流行病要点+

感谢嘉滨的面包店 流行病学: 研究人群中的疾病、健康及卫生事件的分布规律及其影响因素，并研究如何防治 疾病、促进健康的科学。 流行病学的特点 1.在人群中进行研究----“人群”，“群体”观念. 2.研究对象：不限于传染病→各种疾病以及健康状态。 3.从研究疾病的分布出发，强调“数量化”。分布－对事物存在状态的数学描述. 4.重视现场研究。 5. 为医学研究提供科研设计 DME--Design, measure,evaluation. 流行病学研究的基本方法 （一）观察法：对研究对象不施加任何干预因素。 １.描述性研究：描述分布，形成病因假设。 ２.分析性研究：在已有病因假设的前提下，为验证病因而进行研究。 （二）实验法：对研究对象施加某种干预，观察效果，验证假设。 （三）理论与方法的研究 １.理论流行病学：数学模型、计算机模拟 ２.方法学的研究 流行病学主要观点 1、群体的观点：以分布为起点的特征 2、概率论观点：不能满足于绝对数和百分比，应计算疾病发生和存在的概率。 3、对比的观点：对比是流行病学的核心。比较人群之间的差别才能找出影响疾病发生的 因素。 4、疾病病因的多因素观点：即宿主因素、环境因素（生物因素、理化因素、社会因素）， 特别是在生物-心理-社会医学模式的今天，多因素在疾病病因中的作用。 5、预防为主的观点：对传染病、慢性病、伤害均可有效地预防。即使当今绝症 AIDS也 是可以预防的。 6、科学评价的观点：应用 DME的思维方式，对文献或现场的防制措施和策略进行科学 评估。 分布：疾病存在状态的数学描述称为疾病的分布。疾病的分布包括地区、时间、人群三个方 面的分布，简称“三间分布” 各种率：死亡率、病死率、发病率、罹患率、患病率（始点患病率和时期患病率）、感染率、 续发率、生存率（存活率） 流行强度：指疾病在某地区、某时间内病例发生、 存在的数量多少，以及各病例之间的联 系强度。 静息（subsidence）：指某病在某地区处于停息状态，几年甚至几十年检不出阳性结果，也 不出现病例，但并没有根治。 散发 (sporadic)：指病例在人群中散在、零星出现，病例之间常无明显的联系，数量维持在 历年一般水平。 流行（Epidemic）：指某地区某病发病率明显超过历年的发病水平（3─10倍）。 大流行（Pandemic）：指某病发病率远远超过流行时的水平，蔓延迅速，涉及地域广，较短 时间内越过省界，国界，甚至洲界。 爆发（outbreak）：指在集体单位或较小人群中，短时间内出现大量症状相同的病例 现况调查（Prevalence Survey）又称为横断面调查（cross-sectional Survey） 定义：研究在特定时间、时点或时期、特定范围内人群中有关暴露与疾病或健康状况 的分布及其关系 感谢嘉滨的面包店 现况调查的目的和用途 1、描述疾病的分布。 2、探索疾病的病因。 3、早期发现病人和确定高危人群。 4、评价防治效果。 病例对照研究基本原理：选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性 的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较 两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。 暴露（exposure）：研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这 些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。 病例对照研究的特点 疾病发生后进行 分成病例组与对照组 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 由果推因 分析暴露与疾病的联系 病例对照研究的实施 一、提出假设 二、选择适宜的对照形式 三、病例与对照的来源与选择 四、样本含量的估计 五、资料的来源与收集 OR值：又称优势比，比值比，交叉乘积比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以 对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 均衡性检验：比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非 研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关。 巢式(套式、嵌入式)病例对照研究（nested case control study ）： 按队列研究的方式进行，收集每个队列成员的暴露信息及有关混杂因素，确定 随访期内发生的病例作为病例组，对照来自同一队列，然后进行病例对照研究。 病例-队列研究（case-cohort study）又称病例参比式研究（case-base reference study） 原理：研究开始时在队列中随机选取一组样本作为对照，观察结束时，队列中出现被研 究疾病的所有病例作为病例组 特点：可以同时研究几种疾病，不同的疾病有不同的病例组，对照组是同一组随机样本 暴露(exposure)：指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。 队列(cohort)：有共同经历或有共同暴露特征的一群人，分为固定队列和动态队列 危险因素（risk factor）：泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其发生的概率增加的 因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。 队列研究 cohort study基本原理： 1.根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非 暴露组 2.随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，以分析暴露 因素与研究结局之间的关系 感谢嘉滨的面包店 队列研究的特点 1.观察法 2.设立对照 3.由因到果，符合时间顺序 4.确证暴露和结局因果关系 队列研究的分类 1.前瞻性队列研究(prospective cohort study) 研究队列的确定是现在(concurrent) 根据研究对象现在的暴露分组 需要随访(follow-up) 结局在将来某时刻出现 2.历史性队列研究(historical/Retrospective cohort study） *根据研究开始时，研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的 历史材料分组 *不需要随访，研究开始时结局已出现 3.双向性队列研究Mixed (Ambispective) Cohort Study 研究队列的确定是过去 根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组 需要随访 部分结局可能已出现 累积发病率 (cumulative incidence) CI=观察期内发病（或死亡）人数/观察开始时的人口数 发病密度 (incidence density) ID=观察期内发病（或死亡）人数/观察人时 标化死亡比 (standardized mortality ratio SMR) SMR=研究人群中观察发病（死亡）数/人口（全人口）预期发病（死亡） SMR的意义：被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍 标化比例死亡比（standardized proportional mortality ratio,SPMR） SPMR=实际死亡数/预期死亡率 相对危险度（Relative Risk RR） RR=暴露组率/非暴露组率 意义：表明 E发病或死亡的危险是Ē的多少倍 RR值 暴露的效应 暴露与结局关联强度 归因危险度 (Attributable Risk, AR ) AR=暴露组率—非暴露组率 意义：指 E与Ē 人群比较，所增加的疾病发生数量 AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大 归因危险度百分比 AR%（病因分值 EF） AR%=（暴露组率—非暴露组率）/暴露组率 意义：指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比 人群归因危险度(population attributable risk, PAR) PAR=总人群率—非暴露率 意义：暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小 PAR值 暴露因素消除后所减少的疾病数量 感谢嘉滨的面包店 人群归因危险度百分比 PAR% PAR%=（总人群率—非暴露率）/总人群率 意义：PAR占总人群全部发病（或死亡）率的百分比 实验性流行病学：以人群为研究对象的实验研究，人为条件下研究人群中事件分布规律和决 定因素 实验性流行病学的基本特点 1.前瞻 前瞻性研究 2.干预 施加一种或多种人为干预处理 3.随机 研究对象随机分配到比较组 4.对照 有平行的或可比的实验组和对照组 主要类型 临床试验（clinical trials) based-patients 现场实验 (field trials) based-population 社区实验(community trials) based-community 临床试验设计原则 随机 (randomization) 对照（control） 重复 (replication) 盲法 (blinding) 多中心(multicentre) 医学伦理（ethics） 现场试验和社区试验：现场试验和社区试验均是以自然人群人作为研究对象、在现场环境下 进行的干预研究，但前者接受干预措施的基本单位是个人，后者接受 干预措施的基本单位是整个社区，或某一人群的各个亚人群。 涉及人体研究的伦理学基本原则 知情同意（尊重） 有益无害（行善） 公 正 （公平） 诊断试验（diagnostic test）：帮助临床诊断的试验方法称为诊断试验。 筛检（screening）：是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有 病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。是从健康 人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。 筛检试验(screening test)：是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病 危险性高的个体的方法。方法：问卷、体格检查、内镜检查、X 线检查、血清学检查、生物化学、基因检查。 筛检试验应具备五个特征 简单性 廉价性 快速性 安全性 可接受性 真实性(validity，效度)：指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性(accuracy) 灵敏度(真阳性率)：即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比； 反映筛检试验发现病人的能力。 感谢嘉滨的面包店 特异度(真阴性率)：即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比； 反映筛检试验确定非病人的能力； 假阴性率：又称漏诊率或第Ⅱ类错误，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比 反映的是筛检试验漏诊病人的情况 假阳性率：又称误诊率或第Ⅰ类错误，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比 反映的是筛检试验误诊病人的情况 正确指数：也称约登指数，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力，指数范围在 0～ 1之间，指数越大，其真实性越高 正确指数 = (灵敏度 + 特异度) – 1 = 1 – (假阴性 + 假阳性) 似然比：反映灵敏度和特异度特征的综合指标；该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非 常稳定；计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响 阳性似然比：是筛检试验的真阳性率与假阳性率之比；反映了筛检试验正确判断阳性的可能 性是错误判断阳性可能性的倍数；比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。 特异度 灵敏度 假阳性率 真阳性率 −==+ 1LR 阴性似然比:筛检结果的假阴性率与真阴性率之比；表示错误判断阴性的可能性是正确判断 阴性可能性的倍数；比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。 特异度 灵敏度 真阴性率 假阴性率 −==− 1LR 可靠性(reliability): 也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability) , 指在相同条件下 用某测量工具(如筛检试验)重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度 符合率：又称一致率，指两次或多次筛检试验结果的稳定程度。 Kappa值：评价两种检验方法或同一方法两次检验结果的一致性。 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性 阳性预测值(positive predictive value, PPV)：指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例 %100×+= BA A阳性预测值 阴性预测值(negative predictive value, NPV)：指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能 %100×+= DC D阴性预测值 受试者工作特性曲线(Receiver operator characteristic curve, ROC) 定义：以灵敏度(真阳性率)为纵坐标，假阳性率(1-特异度)为横坐标作图得出的曲线。 用途：确定筛检试验的临界值；比较两种或两种以上筛检试验的真实性。 联合试验 串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性； 可以提高特异度 并联：全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性； 可以提高灵敏度 循证医学 EBM：是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊 治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 感谢嘉滨的面包店 EBM三要素 1. 最佳证据 2. 临床经验 3. 患者的参与 三原则 ‹ 当前可得的最佳证据为决策依据 ‹ 医生的专业知识为技术保证 ‹ 患者的利益和需求为医疗的最高目标 按证据的可靠程度分为五级： 一级：按特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验结果所进行的系统评价或 meta分析 二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果 三级：设有对照，但未用随机方法分组的研究 四级：无对照的系列病例观察 五级：专家意见 牛津循证医学中心评价标准：世界循证医学领域的广泛认可和采用(水平分级及推荐级别) 将临床研究推荐使用的级别分为 4个级别，其中 一级证据的推荐级别为 A， 二级、三级证据的推荐级别为 B， 四级证据的推荐级别为 C， 五级证据的推荐级别为 D Meta分析: 以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并 对这些研究的结果所进行的统计分析 异质性检验（heterogeneity）目的：检查各个独立研究的结果是否具有可合并性 敏感性分析：检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的 1.发现影响 meta分析研究结果的主要因素 2.解决不同研究结果的矛盾性 3.发现产生不同结论的原因 一致性检验：是对各研究结果进行的检验其是否具有一致性 偏倚的概念：指在流行病学调查或推论过程中所获结论系统地偏离真实值，属于系统误差 发表偏倚：具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被和发表的 可能性更大。 定位偏倚：在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的 次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。 引用偏倚：产生原因 支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用 杂志的知名度对文章的引用也会产生影响 多次发表偏倚：产生原因：阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，这就使得这些 文章更容易被查到并纳入Meta分析中 检查偏倚的程度： 1. 漏斗图分析（funnel plots） 2. 计算失效安全数（fail-safe number，Nfs） 漏斗图：相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画 出的散点图 感谢嘉滨的面包店 漏斗图分析 1.根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无 2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实 如果Meta分析 中没有偏倚， 图形构成一个 对称的倒置“漏 斗”；如果图形 呈现明显的不 对称，表明偏 倚可能存在(见 右图) 样本量小的 研究结果通 常分散在图 形底部很宽 的范围内 样本量大的 研究结果集 中在图形上 部一个较窄 的范围内 失效安全数：定义：Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转 用途：估计发表偏移的程度 意义：失效安全数越大，说明Meta分析结果越稳定,结论被推翻的可能性越小 第一个病因判断标准—Henle-Koch ☻在相应疾病患者中总能检出该病原体； ☻在其他疾病患者中不能检出该病原体； ☻从相应疾病患者中分离到病原体，能引起实验动物患相同疾病； ☻能从患该病的动物中分离相同病原体。 病因判定的公认标准 1. 关联的时间顺序 2.关联强度 3.剂量反应关系 4.暴露与疾病的分布一致 5.关联的可重复性 6.关联的合理性 7.终止效应 8.关联的特异性 感谢嘉滨的面包店 突发公共卫生事件：突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的 5类事件。 五类突发公共卫生事件 •重大传染病疫情 •群体性不明原因疾病 •重大食物中毒 •重大职业中毒 •其他严重影响公众健康的事件 突发事件的分期 1.间期：指突发事件发生前的平常期 2.前期：指事件的酝酿期和前兆期 3.打击期：指事件的作用和危害期 4.处理期：指灾害救援或爆发控制期 5.恢复期：指事件平息期 暴发调查(outbreak investigation)：是指对集体单位或某一地区在较短时间内集中发生许多 同类病人时所进行的调查。