临床执业医师——营养性巨幼红细胞性贫血

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供 临床执业医师——营养性巨幼红细胞性贫血     一、概述     营养性巨幼红细胞性贫血（Nutritional Megaloblastic Anemia）又名营养性大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。主要因缺乏维生素B12或叶酸所致。其特点为：各期红细胞大于正常，红细胞比血色素减少更明显，粒细胞和血小板减少，粒细胞核右移，骨髓出现巨幼红细胞等造血特点，经维生素B12及叶酸治疗有效。     二、病因     （一）摄入不足 维生素B12主要存在于动物食品中，肝、肾、肉类较多，奶类含量甚少。叶酸以新鲜绿叶蔬菜、肝、肾含量较多。维生素B12主要需要量成人为每日2～3g、婴儿为每日0.5～1g.叶酸的生理需要量成人为每日50～75g.婴儿为每日6～20g.如不及时添加辅食、或年长儿长期偏食，易发生维生素B12或叶酸的缺乏。     （二）吸收和利用障碍     在慢性腹泻小肠切除，局限性回肠炎、肠结核等皆可影响维生素B12与叶酸的吸收，肝脏病、急性感染，胃酸减少或维生素C缺乏，皆可影响维生素B12与叶酸的代谢或利用。     （三）需要量增加     未成熟儿，新生儿及婴儿期生长发育迅速。造血物质需要量相对增加，如摄入不足，则易缺乏。反复感染时，维生素B12吸叶酸消耗增加，从而需要量增多而易导致缺乏。     （四）先天贮存不足     胎儿可通过胎盘，获得维生素B12叶酸贮存在肝脏中，如孕妇患维生素B12或叶酸缺乏时则新生儿贮存少，易发生缺乏。     三、临床表现     起病缓慢，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内小儿。叶酸缺乏者4～7个月发病、而维生素B12缺乏者则在6个月以后发病。其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。主要临床表现如下：     （一）一般表现     多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发黄，偶见皮肤出血点。     （二）贫血表现     轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄、疲乏无力。因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。     （三）精神神经症状     表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育和动作发育落后、甚至倒退，如原来已会认人、会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体、头、舌甚至全身震颤、肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。     （四）消化系统症状     有食欲不振、舌炎、舌下溃疡、腹泻等。     四、实验室检查     （一）血像     呈大细胞正色素性贫血，MCV>94μm3，MCN>32pg，MCNC为32-36%.红细胞较少，中央淡染区不明显、染色较深、轻度大小不均，偶见幼红细胞，可见嗜多色性及嗜硷性点彩红细胞，也可见豪一周氏小体及卡波氏环。     白细胞数稍低，粒细胞胞径增大，核分叶过多（核右移），分叶可超过5个以上，常出现在红细胞改变前，故对早期诊断有重要意义，血小板计数一般均减低，其形态较大。见图6-6.     （二）骨髓像     骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置。红细胞系体积均大，核染色质疏松，胞核发育落后于胞浆，早幼红细胞可早期出现血红蛋白，显示浆老核幼。这种细胞增大、胞核 大、染色质疏松的现象，称之为巨幼变。依其成熟程度分为巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼红细胞巨幼变总数可达30～50%.粒细胞系统中，晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变。     巨核细胞中出现核分叶过多，血小板大，颗粒松散。见图6-7.     （三）血生化检查     1.血清维生素B12含量测定，正常值为200-800pg/ml.如100pg/ml提示维生素B12缺乏。     2.血清叶酸含量测定，正常值为5-6ng/ml.<3ng/ml提示叶酸缺乏。     五、诊断     根据贫血的临床表现，血像和骨髓像中改变，结合喂养不当史可考虑维生素B12缺乏引起巨幼红细胞性贫血。如单纯乳制品或矿奶喂养的婴儿，未按时添加辅食，又无明显的神经系症状者，可考虑为叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血。有条件者可行血清叶酸或维生素B12测定，对指导治疗有重要意义。若无条件，可先用维生素B12作诊断性治疗，肌注维生素B12l-2μg/日，10日后，网织红细胞升高可作佐证，如无治疗反应，可再用叶酸进行诊断性治疗：叶酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用药3～4日后，网织球开始升高提示叶酸缺乏。     鉴别诊断     （一）脑发育不全：多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B12治疗后神经症状无改善。     （二）慢性肝病性巨幼红细胞性贫血，由于慢性肝病，可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝、脾明显肿大及门脉高压、腹水等。     （三）红白血病的红血期：血像中有核红细胞增多，其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。     六、治疗     （一）一般治疗及改善饮食 如系母乳喂养儿，应改善乳母的膳食营养，婴儿还须添加辅食，按时断奶，纠正偏食习惯。积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病。     （二）药物治疗     主要应用维生素B12100μg/次 每周肌注2次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、已能配合添加辅食为止。     对叶酸缺乏者。口服叶酸5mg每日3次，连用2周后，可改每日1次。维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。     目前主张维生素B12和叶酸联合应用，再加服维生素C，可提高疗效。应用维生素B12和/或叶酸合治疗3-4天后，一般精神神经症状好转，网织细胞开始增加，6-7天达高峰（15-16%），2周后降至正常，2-6周红细胞和血红蛋白恢复正常，骨髓巨幼红细胞可于维生素B12治疗3-72小时后。叶酸治疗24-48小时后，转为正常。但巨幼粒和分叶过多的巨核细胞可能存在数天。神经系统恢复较慢，少量患者需经数月后才能完全qe消失。 图6－6 注：红细胞大小不等 营养性小细胞性贫 ，小的偏多中空明显， 血血象（1） 形态不下整。 1.中性分叶粒细胞　2.淋巴细胞　3.血小板 图6—7 营养性小细胞性贫血骨髓象(1) 1.早幼红细胞　2.中幼红细胞3.晚幼红细胞 4.早幼粒细胞5.中性中幼粒细胞6.中性晚幼粒细胞7.中性杆状粒细胞 8.中性分叶粒细胞 9.淋巴细胞10.血小板 注：中幼红细胞增多,胞体小,胞浆嗜石碱性强。 图6—8 营养性大细胞必贫血血象(1) 1.中性分叶粒细胞　2.淋巴细胞　3.血小板　4.巨血小板 注:红细胞轻度大小不等大的偏多血红蛋白饱满.中性分叶粒细胞较大,核分叶趋势偏多(核右移)。 图6—9 营养性大细胞性贫血骨髓象 注:原红细胞及早幼红细胞细胞数增加,胞体增大,胞核染色质粗、松 1.原红细胞　2.早幼红细胞　3.中幼红细胞　 4.晚幼红细胞[其中一个含豪-若氏(Howell-Jolly)小体] 5.分裂型红细胞 6.嗜碱性点彩红细胞 7.原粒细胞 8.是幼粒细胞9.中性晚幼粒细胞 10.中必晚幼粒细胞11.中性杆状粒细胞12.中性分叶粒细胞 13.嗜酸性晚幼粒细胞 14.淋巴细胞 15.血小板16.巨血小板     （三）对症治疗     发生震颤者应给少量镇静剂。如震颤影响呼吸者应给氧气吸入。