功能失调性子宫出血

中华医学学习网：www.100yixue.com 中华医学学习网论坛：http://bbs.100yixue.com/ 官方总站：圣才学习网www.100xuexi.com 第一节 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血（dysfunction aluterine bleeding）简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在。常表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。功血可分为无排卵性和排卵性功血两类，约85％的病人属于无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50％病人发生于绝经前期，30％发生于育龄期，20%发生于青春期。 病因 （一）无排卵性功能失调性子宫出血 无排卵性功血多见于青春期和围绝经期妇女。在青春期由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能尚未健全而出现。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭而出现。 1．青春期 青春期功血的病人血雌二醇（E2）水平在育龄妇女的正常范围内，但无正常月经周期中期E2正反馈所诱导的血LH峰，提示青春期无排卵功血的主要原因是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈反应异常。 青春期中枢神经系统下丘脑—垂体—卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间，如果此时受到机体内部或外界许多因素诸如过度劳累、精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境、气候骤变等应激刺激或肥胖等遗传因素的影响，就可能引起功血。 2．围绝经期 围绝经期妇女卵泡对促性腺激素敏感性已降低，或下丘脑-垂体对性激素正反馈调节的反应性降低，故先出现黄体功能不足，随后排卵停止。 3．育龄期可因内、外环境中某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起短暂阶段的无排卵。亦可因肥胖、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等长期存在的因素引起持续无排卵。 （二）排卵性月经失调 多发生于育龄期妇女，虽然有排卵功能，但黄体功能异常，分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两种类型。黄体功能不足的原因在于神经内分泌调节功能紊乱，导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，使雌激素分泌减少；LH峰值不高，使黄体发育不全，孕激素分泌减少，子宫内膜分泌反应不足。正常情况下黄体生存14天后萎缩，子宫内膜因缺乏雌、孕激素的支持而脱落，行经。 子宫内膜不规则脱落者，在月经周期中有排卵，黄体发育良好，但因萎缩过程延长，导致子宫内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落，表现为子宫内膜不规则脱落。 临床表现 1．无排卵性功血可有各种不同的临床表现，常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，量可少至点滴淋漓，或可多至大量出血，有时有数周至数月停经，然后出现不规则出血，血量往往较大，持续2—3周甚至更长时间，不易自止。少数表现为类似正常月经的周期性出血，但量较多。出血期不伴有下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长的病人常伴贫血。 2．排卵性功血①黄体功能不足者表现为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但因卵泡期延长，黄体期缩短，故不孕或早孕期流产发生串高。②子宫内膜不规则脱落者，表现为月经间隔时间正常，但经期延长，多达9—10天，且出血量多，后几天常常表现为少量淋漓不断出血。 处理原则 （一）无排卵性功血 出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血，血止后尽可能明确病因，并根据病因进行治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。 1．支持治疗加强营养，改善全身状况。补充铁剂、维生素C和蛋白质。贫血严重者需输血。出血期间注意休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。 2．药物治疗内分泌治疗极有效，但应根据不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血、调整周期、促使卵巢恢复功能和排卵为主；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密，制订合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并需严密观察，以免性激素使用不当而引起出血。 （1）止血：对大量出血病人，要求在性激素治疗6小时内见效，24—48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。常用的内分泌药物有孕激素、雌激素、雄激素、抗前列腺素及其他止血药如卡巴克络（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）等。 1）孕激素：（内膜脱落法，适用于出血量不多，但淋漓不尽者）无排卵性功血是由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，即“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的病人。合成孕激素分为17-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮，甲地孕酮）和19-去甲基皋酮衍生物（炔诺酮，双醋炔诺酮等）两类。 2）雌激素：（内膜生长法，用于急性大量出血）应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。目前多选用妊马雌酮。也可用己烯雌酚、苯甲酸雌二醇。血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化。雌孕激素同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3—7天发生撤药性出血。 3）雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量，但不能缩短出血时间和完全止血。故大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。围绝经期病人用孕激素止血时，为减少撤退出血量可酌情加用雄激素。 4）联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物。青春期功血的病人在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。（月经第一天即口服复方低剂量避孕药，共21天，停药7天，共28天为1周期。）围绝经期功血的病人在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素治疗，可选用三合激素（黄体酮、雌二醇、睾酮）肌注。（如三合激素2ml每8～12小时一次，血止后逐渐递减至维持量，每3日减一次，共20日停药。） 5）抗前列腺素药物：出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸（flu fenamic acid），可使子宫内膜剥脱时出血减少。 6）其他止血药：卡巴克络和酚磺乙胺可减少微血管通透性，是减少出血量的辅助药物，不能赖以止血。中药三七、云南白药也有良好的止血效果。 （2）调整月经周期：功血病人在止血后继续使用性激素人为地控制周期，这一过渡措施达到暂时抑制病人本身的下丘脑—垂体—卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节。另外药物直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，使无流血期延长至20天左右，而且预期脱落并出血不多。一般连续用药3个周期。常用的调整月经周期的方法有：雌、孕激素序贯疗法和雌、孕激素合并使用。 1）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。此法适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。一般连续应用3个周期，用药2—3个周期后，病人常能自发排卵。 如：倍美力1.25mg/d或戊酸雌二醇2mg/d，共20～22天，在最后10天加服安宫黄体酮6～10mg/d，或在最后5～7天加黄体酮20mg，肌肉注射。 2）雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素可以限制雄激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。连用3个周期，撒药后出血，血量较少。可选用避孕药Ⅰ号、Ⅱ号或妈富隆等。 （3）促进排卵：适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕的病人。促排卵治疗可从根本上防止功能失调性子宫出血复发。常用的药物有氯米芬（clomiphene citrate，CC，又名克罗米芬）、人绒毛膜促性腺激素（human choronic gonadotropin，HCG）、人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）和促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasi nghormoneagonist，GnRHa）。 克罗米芬50～150mg/d，共3～5天，从月经的第三～五天开始。 GnRHa一般在“月经”的第五天开始连续用药5～20μg/脉冲，每60～120min一次脉冲，静脉或皮下注射。 HMG/HCG于月经的第三～五天开始肌肉注射HMG1～2支/天，5～7天后用超声监测卵泡发育调整剂量，当卵泡达18～20mm上，宫颈粘液评分≥8～10分提示卵泡成熟，可加用HCG激发排卵，在用药期间需密切监测排卵，防止发生过度卵巢刺激综合征。 HCG在排卵后早期黄体期开始HCG1000uimqd×7，或2000uim隔日一次，3～4次。 3．手术治疗刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。围绝经期出血病人激素治疗前宜常规刮宫，最好在于宫镜下行分段诊断性刮宫，以排除子宫腔内细微器质性病变。青春期功血病人刮宫应持谨慎态度。刮宫时间的选择：如出血多应立即进行，出血少者可先服用3天抗生素后进行。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于病人年龄超过40岁，子宫内膜病理检查诊断为不典型增生，或合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术。对激素治疗无效或复发者、年龄超过40岁的顽固性功血病人或对子宫切除有禁忌证者，可行子宫内膜去除术，方法有经官腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术。 （二）排卵性功血 1．黄体功能不足治疗原则为促进卵泡发育，刺激黄体功能及黄体功能替代。分别应用CC、HCG和黄体酮。CC促使卵泡发育，诱发排卵，使正常黄体形成。HCG以促进及支持黄体功能。黄体酮补充黄体分泌孕酮的不足，用药后使月经周期正常，出血量减少。 2．子宫内膜不规则脱落治疗原则为调节下丘脑-垂体—卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，常用药物有孕激素和HCG。孕激素作用是调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。HCG有促进黄体功能的作用。 护理评估 （一）病史 询问病人年龄、月经史、婚育史、避孕措施、既往史、有无慢性疾病（如肝脏疾病、血液病、高血压、代谢性疾病等），了解病人发病前有无精神紧张、情绪打击、过度劳累及环境改变等引起月经紊乱的诱发因素，回顾发病经过如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及诊治经历、所用激素名称和剂量、效果、诊刮的病理结果，区分异常子宫出血的几种类型：①月经过多（menorrhagia）：周期规则，但经量过多（＞80mi）或经期延长（＞7天）；②月经频发（polymenorrhea）：周期规则，但短于21天；③不规则出血（metrorrhagia）：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血；④月经频多（menometrorrhagia）：周期不规则，血量过多。询问有无贫血和感染。 （二）身心状况 观察精神和营养状态，有无肥胖、贫血貌、出血点、紫癜、黄疽和其他病态。体格检查淋巴结、甲状腺、乳房发育情况，进行腹部触诊。病人尤其是年轻病人常因害羞或其他顾虑而不及时就诊，随着病程延长并发感染或止血效果不佳，大量出血更容易产生恐惧和焦虑，影响身心健康和工作学习。围绝经期者常常担心疾病严重程度，疑有肿瘤而焦虑不安、恐惧。 （三）诊断检查 1．妇科检查通过盆腔检查排除器质性病灶，常无异常发现。 2．诊断性刮宫于月经前3—7天或月经来潮6小时内刮宫，以确定排卵或黄体功能。排卵性功血应在月经期第5—6天进行。不规则流血者可随时进行刮宫。诊刮时应注意官腔大小、形态、宫壁是否光滑，刮出物的性质和量。 3．子宫镜检查直接观察子宫内膜情况，表面是否光滑，有无组织突起及充血。在子宫镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高。 4．基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。无排卵性功血基础体温无上升改变而呈单相曲线，提示无排卵。排卵性功血则表现为基础体温呈双相，黄体功能不足者排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9～10天即下降。若黄体萎缩不全致子宫内膜脱落不全者，则基础体温呈双相，但下降缓慢 5．宫颈粘液结晶检查经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。 6．阴道脱落细胞涂片检查判断雌激素影响程度。 7．激素测定为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二酮。 可能的护理诊断 疲乏：与子宫异常出血导致的继发性贫血有关 不舒适：与子宫不规则出血、月经紊乱导致的工作、学习不方便有关；与性激素治疗的副反应有关 有感染的危险：与子宫不规则出血、出血量多导致严重贫血，机体抵抗力下降有关 护理目标 1．病人能够完成日常活动。 2．病人说出增加舒适感的方法并实施。 3．病人住院期间无感染发生。 护理措施 1．补充营养病人体质往往较差，应加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素C和蛋白质。成人体内大约每1OOml血中含50mg铁，行经期妇女，每天约从食物中吸收铁0.7—2.0mg，经量多者应额外补充铁。向病人推荐含铁较多的食物如猪肝、豆角、蛋黄、胡萝卜、葡萄干等。按照病人的饮食习惯，为病人制订适合于个人的饮食计划，保证病人获得足够的营养。 2．维持正常血容量观察并记录病人的生命体征、出入量，嘱病人保留出血期间使用的会阴垫及内裤，以便更准确地估计出血量。出血量较多者，督促其卧床休息，避免过度疲劳和剧烈活动。贫血严重者，遵医嘱作好配血、输血、止血措施，执行治疗方案维持病人正常血容量。 3．预防感染严密观察与感染有关的征象，如体温、脉搏、子宫体压痛等，监测白细胞计数和分类，同时做好会阴护理保持局部清洁。如有感染征象，及时与医师联系并遵医嘱进行抗生素治疗。 4．遵医嘱使用性激素 （1）按时按量服用性激素，保持药物在血中的稳定程度，不得随意停服和漏服。 （2）药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3天减量一次，每次减量不得超过原剂量的1／3，直至维持量。 （3）维持量服用时间，通常按停药后发生撤退性出血的时间，与病人上一次行经时间相应考虑。 （4）指导病人在治疗期间如出现不规则阴道流血，应及时就诊。 5．加强心理护理 （1）鼓励病人表达内心感受，耐心倾听病人的诉说，了解病人的疑虑。 （2）向病人解释病情及提供相关信息，帮助病人澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。也可交替使用放松技术，如看电视、听广播、看书等分散病人的注意力。 护理评价 1．病人说出疲乏对生活的影响，并在他人的帮助下提高对活动的耐受能力。 2．病人按规定正确服用性激素，服药期间药物副反应程度轻 3．病人未发生感染，表现为体温正常，血白细胞正常，血红蛋白得到纠正。 中华医学学习网：www.100yixue.com 中华医学学习网论坛：http://bbs.100yixue.com/ 官方总站：圣才学习网www.100xuexi.com