2010年修订版多发性硬化诊断标准解读

文章编号:1003-2754(2011)08-0764-04 中图分类号:R744． 5 + 檱檱檱檱檱檱 檱檱檱檱檱檱 殗 殗殗 殗 1 教学园地 2010 年修订版多发性硬化诊断解读 林一聪， 董会卿 收稿日期:2011-06-14;修订日期:2011-08-07 作者单位:(首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053) 通讯作者:董会卿 摘 要:介绍了多发性硬化诊断国际专家小组对多发性硬化临床诊断标准的最新修订。基于近年来在影像及 实验室等相关领域关于多发性硬化诊断的最新研究结果及专家意见，重点在阐述时空多发性的客观证据以及原发 进展型多发性硬化的诊断方面进行了修订，在保持敏感性和特异性的基础上一定程度简化了多发性硬化的诊断过 程。该修订标准有可能应用于儿童、亚洲人群及拉丁美洲人群，但存在局限性。 关键词:多发性硬化; 核磁共振; 诊断标准 多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的诊断标准包括临 床现和辅助检查的证据，证明病灶具有时空多发性，以及 除外其他诊断。自 1983 年 Poser诊断标准［1］提出至今，随着 影像技术的发展，人们对该病的全面深入研究，以及早期诊 治的必要性，MS 的诊断标准不断得到更新。2001 年 McDo- nald诊断标准［2］具有较大突破，将 Poser 诊断标准中对 MS 的诊断由 4 类(临床确诊、实验室支持确诊、临床可能、实验 室可能)简化为两类(确诊、可能) ，并引入 MRI检查结果，并 提出原发进展型多发性硬化(primary progressive multiple sclerosis，PPMS)的诊断标准。2005 年修订版 McDonald 诊断 标准［3］更加强调 MRI 病灶在时间多发性上的重要性，进一 步阐释了脊髓病变在诊断中的意义，简化了 PPMS 的诊断。 这一诊断标准在近年来已在世界范围内广泛应用。从MS诊 断标准的发展过程来看，发展趋势是早期诊断，在不降低特 异性的同时提高诊断的敏感性，明确诊断概念，简化诊断过 程。 2010年 5 月在爱尔兰首都都柏林，多发性硬化诊断国际 专家小组(简称“国际专家小组”)依据近年来有关 MS 诊断 的研究和专家意见，讨论了进一步阐述时空多发性的必要 性，以及拟将该标准应用于儿童人群、亚洲人群及拉丁美洲 人群，第二次修订了 McDonald诊断标准［4］(见表 1)。 1 修订版解读 1． 1 空间多发性的 MRI 诊断 在 2005 年修订版 Mc- Donald诊断标准中，MRI描述的空间多发性包括以下任意 3 项:(1)1 个钆强化病灶或 9 个长 T2 信号病灶;(2)至少 1 个 幕下病灶;(3)至少 1 个近皮质病灶;(4)至少 3 个脑室旁病 灶(1 个脊髓病灶大致相当于 1 个大脑幕下病灶，1 个增强的 脊髓病灶相当于 1 个增强的大脑病灶，可以把脊髓病灶和大 脑病灶相加)。该标准源自 Barkhof 和 Tintoré 的逻辑回归模 型［5，6］，具备较好的敏感性和特异性，但是该标准没有区分其 他疾病导致的病灶且影像诊断过程较复杂。 在 2010 年修订版中，将描述空间多发性简化为:在 4 个 常见典型 MS累及的 CNS 区域，即脑室旁、近皮质、幕下、脊 髓，至少有 2 个区域存在至少 1 个长 T2 信号病灶，并提出对 有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在 MS 病灶数统 计之列。该修订源于 Swanton等的研究［7］。其对 282 例临床 孤立综合征(clinically isolated syndromes，CIS)患者进行队列 研究，评估了 3 种诊断标准(2001 年版，2005 年版，Swanton 提出的诊断标准)在预测患者发展为 MS 的作用。在特异性 方面，Swanton提出的诊断标准为 87%，而 2001 年版为 91%， 2005 年版为 88%，在敏感性方面，Swanton 提出的诊断标准 为 72%，而 2001 年版为 47%，2005 年版为 60%。因此，国际 专家小组认同 Swanton提出的空间多发性的诊断标准，因其 在基本保留特异性和增加敏感性的同时简化了 MS的诊断过 程。 1． 2 时间多发性的 MRI诊断 2005 年修订版的 McDo- nald诊断标准认为距首次发病至少 30d 后出现新的 T2 病灶 可以证明时间多发性。2008 年 Tintoré 在一项 218 例患者的 研究中证明发病后 30d内行 MRI检查发现新的 T2 病灶较之 30d后并不降低诊断的特异性［8］。为进一步方便临床应用， 在 2010 年修订版中，不论随访 MRI距离发病初 MRI 时间长 短，只要有新的 T2 病灶和 /或钆增强病灶都支持时间多发 性。为进一步减少 MRI扫描次数以得到尽早正确诊断目的， 专家小组提出在基线 MRI 上若同时出现强化和非强化的病 灶可以替代随访 MRI证明时间多发性，但需要除外此强化病 灶是其他病理原因造成的。这一结论基于先前的几项研究 结果。1995 年，有人对 57 例临床怀疑 MS 的患者进行 MRI 扫描，17 例在扫描后诊断 MS，单纯 T2 病灶对于诊断的特异 ·467· J Apoplexy and Nervous Diseases，August 2011，Vol 28，No． 8 性为 65%，敏感性为 88%，而强化病灶对于诊断的特异性为 80%而敏感性降为 59%，提示强化病灶对于早期诊断有较高 特异性［9］。2009 年的一项研究显示，典型 CIS 患者的一次 MRI结果同时具有无症状的强化病灶和无强化病灶对于早 期临床诊断 MS(CDMS)具有高度特异性，尤其在发病后 3 个 月内［10］。 这样一次 MRI扫描提示 MS 典型病灶区域既有强化病 灶又有非强化病灶同时证明了时空多发性，使得一些 CIS 的 患者一次 MRI扫描即可诊断为 MS，大大简化了诊断过程，且 保证了一定的特异性。否则，仍需要一次新的临床发作或者 随访的影像证据发现新的强化或者 T2 病灶，来证实时间多 发性，但在新的修订标准中这次随访 MRI 不再有 30d 的限 制。 1． 3 原发进展型 MS 的诊断 2001 年 McDonald 诊断 标准首次对 PPMS的诊断单独进行了描述以区别于常见的 复发缓解型 MS(relapsing-remitting MS，RRMS)的诊断。2005 年进一步修订了 PPMS的诊断标准:疾病进展 1 年，并且以下 3 项满足 2 项:头部 MRI 阳性结果(9 个 T2 病灶或者≥4 个 T2 伴有阳性 VEP) ;脊髓 MRI阳性结果(≥2 个 T2 病灶) ;或 者阳性 CSF。这一诊断标准反映了脊髓 MRI 和 CSF 检查在 PPMS诊断中的重要性。国际专家小组建议仍保留脊髓病灶 多发性和 CSF阳性的要求，而颅内多发性的诊断则采用新的 标准以达到简化:在≥1 个 MS 典型病灶区域(脑室旁、近皮 质、幕下)≥1 个 T2 病灶。 是否可以建立一种既能够应用于常见的 RRMS 又同时 可应用于 PPMS这一特殊类型的诊断标准可能是未来发展 的方向。2009 年 Montalban 等［11］在 PPMS 患者中采用 2001 年版和 2005 年版的 RRMS诊断标准和 PPMS 诊断标准进行 比较发现，单纯采用 2005 年版 RRMS 诊断标准则准确率为 73． 8%;采用 2001 年版 PPMS 诊断标准则准确性增加到 85． 8%;采用 2005 年版 PPMS 诊断标准则准确性增加到 91%，若仅以出现寡克隆区带和两处病灶为诊断标准则准确 性为 89%。这项研究提示单纯应用 RRMS 的诊断标准取代 PPMS的诊断并非没有可能，但是有待更多的研究以提高其 敏感性和特异性，另一方面也再次证明了 CSF阳性结果对于 诊断 PPMS的重要意义。 1． 4 2010 年修订版诊断标准的人群适用性 McDonald 诊断标准的最初来自成年高加索欧洲人群和北美人群，能否 应用于其他人群，特别是儿童、亚洲人群、拉丁美洲人群是未 来研究的另一方向。 1． 4． 1 儿童 MS 约 80%的儿童患者和几乎全部青少 年患者会出现典型成人患者的 CIS表现，具有数量相当甚至 更多的 T2 病灶 ［12 ～ 14］，容易满足 4 个 MS 典型病灶区域中出 现 2 个病灶的要求，因此国际专家小组认为 2010 修订版对 于空间多发性的 MRI 诊断标准对于儿童 MS 的诊断同样有 意义。 15% ～20%的儿童 MS患者常常表现为脑病和多灶的神 经功能缺损，很难与急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)鉴别，而这些患者年龄大多小于 11 岁。对于首次发作表现类似于 ADEM 的儿童 MS，目前国际 上的共识是需要≥2 次非 ADEM 样的发作，或者 1 次非 ADEM样发作并伴有增加的无临床症状病灶来诊断［15］。此 外，首次发作类似 ADEM 的儿童 MS 患者常常缺少弥漫病 灶，且较 ADEM单向病程的患者更易出现≥1 个的非强化 T1 低信号病灶，以及≥2 个的脑室旁 T2 病灶 ［16］，可助鉴别。由 于具有单向 ADEM病程的儿童患者 MRI扫描容易发现多发 的强化病灶位于近皮质白质、幕下、脊髓等典型 MS 部位，因 此将修订版 MRI空间多发性诊断标准应用于首次 MRI 扫描 的患者可能并不合理，还需要临床随访及 MRI观察才能诊断 MS。 1． 4． 2 亚洲及拉丁美洲人群 MS 2001 年版 McDonald 诊断标准自提出以来，已在世界范围内广泛应用，这也包括 了亚洲和拉丁美洲人群，但严格来讲，McDonald 诊断标准来 自高加索人群，能否应用在其他人群仍需探讨。 越来越多的临床资料和研究显示，亚洲人群的中枢神经 系统脱髓鞘存在一种特殊类型，即视神经脊髓炎(neuromyeli- tis optica，NMO) ，该临床类型在亚洲人群相对较西方人群多 见。MS与 NMO 的关系并不明确，但因预后不同，二者鉴别 意义重大。目前普遍采用 Wingerchuk 诊断标准［17］对 NMO 进行确诊，即要求存在视神经炎，急性脊髓炎，并且至少满足 以下 2 项(至少 3 个椎体节段长度的脊髓连续性病灶，起病 时的 MRI不支持 MS，NMO-IgG血清阳性)。尽管如此，有时 二者还是很难鉴别，尤其是对于表现为 NMO 疾病谱(NMO spectrum)的患者。NMO疾病谱是包括反复发作的脊髓炎和 视神经炎、存在有症状的颅内病灶的 NMO 综合征、NMO 伴 有系统性免疫病［18］。而 NMO及 NMO疾病谱的患者大多存 在特异性较高的 AQP4 抗体，而MS大多为阴性［19，20］，由此国 际专家小组推荐在高度怀疑 NMO 或者 NMO 疾病谱的 MS 患者中检测 AQP4 抗体，特别是出现如下情况时:脊髓病灶 超过 3 个椎体节段且在脊髓轴位上主要累及中央部位、双侧 受累并且程度严重的视神经炎或者伴有视神经水肿或者视 交叉病灶、超过 2d的难治性呃逆或者恶心呕吐、延髓导水管 周围病灶等，尤其是在具有亚洲及拉丁美洲遗传背景的患者 中，因为这些人群具有更高的 NMO 患病率。如果能够除外 NMO及 NMO疾病谱，那么在亚洲及拉丁美洲人群的 MS 与 典型高加索人群 MS没有本质区别，MRI 诊断标准应该能够 应用于这些人群，但仍需要进一步的研究证实［4］。 ·567·中风与神经疾病杂志 2011 年 8 月 第 28 卷 第 8 期 表 1 2010 年修订版 MS诊断标准 临床表现 诊断 MS需要的附加证据 ≥2 次临床发作a;≥2 个病灶的客观临床证据 或 1 个病灶的客观临床证据并有 1 次先前发 作的合理证据b ≥2 次临床发作a;1 个病灶的客观临床证据 1 次临床发作a;≥2 个病灶的客观临床证据 1 次临床发作a;1 个病灶的客观临床证据 (临床孤立综合征) 提示 MS的隐袭进展性神经功能障碍(PPMS) 无c 空间的多发性需具备下列 2 项中的任何一项: MS 4 个 CNS典型病灶区域(脑室旁、近皮质、幕下 和脊髓)d 中至少 2 个区域有≥1 个 T2 病灶; 等待累及 CNS不同部位的再次临床发作a 时间的多发性需具备下列 3 项中的任何一项: 任何时间 MRI检查同时存在无症状的钆增强 和非增强病灶; 随访 MRI检查有新发 T2 病灶和 /或钆增强病灶， 不管与基线 MRI扫描的间隔时间长短; 等待再次临床发作a 空间的多发性需具备下列 2 项中的任何一项: MS 4 个 CNS典型病灶区域(脑室旁、近皮质、 幕下和脊髓)d 中至少 2 个区域有≥1 个 T2 病灶; 等待累及 CNS不同部位的再次临床发作a; 时间的多发性需具备以下 3 项中的任何一项: 任何时间 MRI检查同时存在无症状的钆增强 和非增强病灶; 随访 MRI检查有新发 T2 病灶和 /或钆增强病灶， 不管与基线 MRI扫描的间隔时间长短; 等待再次临床发作a 回顾或前瞻研究证明疾病进展 1 年并具备下列 3 项中的 2 项d: MS典型病灶区域(脑室旁、近皮质或幕下)有≥1 个 T2 病灶以证明脑内病灶的空间多发性; 脊髓内有≥2 个 T2 病灶以证明脊髓病灶的空间多发性; CSF阳性结果(等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和 /或 IgG指数增高) 临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为 MS;疑似 MS，但不完全符合上述诊断标准时，诊断为“可能的 MS”; 用其他诊断能更合理地解释临床表现时，诊断为“非 MS”。 a:一次发作(复发、恶化)定义为:由患者主观叙述或客观检查发现的具有 CNS 急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件，持续至少 24h，无发热或感染征象。临床发作需由同期的神经系统检查证实，在缺乏神经系统检查证据时，某些具有 MS 典型症状和进展特点的既往事 件亦可为先前的脱髓鞘事件提供合理证据。患者主观叙述的发作性症状(既往或当前)应是持续至少 24h 的多次发作。确诊 MS 前需确定: (1)至少有 1 次发作必须由神经系统检查证实;(2)既往有视觉障碍的患者视觉诱发电位阳性;或 (3)MRI检查发现与既往神经系统症状相符 的 CNS区域有脱髓鞘改变。 b:根据 2 次发作的客观证据所做出的临床诊断最为可靠。在缺乏神经系统检查证实的客观证据时，对 1 次既往发作的合理证据包括:(1) 具有炎性脱髓鞘病变典型症状和进展特点的既往事件;(2)至少有 1 次被客观证据支持的临床发作。 c:不需要附加证据。但做出 MS相关诊断仍需满足诊断标准的影像学要求。当影像学或其他检查(如 CSF)结果为阴性时，应慎下 MS 诊 断，需考虑其他诊断。诊断 MS前必须满足:临床表现无其他更合理的解释，且必须有支持 MS的客观证据。 d:不需要钆增强病灶。对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在 MS病灶数统计之列。 2 小 结 2． 1 CSF 的意义 与 2005 年修订版诊断标准比较， CSF阳性结果的意义仍然仅限于 PPMS 的诊断。不可否认 MRI在证明 MS 时空多发性方面的意义越来越突出，但 CSF 仍是诊断 MS必不可少的工具。因为 CSF反映疾病发生的病 理生理变化，而 MRI病灶则不单单出现于 MS 也可见于其他 疾病。CSF在诊断 CNS炎性脱髓鞘及预测 CIS发展为 MS极 为重要，而且寡克隆区带的出现不受激素、免疫抑制剂等药 ·667· J Apoplexy and Nervous Diseases，August 2011，Vol 28，No． 8 物治疗的影响［21］。在 2001 年 McDonald诊断标准及 2005 修 订版诊断标准中，如果 CSF 阳性则可以降低 MRI 诊断要求， 仅需要≥2 个 MRI病灶。然而，国际专家小组认为应用简化 的 2010 年修订版影像标准诊断时空多发性时，进一步放宽 CSF阳性患者的 MRI诊断标准并不合适，因为 CSF对于时空 多发性意义不大［4］。若期望 CSF 有更大的诊断价值，需要提 高检测的敏感性和特异性，或者探索新的 CSF指标。 2． 2 影像学意义 影像学检查尤其是 MRI 在 MS 的诊 断中作用越来越突出，近年来关于 MS 诊断的研究项目大多 都是基于 MRI开展的。2001 年 McDonald诊断标准主要基于 1． 5T核磁来检测脑及脊髓的病灶。而场强大于 1． 5T的核磁 扫描具有更高分辨率，更高信噪比，图像的化学位移伪影小， 更利于诊断。某些 MRI 技术，如磁化传递成像(magnetic transfer imaging) ，能够检测病灶以外的损伤(如看似正常的 脑组织)。通过这些影像学检查，有望实现更早期诊断 MS或 者预测 CIS发展为 MS的风险。但与此同时，偶然的 MRI 发 现症状前期病灶也越来越普遍，而被检测出来的个体可能在 相当长的一段时间里没有任何临床症状。由于缺乏充分研 究证据，国际专家小组认为 MS 的诊断不能仅仅基于偶然的 MRI病灶，即使伴有 VEP 或者 CSF 证据，但没有 MS 相关的 临床症状，诊断都是不可靠的。确定的 MS 诊断有赖于此后 神经系统症状和体征的演变。 与旧版诊断标准相比，2010 年修订版重点在阐述时空多 发性及 PPMS诊断方面进行了修订，在一定程度上简化了 MS 的诊断过程，而敏感性和特异性不变甚至提高，旨在早诊断 早治疗。进行充分临床评估及鉴别其他疾病后，该修订标准 有可能应用于儿童、亚洲人群及拉丁美洲人群，但仍需更多 研究证明其的敏感性和特异性。 ［参考文献］ ［1］Poser CM，Paty DW，Scheinberg L，et al． New diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines for research protocols［J］． Ann Neurol， 1983，13(3) :227 － 231． ［2］McDonald WI，Compston A，Edan G，et al． Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis［J］． Ann Neurol，2001，50(1) : 121 － 127． ［3］Chris H，Stephen C，Gilles Edan，et al． Diagnostic criteria for multiple sclerosis:2005 revisions to the“McDonald Criteria”［J］． Ann Neu- rol，2005，58:840 － 846． ［4］Polman CH，Reingold SC，Banwell B，et al． Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria［J］． Ann Neurol，2011，69:292 － 302． ［5］Barkhof F，Filippi M，Miller DH，et al． Comparison of MR imaging cri- teria at first presentation to predict conversion to clinically definite MS ［J］． Brain，1997，120:2059 － 2069． ［6］Tintoré M，Rovira A，Martinez M，et al． Isolated demyelinating syn- dromes:comparison of different MR imaging criteria to predict con- version to clinically definite multiple sclerosis［J］． Am J Neuroradiol， 2000，21:702 － 706． ［7］Swanton JK，Rovira A，Tintoré M，et al． MRI criteria for multiple scle- rosis in patients presenting with clinically isolated syndromes:a multi- centre retrospective study［J］． Lancet Neurol，2007，6:677 － 686． ［8］Tur C，Tintoré M，Rovira A，et al． Very early scans for demonstrating dissemination in time in multiple sclerosis［J］． Mult Scler，2008，14: 631 － 635． ［9］Tas MW，Barkhof F，van Walderveen MA，et al． The effect of gadolini- um on the sensitivity and specificity of MR in the initial diagnosis of multiple sclerosis［J］． Am J Neuroradiol，1995，16:259 － 264． ［10］Rovira A，Swanton J，Tintoré M，et al． A single，early magnetic reso- nance imaging study in the diagnosis of multiple sclerosis［J］． Arch Neurol，2009，5:287 － 292． ［11］Montalban X，Sastre-Garriga J，Filippi M，et al． Primary progressive multiple sclerosis diagnostic criteria:a reappraisal［J］． Mult Scler， 2009，15:1459 － 1465． ［12］Ghassemi R，Antel SB，Narayanan S，et al． Lesion distribution in chil- dren with clinically isolated syndromes［J］． Ann Neurol，2008，63: 401 － 405． ［13］Waubant E，Chabas D，Okuda DT，et al． Difference in disease burden and activity in pediatric patients on brain magnetic resonance imaging at time of multiple sclerosis onset vs adults［J］． Arch Neurol，2009， 66:967 － 971． ［14］Yeh EA，Weinstock-Guttman B，Ramanathan M，et al． Magnetic reso- nance imaging characteristics of children and adults with paediatric- onset multiple sclerosis［J］． Brain，2009，132(pt 12) :3392 － 3400． ［15］Krupp LB，Banwell B，Tenembaum S，et al． Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders［J］． Neurology，2007，68(suppl 2) :7 － 12． ［16］Callen DJA，Shroff MM，Branson HM，et al． Role of MRI in the differ- entiation of ADEM from MS in children［J］． Neurology，2009，72: 968 － 973． ［17］Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al． Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica［J］． Neurology，2006，66:1485 － 1489． ［18］Sato D，Fujihara K． NMO without typical opticospinal phenotype［J］． Mult Scler，2010，16:1154 － 1155． ［19］Waters P，Vincent A． Detection of anti-aquaporin-4 antibodies in neuromyelitis optica:current status of the assays［J］． Int MS J， 2008，15:99 － 105． ［20］Smith CH，Waubant E，Langer-Gould A． Absence of neuromyelitis optica IgG antibody in an active relapsing-remitting multiple sclerosis population［J］． J Neuroopthalmol，2009，29:104 － 106． ［21］Fredrikson S． Clinical usefulness of cerebrospinal fluid evaluation ［J］． Int MS J，2010，17:24 － 27． ·767·中风与神经疾病杂志 2011 年 8 月 第 28 卷 第 8 期