H型高血压-2010版高血压防治指南新亮点

null孙宁玲孙宁玲 H型高血压—2010版中国高血压 防治新亮点卫生部医疗质量万里行 中国医师协会 H型高血压防治教育计划之null内容提要新指南关于H型高血压内容的述 新指南关注H型高血压的社会医学背景 新指南强调多种危险因素综合干预与H型高血压防治药物null H型高血压概念的提出 （H-type Hypertension）伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy>10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 胡大一 中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7 新指南相关原文征引新指南相关原文征引“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症” “高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。” “影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。” “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” ——《中国高血压防治指南2010》 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 中国高血压防治指南修订委员会null内容提要新指南关于H型高血压内容的表述 新指南关注H型高血压的社会医学背景 新指南强调多种危险因素综合干预与H型高血压防治药物null卒中继1993年成为我国致残率最高的疾病之后， 2005年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病null2007年我国脑卒中发病率不断上升亚太NO12020年脑卒中 180万/年脑卒中发病 将达370万/年8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 )高血压防治工作十年进展nullNOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD–10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.ChartbookHealth, United States, 2008冠心病和脑卒中的 死亡率对比与趋势中西方完全不同Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007)StrokeCHD13854211.147China21113854null在高血压控制达标率基本一致的情况下， 中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群 STOP-1 SHEP STONE* SYST-EUR SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS* NORDIL INSIGHT 1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 200076 72 67 70 67 61 53 76 70 60 671627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575 82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 14153 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138Year of Publication Average age (yrs) No.patients randomized No. strokes Study Acronym Total 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2* Studies were conducted in China * Study was conducted in JapanStroke: MI ratio 1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No. MI 在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手” SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009) N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39)在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”null血栓调节素下调纤溶活性降低凝血活性升高HCY目前已证实Hcy可能的 病理作用主要包括*： 1、损伤血管内皮细胞 2、促进血管平滑肌细胞增殖 3、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等4种假说 Hcy致病机制*Stroke. 2004;35:345-347.nullAm J Physiol Cell Physiol 2006; 290:883-891 Hcy可以改变脑膜血管通透性， 改变血脑屏障结构美国：HCY与心脑血管事件研究美国：HCY与心脑血管事件研究JANA.2004；7；11-24 Circulation, 2006,113:e409—449中国:安庆社区研究 中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究* Li J et al. 2009 (paper under review)Hcy水平发生概率中国:安庆社区研究null荟萃研究表明*： Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59% 缺血性心脏病的风险增加32% Hcy每降低3mol/L 脑卒中的发病风险会降低24% 缺血性心脏病的发病风险降低16% BMJ,2002;325:1202～1206降压治疗主要目标： 减少卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg 脑卒中降低36% 冠心病降低3% 中国高血压防治指南2005版Hcy与血压对心脑血管事件影响比较：2006年美国AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血症 是导致卒中的独立危险因素JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美国AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血症 是导致卒中的独立危险因素null2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素关注：高同型半胱氨酸水平增加脑卒中的风险关注：高同型半胱氨酸水平增加脑卒中的风险美国：高血压和高Hcy的协同作用美国：高血压和高Hcy的协同作用中国研究进一步证实：高血压和 高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险中国研究进一步证实：高血压和 高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险 Li J et al. 2010 (paper under review) CVD Stroke CVD death Stroke death Normal BP Normal Hcy Normal BP High HcyHigh BP Normal HcyHigh BP High Hcy中国安庆地区，39165人平均随访期：6.2年null中国H型高血压发生率* AHA,血浆thcy>10umol/L* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 小 结小 结我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新独立危险因素。 国内外研究表明： HHCY是导致心脑血管疾病的重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。 HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与脑卒中第一大危险因素—高血压具有高度协同性，同时存在（H型高血压）可增加风险28倍，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。null内容提要新指南关于H型高血压内容的表述 新指南关注H型高血压的社会医学背景 新指南强调多种危险因素综合干预与H型高血压防治药物新指南：多种因素共同影响高血压患者的心血管预后，“应强调综合干预多种危险组分”新指南：多种因素共同影响高血压患者的心血管预后，“应强调综合干预多种危险组分”血压血脂HCY肥胖家族史血糖异常吸烟polypill —多因素综合干预的实现路径polypill —多因素综合干预的实现路径 “多效固定复方制剂（polypill ）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市的polypill 有降压药+降脂药（氨氯地平+阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” ——《中国高血压防治指南2010·高血压的治疗》 卒中防治最佳polypill ：降压+降HCY卒中防治最佳polypill ：降压+降HCYBMJ 2003;326;1419冠心病防治最佳polypill ：降压+降脂更符合中国亟需防控卒中高发的需求null“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” ——《中国高血压防治指南2010·高血压的治疗》 null 为何选择依那普利？nullJAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 hcy.cnkme.com唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸 叶酸与ACEI合并使用时，协同降低心血管事件19%， CCB和ARB等尚无相关循证证据Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展 Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 49–58治疗H型高血压，ACEI降压药更具机制上的针对性 ——高HCY导致ACE水平上调null 依那普利是WHO基本医药目录收录降压药 经典ACEI降压药、 处方量最大、 临床研究最多 null 如何确定最佳配比？null依那普利与叶酸复方制剂的剂量规格选择 ——0.8mg叶酸是最佳剂量Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898null(Stroke. 2010;41)10年后，STOKE对所有研究的META再次证实了奥萨团队的研究： 叶酸的剂量并不是越大越好！ 也并不是加上VB6及VB12效果更好！依叶与单方联用疗效差异的潜在作用机制依叶与单方联用疗效差异的潜在作用机制1、药代动力学因素。药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用两种药片不可能随时在一起，无法产生协同作用。 2、稳定性因素。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。依叶有利于两者的稳定性。 依叶固定复方制剂依从性更高，有利于对复合危险因素（高血压+HHCY）的长期同时干预美国研究表明：固定复方较联合用药依从性高35%以上Vasc Health Risk Manag ,2008,4(3):673-681依叶固定复方制剂依从性更高，有利于对复合危险因素（高血压+HHCY）的长期同时干预新指南纳入H型高血压相关内容的意义新指南纳入H型高血压相关内容的意义 明确HHCY是脑卒中的独立危险因素，指导高血压高危分层管理 明确HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L 强调以多效固定复方制剂同时综合干预多种危险组分的重要性 采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶）”，治疗伴有同型半胱氨酸升高的（ ≥10µmol/L ）高血压，发挥依叶同时降压降同型半胱氨酸，进而降低心脑血管事件风险的优效性，提高患者长期防治的依从性中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 中国高血压防治指南修订委员会null 新指南，新开始！