根治术 瓣膜置换术、介入治疗 —目前趋向于相对早期手术 nullnull心脏瓣膜病病人的护理护理诊断护理诊断体温过高：风湿活动或感染 焦虑：担心预后、工作、生活和前途 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 潜在并发症：心衰、心律失常、栓塞 知识缺乏：缺乏预防和治疗知识护理措施护理措施（一）一般护理 1.休息与活动 适量活动 左房有附壁血栓绝对卧床 2.饮食 高热量、高蛋白、高维生素饮食 null（二）病情观察 生命体征 精神意识 风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛等） 心衰、栓塞等并发症 null（三）对症护理 吸氧 物理降温 （四）用药护理 （五）心理护理 （六）健康指导 疾病知识 休息与活动 预防感染 用药指导 妊娠指导