2011骨科常见疼痛（骨关节炎、类风湿关节炎）用药指南

历经考验的经典NSAIDs 优秀的药理特性 可靠的抗炎作用 卓越的镇痛作用 中美天津史克制药有限公司赞助发行 中国 2011年 骨科常见疼痛 （骨 关 节炎、类 风 湿 关 节炎） Pharmacotherapy Guide 疾 病 用 药 指 南 出版公司 美迪医讯亚太有限公司 香港湾仔告士打道160号 海外信托银行大厦27楼 电话：(852) 2559 5888 传真：(852) 2559 6910 电邮：enquiry.cn@asia.cmpmedica.com 联络与垂询 上海办事处 上海市威海路511号 绅士大厦1705室 邮编：200041 电话：(021) 52136622 传真：(021) 52136621 北京办事处 北京市朝阳区东三环中路39号 建外SOHO 18号楼1902室 邮编：100022 电话：(010) 5869 4691/2/3/4 传真：(010) 5869 4695 珠海办事处 珠海市香洲区人民东路125号 工商大厦1506B室 邮编：519001 电话：(0756) 811 6841 传真：(0756) 811 6842 《MIMS疾病用药指南》介绍临床常见疾病的诊疗常规，旨在帮 助临床医生在诊治病人时，可以更快、更好地选用最适当的治 疗药物。 本刊的内容编辑独立，其资料来源于众多医学文献、杂志和网 站，以图表形式简述“骨关节炎”、“类风湿关节炎”的治疗方 案，常用药物及用法用量，供有临床经验的医务人员参考。建议 医生务必根据自身的临床经验和医院或卫生当局制定的指导原 则，为患者制定因人而异的最佳治疗。需要注意的是，治疗 方案必将随着对骨科疼痛相关疾病研究的加深，新开发药物的 面世而不断更新改进，临床经验也会直接影响医生对药物治疗 方案的选择。 在资料收集和编辑过程中，我们尽了最大努力以力求准确。对 于因信息的不断变化，以及任何错误、遗漏和不确切之处所引 起的后果，出版者、编辑及工作人员不承担任何责任。如果有人 因使用了中有关资料后发生损失、不良反应、伤害、死亡及其 他后果，无论是直接或间接引起的，出版者、编辑及工作人员概 不负责。 产品的刊登与否并不意味着出版者鼓励或反对相关药物的使 用。广告需经编辑部审核同意后方可刊登，其存在并不影响本 刊的内容及编排。 《MIMS疾病用药指南》旨在提供医学信息，由北京诺华制药有 限公司赞助在中国发行，美迪医讯医学教育部门制作。美迪医 讯是独立的出版公司，不附属于任何制药厂或专业团体。 ©2010 CMPMedica. 美迪医讯拥有本刊的全部版权，未经本公 司的书面准许，不得使用任何语言、以任何方式转载本刊之全 部或部分内容。 骨关节炎、类风湿关节炎 ISBN: 978-988-9870461 中美天津史克制药有限公司赞助发行： 中美天津史克制药有限公司 Tianjin SmithKline & French Labs Ltd 地址：天津市东丽区程林庄道澄洲路口 邮编：300163 电话：(022) 2470 0888　传真：(022) 2470 0666 骨 关 节 炎 是 非初次就诊的中、重度患者 是 骨 关 节 炎 骨关节炎 诊疗方案 骨关节炎（OA）是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。 - 好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。 中老年患者主要因 关节疼痛、肿胀等 提示骨关节炎的症 状前来就诊。 初诊1 给予患者 适当诊治 其他诊断 继续 原治疗 否 否 是 初次 就诊 的轻度 患者 临床处理和治疗4 治疗导致继发性骨关节 炎的原发病。 A 非药物治疗 患者教育： - 适当锻炼 - 减少负重 - 避免不良姿势 - 减肥 - 关节功能训练和 肌力训练 理疗：热疗、水疗、超声 波、针灸、按摩、牵引、经 皮神经电刺激等。 行 动 支 持 ：可 采 用 手 杖、拐杖、助行器等。 矫正畸形：采用适当的矫 形支具或穿矫形鞋。 强化治疗6 在以上治疗的基础上换 用或加用下述治疗。 可请专家会诊。 B 药物治疗 口服药物：阿片类镇痛药或 其复方制剂。 关节内注射药物：透明质酸 钠、糖皮质激素。 C 手术治疗 适用于经内科治疗无明显疗 效，病变严重及关节功能明 显障碍的患者。 诊断 3 结合病史、主诉、体检及辅 助检查结果是否可确诊 骨关节炎？ 初步评估 2 是否存在原发或继发性 关节炎的危险 因素？ 随访 症状是否缓解？ 5 临床处理和治疗4 治疗导致继发性骨关节炎的原发病。 A 非药物治疗 同左栏内容。 B 药物治疗 控制症状的药物： - 局部用药：轻、中度患者可单用外用镇痛药（如非甾体抗炎药）。 - 口服药物：中、重度患者在局部用药的基础上联合应用对乙酰 氨基酚，非甾体抗炎药。 改善病情和保护关节软骨的药物：如双醋瑞因、氨基葡萄糖。 是否 关节痛 肌肉痛 头痛 1January 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 廿七 廿八 元旦 廿八 廿九 十二月 小寒 初三 初四 初五 初六 初七 腊八节 初九 初十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 大寒 十八 十九 二十 廿一 廿二 小年 廿四 廿五 廿六 Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 骨 关 节 炎 骨关节炎 疾病用药指南 初步评估2 诊断3 原发性骨关节炎 多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因， 随年龄的增加病情逐渐加重。 - 多发于负重的膝关节和髋关节，脊柱、指关 节及大脚趾也可发生。 - 可分为局限性和全身性。 - 与遗传和体质有一定关系，有报道认为这是 一种先天性发育异常疾病。 危险因素： - 遗传因素：基因突变等因素与本病有关。 - 肥胖：本病常见于肥胖人群。 - 年龄和性别：随年龄的增长发病率增高， 老年女性多见。 继发性骨关节炎 发病时间常早于原发性骨关节炎，可继发于长 期、反复的积累性创伤，炎症性关节不稳，先 天性疾病（膝内翻或外翻、髋臼发育不良）或 全身性疾病。 - 常见的全身性致病因素：代谢性疾病（血色素 沉着症、肝豆状核变性等）、内分泌疾病（肢 端肥大症、甲低、甲亢等）、骨发育异常、钙沉 积性疾病或其他全身性疾病。 - 成骨不全及代谢性疾病可引起全身性继发 性骨关节炎。 危险因素： 损伤： - 关节损伤，包括运动伤害。 - 重复性压力损伤，与职业有关。 - 长期从事电脑键盘工作、表演、采矿业人员 发病率均高。 - 强冲击性运动。 痛风或细菌性关节炎反复发作。 代谢性疾病和其他先天性疾病。 维生素C或D摄入不足，姿势不正确或骨力线 排列异常（弓形腿等）。 病史 注意有无长期、反复关节疼痛发作史。 - 了解关节疼 痛的性 质、发 生频率、严重程 度、位置、持续时间，疼痛造成的影响，包括 对患者生活方式的影响。 注意有无关节外伤史。 注意有无长期低热等提示其他疾病的情况。 注意是否存在骨关节炎的危险因素，如肥胖、 营养不良、外伤和半月板切除。 注意有无关节炎的家族史。 临床表现 关节疼痛及压痛：负重关节及双手最易受累。 - 早期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，活 动后加重，疼痛常与天气变化有关。 - 晚期出现持续性疼痛，或导致活动受限。 - 关节局部压痛：伴有关节肿胀时尤为明显。 关节僵硬：患者晨起时关节僵硬及发紧感（晨 僵），活动后可缓解。 - 晨僵时间较短，一般数分钟至十几分钟，很 少超过半小时。 - 关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重。 关节肿胀和关节积液： - 早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展 可有弥漫性肿胀或伴关节积液。 - 后期可在关节周围触及骨赘。 - 出现滑膜炎者可有关节积液的体征，如浮髌 试验阳性。 骨摩擦音：主要见于膝关节的骨关节炎。 - 由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活 动时骨摩擦音（感）、捻发感，可伴有活动时 关节局部疼痛。 关节无力和活动障碍 - 关节正常活动范围缩小。 - 肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力。 - 行走时软腿或关节绞锁。 - 关节不能完全伸直或活动障碍。 - 由韧 带 无 力、骨 性 增 大、软骨破 坏、关节 半 脱 位 及软 组 织 挛 缩 等 多 种 情 况引 起 的 关节畸形。 关节痛 肌肉痛 头痛 2February Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 廿九 除夕 春节 立春 初三 初四 初五 初六 初七 初八 初九 初十 十一 情人节 十三 十四 元宵节 十六 雨水 十八 十九 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 骨 关 节 炎 诊疗方案 诊断（续）3 不同部位骨关节炎的特点 手：以 远 端 指 间 关 节 受 累 最 为 常见，表 现 为关节伸 侧 面的两 侧 骨 性 膨 大，称 赫 伯 登 （Heberden）结节；而近端指间关节伸侧出现 者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结 节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第1腕掌关 节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手 畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样 畸形。 膝：严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。 髋：多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可 成持续性疼痛。部分患者的疼痛可放射到腹 股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在 内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展 受限。 脊柱：颈、腰椎多见，主要源于椎间盘退变， 由于过度载荷，产生椎间关节骨质增生，椎间 隙狭窄，节段性不稳定等病理变化，引起局部 的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可 出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压 迫椎基底动脉，可引起脑供血不足的症状。腰 椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛 行及马尾综合征。 足：跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、 压痛和骨性肥大外，还可以出现外翻等畸形。 实验室检查 血常规：一般在正常范围。 蛋白电泳：一般在正常范围。 免疫复合物及血清补体：一般在正常范围。 C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）：伴有滑膜 炎的患者可有轻度升高。 类风湿因子及抗核抗体（APA、ANCA等）： 阴性。 继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验 室检查异常。 关节积液检查：一般关节液透明、淡黄色、黏 稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。 - 肉眼检查：色、透明度、粘稠度。 - 显微镜检查：细胞学检查。 影像学检查（X线、CT、MRI、B超） 可发现以下异常： 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和/或囊性变 关节边缘的骨质增生和骨赘形成 关节内游离体 关节变形及半脱位 中国的诊断标准 （中华医学会骨科学分会 2007年） 膝关节骨关节炎： 综合临床、实验室及X线检查，符合以下1+2 条，或1+3+5+6条，或1+4+5+6条，可诊断膝关 节骨关节炎。 1、近1个月内反复膝关节疼痛 2、X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、 软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘 形成 3、关节 液（至 少 2 次）清 亮、黏 稠，白细 胞 <2000个/mL 4、中老年患者（≥40岁） 5、晨僵≤3分钟 6、活动时有骨摩擦音（感） 髋关节骨关节炎： 综合临床、实验室及X线检查，符合以下1+2+3 条，或1+3+4条，可诊断髋关节骨关节炎。 1、近1个月反复髋关节疼痛 2、血细胞沉降率≤20mm/1小时 3、X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4、X线片示髋关节间隙变窄 骨关节炎 关节痛 肌肉痛 头痛 3March Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 廿七 廿八 廿九 三十 二月 惊蛰 初三 妇女节 初五 初六 初七 植树节 初九 初十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 春分 十八 十九 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 廿七 骨 关 节 炎 诊断标准 - 美国风湿病学会1995 年的诊断标准3 手骨关节炎诊断标准 临床诊断标准 1. 近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、 发僵 2. 10个指间关节中骨性膨大关节≥2个 3. 掌指关节肿胀≤2个 4. 远端指间关节骨性膨大>2个 5. 10个指间关节中，畸形关节≥1个 10个指间关节为双侧第2、第3远端及近端指 间关节，双侧第1腕掌关节。 满足1 + 2 + 3 + 4项，或1 + 2 + 3 + 5项可确诊。 膝关节骨关节炎诊断标准 临床诊断标准 1. 近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2. 有骨摩擦音 3. 晨僵≤30分钟 4. 年龄≥38岁 5. 有骨性膨大 满足1 + 2 + 3 + 4项，或1 + 2 + 5项或1 + 4 + 5 项者可确诊。 临床 + 放射学标准 1. 近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2. X线片显示骨赘形成 3. 关节液检查符合骨关节炎 4. 年龄≥40岁 5. 晨僵≤30分钟 6. 有骨摩擦音 满足1 + 2项，或1 + 3 + 5 + 6项，或1 + 4 + 5 + 6项者可确诊。 髋关节骨关节炎诊断标准 临床 + 放射学标准 1. 近1个月大多数时间有髋痛 2. 血沉 (ESR) ≤20mm/1小时 3. X线片显示骨赘形成 4. X线片显示髋关节间隙狭窄 满足1 + 2 + 3项，或1 + 2 + 4项，或1 + 3 + 4项 者可确诊。 原发性全身性骨关节炎 好发部位：以远端指间关节、近端指间关节和 第1腕掌关节多见。膝、髋、跖趾关节和脊柱也 可受累。 症状特点：呈发作性，可有受累关节积液、红 肿等表现。 可根据临床和流行病学特点将其分为两类： - 结节型：以远端指间关节受累为主，女性多 见，有家族聚集现象。 - 非结节型：以近端指间关节受累为主，性别 和家族聚集特点不明显，常反复出现外周关 节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白 增高等。 侵蚀性炎症性骨关节炎 好发部位：主要累及远端及近端指间关节和 腕掌关节。 症状特点：常见于绝经后的女性，有家族倾向 性及反复急性发作的特点。 滑膜检查：可见明显的增生性滑膜炎，并可见 免疫复合物的沉积和血管翳的生成。 X线检查：可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬 化。晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。 弥漫性特发性骨质增生症 症状特点：好发于中老年男性。一般无明显症 状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰 痛，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。 好发部位：病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质 增生，脊柱韧带广泛增生、骨化及其邻近的骨 皮质增生，但椎小关节和椎间盘保持完整。 X线检查：可见特征性椎体前纵及后纵韧带钙 化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以 上，可伴广泛骨质增生。 鉴别诊断 注意除外以下临床表现相似的其他关节病变： - 风湿性和类风湿性关节炎 - 结核性关节炎 - 化脓性关节炎 - 强直性脊柱炎 - 痛风性关节炎 - 其他关节病变：如剥脱性骨软骨炎晚期、色 素绒毛结节性滑膜炎、关节滑膜肉瘤。 骨关节炎 疾病用药指南 关节痛 肌肉痛 头痛 4April Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 愚人节 廿九 三月 初二 清明节 初四 初五 初六 初七 初八 初九 初十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 谷雨 十九 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 廿七 廿八 骨 关 节 炎 临床处理和治疗4 非药物治疗A 治疗目标：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善患者的生活质量。 治疗原则：非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。 - 结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。 是药物治疗及手术治疗等的基础。 是初次就诊且症状不重患者的首选治疗方式。 治疗目的：减轻疼痛、改善功能，使患者能够 很好地认识疾病的性质和预后。 患者教育 使患者了解骨关节炎的基本医药常识。 讲解如何进行适当的活动和体育锻炼。 - 锻炼的基本原则是由轻到重、由少到多。 - 保持或增加关节最大活动度的运动，应由病 人主动进行、循序渐进。 - 增强关节周围肌肉的力量和耐力，以增加关 节的稳定性，静力锻炼为 增强肌力的简便 有效的运动，如在没有阻 力情况下做 肌肉 收缩动作（髋关节受累者应注意外展肌群 的训练）。 - 不同病人 应侧重不同锻炼，如颈椎、腰椎 骨关节炎患者应经常进行颈、腰旋转、屈、 伸运动；手骨关节炎患者应经常作抓、握锻 炼；膝关节在非负重位下屈伸活动。 - 对肩痛患者，需强调定时进行适当的肩部关 节活动和肌力训练的重要性，可以增加关节 的活动范围、逐步增加关节的力量。 - 与创伤有关的肩痛或疼痛剧烈时，宜适当休 息患病的肢体。 向患者讲解保护病变关节功能的方法： - 受累关节应避 免 过度负荷，膝或髋关节受 累的患者应避 免长久站立、跪位和蹲位。 由坐位站起时，应将双手 扶撑支持物或膝 盖上。 - 纠正不良的姿势、体位，这不仅能缓解关节 疼痛，而且能防止病情进一步发展，例如避 免在睡眠时为减轻疼痛在膝下垫枕头；颈 椎骨关节炎病人应避免长期伏案、仰头或转 颈，睡眠时应用适当高度的枕头；腰椎受累 者最好睡硬板床。 - 避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。 - 可利用手杖、步行器等协助活动。 - 可穿戴护膝或弹性绷带。 - 穿较有弹性的鞋子，用适当的鞋垫。 改善生活方式：采用低热量饮食，保 持理 想 体重。 - 肥胖患者应减轻体重。 - 增加户外活动，提高日常活动能力和耐力， 如散步、游泳、骑自行车等，应每日坚持，逐 渐增加时间和活动量。 定期复诊，监测病情变化，以便按需调整治疗。 物理治疗 增加局部血液循环、减轻炎症反应。 热疗、水疗、牵引、经皮神经电刺激疗法、超声 波、针灸、按摩和推拿、牵引等均有助于减轻 疼痛，缓解关节僵直，提高患者的生活质量。 - 可在每次关节运动前进行15-20分钟的热 疗，在热疗前应让病人洗净皮肤，并避免躺 在热源上，以免灼伤。 - 对已做过关节置换术和配有金属元件的关 节禁用导电透热和超声疗法，以免引起深部 灼伤。 - 对颈椎病，尤其是神经根疼痛者可使用颈 牵引。 其他措施 行动支持：减少受累关节负重，可采用手杖、 拐杖、助行器等。 改变负重力线：根据伴发的内翻或外翻畸形 情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡 各关节面的负荷。 诊疗方案 骨关节炎 关节痛 肌肉痛 头痛 5May Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 劳动节 三十 四月 青年节 初三 立夏 初五 母亲节 初七 初八 初九 初十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 十八 小满 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 廿七 廿八 廿九 骨 关 节 炎 药物治疗 - 局部外用和全身性用药B 用药原则 局部外用药物：在采用口服药前，应建议首先 选用局部药物治疗。 - 可使 用非甾体 抗炎药的乳 胶剂、膏剂、贴 剂，或非非甾体抗炎药等其他药物的擦剂局 部外用。 - 可有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应 轻微。 全身性用药：对于中重度疼痛的患者，可联合 使用局部药物与口服镇痛药物。 - 用药前进行风险评 估，关注潜在内科 疾病 风险。 - 消化道不良反应的危险因素包括：年龄>65 岁；长期应用非甾体抗炎药，口服糖皮质激 素，使用抗凝药；有上消化道溃疡、出血病 史或酗酒史。 - 心脑肾不良反应的危险因素包括：年龄>65 岁；有脑血管病、心血管病或肾脏病史；同时 使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂；冠 脉搭桥术围手术期（禁用非甾体抗炎药）。 - 根据患者个体情况，剂量个体化。尽量使用 最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重 复或叠加使用。 - 注意对老年患者合并其他疾病的影响。 - 疗程和随访：用药3个月，根据病情选择检查 血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。 局部非甾体抗炎药 药理作用：通过抑制环氧化酶，使前列腺素合 成减少，抑制磷酸二酯酶，减少cAMP被磷酸 二酯酶分解破坏，使细胞内的cAMP增加，从 而发挥镇痛、抗炎作用。 常用药物：有双氯芬酸二乙胺乳胶剂、布洛芬 乳膏、依托芬那酯霜。 常用口服镇痛药 乙酰苯胺类 - 对乙酰氨基酚 药理作用：通过抑制环氧化酶，抑制前列腺素 的合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用，属 于外周性镇痛药。 - 无明显抗炎作用。 临床应用和疗效：口服药物一般选用对乙酰氨 基酚，适用于轻、中度骨关节炎和肩痛，有良好 的止痛作用，且治疗费用低。 口服非甾体抗炎药（NSAIDs） 药理作用：通过抑制环氧化酶，使前列腺素合 成减少，抑制磷酸二酯酶，减少cAMP被磷酸 二酯酶分解破坏，使细胞内的cAMP增加，从 而发挥镇痛、抗炎作用。 是最常用的一类口服治疗药物，可以减轻关节 疼痛及肿胀，改善关节的活动。 - 使用对乙酰氨基酚效果不佳的患者，评估用 药对胃肠道、肝、肾、心血管疾病的风险后根 据病情选用适当的药物。 - 无胃肠道和肾损害危险因素者：按需使用非 甾体抗炎药。 - 有胃肠道但无心血管危险因素者：选用非选 择性非甾体抗炎药＋H2受体阻断剂或质子泵 抑制剂和胃粘膜保护剂，或选择性COX-2抑 制剂。 - 有心血管危险因素者：慎用非选择性非甾体 抗炎药，禁用选择性COX-2抑制剂。 - 最好在一种非甾体抗炎药足量使用1-2周无 效后再换用另一种，避免2种或以上非甾体 抗炎药同时使用。 常用药物：丙酸衍生物：双氯芬酸；布洛芬、 萘普生、洛索洛芬；苯酰酸衍生物：吲哚酰酸 类：舒林酸、阿西美辛；吡喃羧酸类：依托度 酸；非酸性类：萘丁美酮；昔康类：美洛昔康； 磺酰苯胺类：尼美舒利；昔布类：塞来昔布。 阿片类镇痛药 - 曲马多 药理作用：可与μ阿片受体（低亲和力）结合， 并轻度抑制去甲肾上腺素和5-HT的再摄取， 从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑 制作用。 临床应用：非甾体抗炎药治疗无效或不耐受这 类药物的患者，可使用曲马多等阿片类镇痛剂， 或对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。 注意事项：有产生依赖性的可能，长期应用可 能引起耐药及身心依赖。 改善病情类药物 药理作用：双醋瑞因是IL-1特异性抑制剂，可 降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性，既可 抗炎、止痛，又可保护关节软骨，还具有结构 调节作用，可延缓骨关节炎的发展。 临床应用和疗效：可改善症状，保护软骨，延 缓病程。 - 一般起效较慢，建议在给药的首2-4周与其 他止痛药或非甾体类抗炎药联合应用。 软骨保护剂 药理作用：可保护关节软骨，延缓骨关节炎的 发展。 常用药物：氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、 多西环素等。 临床应用和疗效：一般起效较慢，建议在给药 的首2-4周与其他止痛药或非甾体类抗炎药 联合应用。 骨关节炎 疾病用药指南 关节痛 肌肉痛 头痛 6June Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 儿童节 五月 初二 初三 初四 端午节 初六 初七 初八 初九 初十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 父亲节 十九 二十 夏至 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 廿七 廿八 廿九 骨 关 节 炎 药物治疗（续）- 关节腔内注射药物和其他药物B 手术治疗C 透明质酸类制剂（关节腔内注射） 药理作用：透明质酸是一种由葡萄糖醛酸和乙酰氨基已糖组成的双糖单位聚合而成的高分子粘多 糖，是关节软骨的主要成份之一。 - 关节腔内注射可以弥补透明质酸的质量低下，促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸，为软 骨的修复提供原材料，有利于软骨的修复。 - 在关节起到润滑作用，减少组织间的磨擦，改善滑液组织的炎症反应，保护关节软骨。 临床应用和疗效： - 可减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨。 - 适用于对口服药物不能耐受或疗效不佳的患者，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。 - 每周注射1次，3-5次为一疗程，疗效可持续数月。 - 注射前应抽吸关节液，注射后患者在48小时内应减少负重。 糖皮质激素（关节腔内注射） 药理作用：减轻局部充血、降低毛细血管通透性，抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等） 向炎症部位移动，阻止炎症介质（如激肽、组胺、慢反应物质等）发生反应，抑制吞噬细胞的功能， 稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应。 临床应用和疗效： - 关节腔注射糖皮质激素适用于口服药物治疗4-6周无效或不能耐受镇痛药物，持续疼痛、骨关节炎 症明显的患者。 - 可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月。 - 但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，必须慎重选用关节腔内注射糖皮质激素，且 不能多次反复使用，一般每年最多3-4次。 其他药物 维生素C、D、E：骨关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，这类药物可通过其抗氧化机 制而有益于骨关节炎的治疗。 目的：进一步协助诊断；减轻或消除疼痛；防止或矫正畸形；防止关节破坏进一步加重；改善关节功 能；作为综合治疗的一部分。 应用指征：对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。 方法：游离体摘除术；关节清理术；截骨术；关节融合术；关节成形术（人工关节置换术）等。 关节镜手术 适应症：明显关节疼痛及对止痛剂、关节内糖皮质激素注射疗效不佳。 方法：可予关节内以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以 减轻症状。 开放手术 截骨术：可改善关节力线平衡，缓解髋或膝关节疼痛。适用于相对年轻和肥胖患者伴有膝内翻或外 翻畸形，而相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。 关节置换术：60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可实施此手术，以显著减轻 疼痛症状，改善关节功能。 诊疗方案 骨关节炎 关节痛 肌肉痛 头痛 7July Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 七月 建党节 初二 初三 初四 初五 初六 小暑 初八 初九 初十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 十八 十九 二十 廿一 廿二 大暑 廿四 廿五 廿六 廿七 廿八 廿九 三十 类 风 湿 关 节 炎 诊疗方案 类风湿关节炎 疗效差，如最大剂量治疗3个月 病情仍持续活动 是 类风湿关节炎 类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身型自身免疫疾病。主要表现为 以双手和腕关节等小关节受累的对称性、持续性多关节炎。 患者主要因关节疼 痛、肿胀、晨僵 等 提示类风湿关节炎 的症状前来就诊。 初诊1 给予患者 适当诊治 其他诊断 定期评估疾病 活动性 随访 继续 原治疗 否 疗效较好， 病情活动性 降低 临床处理和治疗3 A 非药物治疗 患者教育： - 急性期卧床休息 - 缓解期尽早行关节 功能锻炼 - 补充营养 理疗：热疗、水疗、超声 波、针灸、按摩、牵引、经 皮神经电刺激等。 行 动 支 持 ：可 采 用 手 杖、拐杖、助行器等。 心理支持 B 药物治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs) 改善病情抗风湿药 (DMARDs) 糖皮质激素 手术及其他治疗C 手术治疗无法根治RA，术后 仍需药物治疗。 可请专家会诊。 手术治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 软组织手术 其他治疗 如血浆置换或免疫吸附等。 定期评估 RA活动性是否降低？ 疗效如何？ 诊断 2 结合临床表现、实验室、 影像学检查是否可 诊断RA？ 随访 病情是否得到 控制？ 5 调整治疗3 A 非药物治疗 同左栏内容。 B 药物治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs) 改善病情抗风湿药(DMARDs)： - 换用其他药物或联合用药 - 或考虑选用生物制剂 糖皮质激素 否 是 关节痛 肌肉痛 头痛 8August Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 建军节 初三 初四 初五 初六 七夕 初八 立秋 初十 十一 十二 十三 十四 中元节 十六 十七 十八 十九 二十 廿一 廿二 廿三 处暑 廿五 廿六 廿七 廿八 廿九 八月 初二 初三 类 风 湿 关 节 炎 诊断2 病史 注意有无长期、反复关节疼痛发作史。 - 了解关节疼痛的性质、发生频率、严重程度、 位置、持续时间，疼痛造成的影响，包括对患 者生活方式的影响。 临床表现 关节表现：对称性、持续性关节肿胀和疼痛， 常伴有晨僵。 - 受累关节：多为近端指间关节，掌指关节， 腕、肘和足趾关节，也可为颈椎、颞颌关节、 胸锁和肩锁关节。 - 中晚期患者可出现手指的“天鹅颈”和“纽扣 花”畸形，关节强直和掌指关节半脱位，出现 掌指关节向尺侧偏斜。 关节外表现： - 皮下结节：易发生于关节隆突或经常受压部 位，如肘关节鹰嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈 肌腱鞘、膝关节周围等。 - 其他器官受累：如心、肺和神经系统等。 其他全身表现：发热、乏力、食欲减退等。 实验室检查 血常规：病情较重或病程较长者可有轻至中 度贫血。 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：可作为判 断RA活动程度和病情缓解的指标。 - RA活动期血沉增快，CRP升高，经治疗缓解 后二者均下降。 类风湿因子（RF）：70-80%的RA患者可检测 到RF，血清中主要是IgM型RF。 - RF阴性不能排除RA，应结合临床。 - RF阳性还可见于其他多种自身免疫性疾病及 与免疫有关的慢性感染。 其他自身抗体：多数RA患者血清中可检测到 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗修饰型瓜氨酸 化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜 氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗 体（AKA）或抗核周因子（APF）抗体等多种 自身抗体。 滑膜液检查：一般微浑浊，粘稠度低。滑液中 白细胞升高，中性粒细胞＞50%，白蛋白＞40g/ L，透明质酸酶＜1g/L，镜下可见巨噬细胞、多 形核细胞及其残核。 影像学检查 X线检查：双手、腕关节及其他受累关节的X 线检查对RA诊断有重要意义。 - 早期X线表现为关节周围软组织肿胀、关节附 近骨质疏松； - 随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭 窄、关节融合或脱位。 - 根据X线改变将RA分为4期，见下表。 CT和MR I：对于X线平片难以显示的病变可 选用CT或MRI检查。 - MRI显示关节病变优于X线，有益于RA早期 诊断。关节炎性反应初期表现为滑膜增厚、 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀。 - CT有助于发现X线未能显示的早期骨关节侵 蚀、股骨头脱位等。RA颈椎环枢关节病变受 累相对多见，CT可显示齿状突侵蚀、脊柱受 压、关节脱位等改变。 超声检查：如高频超声、彩色多普勒血流现象 (CDFI)、彩色多普勒能量图(CDE)。 - 高频超声可显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关 节腔积液、关节软骨厚度及形态等。 - CDFI和CDE可直观检测关节组织内血流的 分布，反映滑膜增生情况，并具有很高的敏 感性。 - 超声检查还可动态判断关节积液量的多少和 距体表的距离，指导关节穿刺及治疗。 疾病用药指南 类风湿关节炎 类风湿关节炎（RA）的X线分期 I期(早期) X线检查无骨质破坏性改变（必备），可有骨质疏松 II期 (中期) X线显示骨质疏松，可有轻度软骨破坏，伴或不伴轻度软骨下骨质破坏（必备） 可有关节活动受限，但无关节畸形（必备） 关节邻近肌肉萎缩，有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 III期 (严重期) X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏（必备） 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直（必备） 广泛的肌萎缩，有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 IV期 (终末期) 纤维性或骨性强直（必备） III期各条 关节痛 肌肉痛 头痛 10October Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 初四 初五 国庆节 初六 初七 初八 重阳节 初十 十一 寒露 十三 十四 十五 十六 十七 十八 十九 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 廿七 霜降 廿九 三十 十月 初二 初三 类 风 湿 关 节 炎 类风湿性关节炎（RA）的诊断 综合临床、实验室及影像学检查。 - 根据1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准 （见下表）可对典型病例作出诊断； - 不典型及早期RA容易漏诊或误诊，除RF 和 抗CCP抗体外，可考虑MRI及超声检查，以利 于早期诊断。 - 2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR） 联合提出了新的RA分类标准和评分系统（见 下页表）。 病情评估 RA活动性评估： - 指标包括疲劳程度、晨僵持续时间、关节疼 痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如 ESR、CRP等）。 - 临床上可采用DAS28等标准判断病情活动 程度。 RA预后评估： - 影响预后的因素包括：病程、躯体功能障碍 （如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗 体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现 X先提示的骨破坏等。 缓解标准 ACR提出的缓解标准： - 符合以下6项中5项或以上，且至少连续2个 月，考虑为临床缓解： 1. 晨僵时间低于15分钟 2. 无疲劳感 3. 无关节疼痛 4. 无关节压痛或活动时无关节痛 5. 无关节或腱鞘肿胀 6. ESR（魏氏法）女性＜30 mm/1 h， 男性＜20 mm/1 h。 如有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和 近期因RA所致的体重下降或发热，则不能认 为临床缓解。 鉴别诊断 注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊 柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬 皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。 1987年美国风湿病学会的RA分类标准 条件 定义 1　晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时 2　≥3个关节区 　 的关节炎 医生观察到14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖 趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起） 3　手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少一个关节区肿胀 4　对称性关节炎 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一 定对称） 5　类风湿结节 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 6　RF阳性 任何检测方法证明血清中RF升高（该方法在健康人群中阳性率＜5%） 7　影像学改变 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节 及其邻近部位有明确的骨质脱钙 RA诊断标准： 上述条件满足≥4条，且排除其他关节炎，可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周。 诊疗方案 类风湿关节炎 诊断 （续）2 关节痛 肌肉痛 头痛 9September Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 初四 初五 初六 初七 初八 初九 初十 白露 十二 教师节 十四 中秋节 十六 十七 十八 十九 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 秋分 廿七 廿八 廿九 九月 初二 初三 初四 类 风 湿 关 节 炎 1987年美国风湿病学会的RA分类标准 关节受累情况 数目 得分（0-5分） 血清学 得分（0-5分） 中大关节 小关节 至少1个为小关节 1 2-10 1-3 4-10 >10个 0 1 2 3 5 RF或抗CCP抗体均阴性 RF或抗CCP抗体至少1项 低滴度阳性 RF或抗CCP抗体至少1项 高滴度阳性（＞正常上限3倍） 0 2 3 滑膜炎持续时间 得分（0-1分） 急性时相反应物 得分（0-1分） ＜6周 ＞6周 0 1 CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 0 1 RA诊断标准： 至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床、超声或MRI），同时排除其他疾病引起的关节炎， 并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。 评分总得分6分以上也可诊断为RA。 疾病用药指南 类风湿关节炎 临床处理和治疗3 治疗目标：控制病情，改善关节功能和预后。 治疗原则：早期治疗、联合用药、个体化治疗。 治疗方案：包括非药物治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗等。 非药物治疗A 患者教育 使患者了解骨RA的基本医药常识。 使患者了解RA是一种终生性疾病，让患者参 与制定长期的治疗计划和治疗方案。 指导患者如何保护关节、如何保护体能、如 何进行适度范围内的关节运动以及增力训练 等家庭锻炼计划。 急性期患者全身症状严重，关节肿痛明显，应 以卧床休息为主，并保持关节于功能位置。 缓解期患者应尽早行关节功能锻炼，运动量 应量力而行，循序渐进，以避免长期卧床导 致的肌肉萎缩、关节强直。 适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维素 食物。 定期复诊，监测病情变化，以便按需调整 治疗。 物理治疗 增加局部血液循环、减轻炎症反应。 热疗、水疗、牵引、经皮神经电刺激疗法、超声 波、针灸、按摩和推拿、牵引等均有助于减轻 疼痛，缓解关节僵直，提高患者的生活质量。 心理支持 关节疼痛、害怕残疾或已经面对残疾、生活 不能自理、经济损失、生活改变等诸多因素 为RA患者带来精神压力,抑郁是类风湿关节 炎患者中最常见的精神症状,严重的抑郁有 碍疾病的恢复。 应在积极合理的药物治疗同时，注重心理治疗。 其他措施 行动支持：减少受累关节负重，可采用手杖、 拐杖、助行器等。 改变负重力线：根据伴发的内翻或外翻畸形 情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平 衡各关节面的负荷。 关节痛 肌肉痛 头痛 11November Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 初六 初七 初八 初九 初十 十一 十二 立冬 十四 十五 十六 十七 十八 十九 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 小雪 廿八 廿九 十一月 初二 初三 初四 初五 初六 类 风 湿 关 节 炎 药物治疗B 非甾体抗炎药 （NSAIDs） 药理作用：通过抑制还氧化酶，使前列腺素合 成减少，抑制磷酸二酯酶，减少cAMP被磷酸二 酯酶分解破坏，使细胞内的cAMP增加，从而发 挥镇痛、抗炎、退热、减轻关节肿胀的作用。 临床应用和疗效：是临床最常用的RA药物，对 缓解关节肿痛、改善全身症状有重要作用。 注意：使用中应注意以下几点： - 注意NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； - 尽可能使用最低有效量、短疗程； - 一般先选用一种NSAID，应用数日至1周无 明显疗效时应加到足量，如仍然无效再 换 用另一种 制剂，避 免同时服 用2 种 或以上 NSAIDs； - 有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2 抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂； - 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； - 心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使 用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生； - 肾功能不全者应慎用NSAIDs； - 注意血常规和肝肾功能的定期监测。 外用非甾体抗炎药：对缓解关节肿痛有一定作 用，不良反应较少，提倡在临床使用。 - 常用药物有双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱 膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等。 口服非甾体抗炎药：是最常用的一类口服治疗 药物，可以减轻关节疼痛及肿胀，改善关节的 活动。 常用口服药物： - 丙酸类：布洛芬、洛索洛芬、精氨洛芬、酮洛 芬、萘普生 - 苯乙酸类：双氯芬酸、吲哚乙酸类、舒林酸、 阿西美辛　 - 吡喃羧酸类：依托度酸　 - 非酸性类：萘丁美酮 - 昔康类：吡罗昔康、氯诺昔康、美洛昔康 - 磺酰苯胺类：尼美舒利　 - 昔布类：塞来昔布、依托考昔 改善病情抗风湿药 （DMARDs） 此类药物与NSAIDs相比发挥作用较慢，约需 1-6个月。无明显止痛和抗炎作用，但可延缓 或控制疾病进展。 应用原则： - RA患者应早期应用DMARDs。 - 病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或 早期出现关节破坏等预后不良因素者，应考 虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。 - 联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP 中任意2种或3种联合，也可考虑环孢素A、青 霉胺等与上述药物联合使用。 - 根据患者的病情和个体情况选择不同的联合 用药方法。 甲氨蝶呤（MTX） 口服、肌注、关节腔内或静脉注射均有效。 必要时可与其他DMARDs联用。 服药期间应适当补充叶酸，定期监测血常规和 肝功能。 柳氮磺吡啶（SASP） 可单 用 于 病 程 较 短 及 轻 症 R A ，或 与 其 他 DMARDs联合用于病程较长和中度及重症患者。 来氟米特（LEF） 主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素 的患者。 抗疟药 包括羟氯喹（HCQ）和氯喹（CQ）两种。 可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重 症或有预后不良因素者，应与其他DMARDs联 合应用。 青霉胺 一 般 用 于 病 情 较 轻 的 患 者 ，或 与 其 他 DMARDs联合应用于重症RA。 金诺芬 可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应 与其他DMARDs联合应用。 硫唑嘌呤（AZA） 主要用于病情较重的RA患者。 环孢素A（CysA） 与其他免疫抑制剂相比，环孢素A的主要优点 是很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程 长及有预后不良因素的RA患者。 环磷酰胺（CYC） 较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治 疗难以缓解时可酌情试用。 诊疗方案 类风湿关节炎 关节痛 肌肉痛 头痛 12December Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 初七 初八 初九 初十 十一 十二 大雪 十四 十五 十六 十七 十八 十九 二十 廿一 廿二 廿三 廿四 廿五 廿六 廿七 冬至 廿九 三十 圣诞节 初二 初三 初四 初五 初六 初七 类 风 湿 关 节 炎