13.外科抗感染治疗进展和共识新

null外科抗感染治疗的进展 和共识外科抗感染治疗的进展 和共识解放军总医院第一附属医院 黎沾良 恰当的抗生素起始治疗 和降阶梯恰当的抗生素起始治疗 和降阶梯起始经验治疗是起始经验治疗是根据病人的具体感染情况，推断可能的致病菌，参考本地区本医院的细菌耐药监测数据以及既往的治疗经验，选用合适的抗生素，制定合理的治疗null传统的起始经验治疗观念很多时候是升阶梯治疗 Escalating一步一步走 还是…?nullICU的经验性抗生素治疗中， 可能有22%-73%为抗生素选择不当Dr. Jordi Rello Professor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spainnull★严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡 ★由于效果不佳，可能经常要调换抗生素 ★反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。抗生素使用不当的情况并不少见带来的问题null脓毒症（sepsis,全身性感染)是指由病原微生物（细菌、真菌……）引发的全身性炎症 按照1991年ACCP/SCCM会议达成的共识，诊断脓毒症必须具备2个条件： ★有活跃的细菌感染的确实证据（血培养不一定阳性） ★有全身炎症的临床表现，即全身性炎症反应综合征（SIRS）nullSIRS诊断标准（具备2项即可诊断） ★体温>38℃或<36 ℃ ★心率>90/min ★呼吸频率>20/min或有过度通气致PaCO2<4.3kPa(32mmHg) ★白细胞计数>12109/L或<4109/L，或幼稚细胞比例>0.10null实践： ★ SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性 ★脓毒症诊断（SIRS感染）过于简单、笼统 事实上，迄今没有诊断脓毒症的共同标准 null有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准 脓毒症=感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数 [Intensive Care Med, 2003,29:530-538]脓毒症诊断参数脓毒症诊断参数nullnull★以上各项，哪一项都没有特异性诊断意义，但综合分析有助于医生判断病人是否进入了“脓毒状态” ★排除性诊断十分重要 ★怀疑脓毒症，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望 ★起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大null★严重脓毒症（severe sepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近 ★感染性低血压（septic hypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压<90mmHg或较原来水平低40mmHg以上 ★感染性休克（septic shock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物后血压虽然回升，却仍然存在灌注不足或器官功能障碍的情况恰当起始治疗的标准恰当起始治疗的标准★培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感 ★没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道杆菌、同绿假单胞菌和厌氧类杆菌） ★用药时机、用药剂量应恰当(符合外科感染学会指南﹡要求) 不符合上述条件的，属于不恰当起始治疗 ﹡Arch Surg,1992,127:83-89以腹腔感染为例，最常见的病原菌：以腹腔感染为例，最常见的病原菌：★基本上是G-杆菌，包括需氧菌和专性厌氧菌 ★需氧菌中，大部分是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌，克雷伯菌属、肠杆菌属等) ★厌氧菌中，大部分是脆弱类杆菌 ★非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）占有重要地位 2006年中国CHINET 6072株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率2006年中国CHINET 6072株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率大肠埃希菌的 ESBLs检出率为51.7％ 耐 药 率 (%) 汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1): 1-9. 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果10533株肺炎克雷伯菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉4157株阴沟肠杆菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果4157株阴沟肠杆菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉912株产气肠杆菌耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果912株产气肠杆菌耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉853株弗劳地枸橼酸菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果853株弗劳地枸橼酸菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉1362株奇异变形菌对的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果1362株奇异变形菌对的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720株铜绿假单胞菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果13720株铜绿假单胞菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟7613株鲍曼不动杆菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果7613株鲍曼不动杆菌的耐药率 2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟腹腔感染抗生素选择策略— 2006亚洲指南推荐腹腔感染抗生素选择策略— 2006亚洲指南推荐Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129–133. null 恰当的抗生素治疗除了合理选择药物以外，还包括剂量要足够；对于肾功能正常的病人，足够的静滴剂量是： ★哌拉西林-三唑巴坦——4.5g q6h ★头孢他啶——2g q8h ★头孢吡肟——2g q8~12h ◆Am J Respit Crit Care Med，2005，17（4）：388-416 null★庆大霉素——7mg/kg/d ★妥布霉素——7mg/kg/d ★亚胺培南——0.5g q6h或1.0g q8h ★美罗培南——1.0g q8h ★环丙沙星——400mg q8h ★左氧氟沙星——750mg qd ★万古霉素——15mg/kg q12h ★利奈唑胺——15mg/kg q12hnull 对严重感染（感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或器官功能障碍者）更要强调恰当的起始抗菌药物治疗，贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的方针；不宜常规逐步升级一项针对西班牙425例社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示， 起始恰当治疗可显著提高临床治疗成功率 一项针对西班牙425例社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示， 起始恰当治疗可显著提高临床治疗成功率 Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. 一项针对荷兰175例继发性腹腔感染患者的回顾性队列研究显示， 严重腹腔感染患者起始不恰当治疗可导致更高的临床治疗失败率，从而延长住院时间一项针对荷兰175例继发性腹腔感染患者的回顾性队列研究显示， 严重腹腔感染患者起始不恰当治疗可导致更高的临床治疗失败率，从而延长住院时间Sturkenboom MC, Goettsch WG, Picelli G, et al. Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs. Br J Clin Pharmacol. 2005 Oct;60(4):438-43. null经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行降阶梯治疗(De-escalation Therapy)降阶梯治疗是指：降阶梯治疗是指：★在严重感染，尤其在病原菌未明时，要立即给予有足够覆盖面和力度的起始治疗 ★当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药，但也没有必要一直执行原有方案 null★要参考培养及药敏结果，仔细分析病情，审时度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用口服制剂代替静脉给药 ★能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药 要领是：准确掌握病情，个性化处理，恰到好处 关于早期使用抗菌药物预防 重症胰腺炎继发感染关于早期使用抗菌药物预防 重症胰腺炎继发感染 早期应用抗菌药物—一个长期争议 的话题早期应用抗菌药物—一个长期争议 的话题早期报告：预防(用氨苄西林等)无效 1993～2003年：大多数学者认为预防有效 前提是使用能够通过血-胰屏障的抗菌药物 能预防胰腺感染坏死 能降低病死率 null★Pederzoli 报告，药物预防使继发感染发生率从12.2% 下降到3.3% ★Ho 和 Frey 分析180 例病人，感染发生率为： 未用抗生素---76% 病死率---16% 不使用---45% 病死率---7% 规范使用亚胺培南—27% 病死率---5% 但缺乏双盲研究 null Heinrich SH [ Ann. Surg 2006,243:154-168] 分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结论 预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率 亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率(8% vs 42%)及死亡率(8% vs 15%) null消化道去污染降低感染率(18% vs 38%)，但不降低死亡率(22% vs 35%) 喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段 有效疗程：静脉用药 2周 预防性使用抗生素不增加真菌感染的发生率几个急性胰腺炎治疗指南几个急性胰腺炎治疗指南★国际胰腺病协会(IAP)指南：对CT证实的坏死性胰腺炎，早期预防性使用抗生素可以降低感染发生率，但未必能降低病死率 ★美国胃肠病学会实用指南：对伴有发热、白细胞增多和/或器官衰竭的坏死性胰腺炎患者，早期使用抗生素是合理的 ★中华医学会消化病分会胰腺病学组：对重症胰腺炎应常规使用抗生素，推荐甲硝唑联合喹诺酮类为一线药物 ★英国胃肠病学会：目前尚未达成共识null最新循征医学资料 北美、欧洲32个医学中心前瞻性随机双盲对照研究提示： ANP早期预防性应用抗生素，感染发生率、需手术率和病死率差异均无统计学意义[Dellinger, Ann Surg ,2007，245:674 ] ❖在最近国际共识会上，早期预防性应用抗生素未获得认可 看来还需要更多的临床研究去阐明null感染性坏死患者是否都必须立即手术？ 大部分感染性坏死需手术治疗 在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术 Nordback报告，亚胺培南治疗可使64%感染患者免于手术 机会与风险并存 null用药 有强化CT证实的胰腺坏死灶 坏死范围≥30%是明确的适应证 早用（应激期开始） 用广谱药 能透过血胰屏障 应覆盖感染高危期（2周左右） 肠内给予益生菌能否预防感染？肠内给予益生菌能否预防感染？❖有学者推测益生菌可能可预防感染性并发症 ❖1项多中心随机双盲对照研究纳入295例重症胰腺炎病例，试验组肠内给予益生菌bid共28d,对照组给予安慰剂 ❖益生菌组感染发生率为30%，对照组为28% ❖益生菌组病死率为16%，对照组为6% （相对危险度为2.53） ❖益生菌组发生肠缺血9例（16%），死亡8例；对照组0例，（p＝0.004） ❖推测可能与益生菌增加肠道需氧量和降低血供有关[Lancet 2008,371:651] 　 从现状看规范围手术期预防用药的必要性从现状看规范围手术期预防用药的必要性null2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题结果发现存在的主要问题有结果发现存在的主要问题有★适应证掌握不严，预防药物使用率过高 ★抗菌药物选择不合理 ★联合用药过多 ★用药时机不恰当 ★用药时间过长 问题一：预防性药物使用率过高问题一：预防性药物使用率过高 3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中 ★ I类切口手术为96.9% ★ Ⅱ类切口手术为98.9% ★ Ⅲ类切口手术为99.6% 均明显偏高 null 并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素null 预防性应用抗生素的适应证 ★ Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） ★使用人工材料或人工装置的手术 ★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）问题二：抗菌药物选择不合理问题二：抗菌药物选择不合理★抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑类等 ★选择头孢1代的病例只有15.9%不同类别切口手术用药类别排序不同类别切口手术用药类别排序null★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 ★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢 ★氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药 ★一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列腺活检手术） 对І类切口手术，头孢1代是最基本的预防用药各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择nullnull胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛； (如脆弱类杆菌） 头孢曲松或头孢哌酮 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） ＋甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛头孢曲松或或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；＋甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；头孢唑啉 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑 问题三：联合用药过多问题三：联合用药过多★ 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用 ★其中许多是无指征联合用药 ★择期手术预防用药，大多无需联合用药 ★只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑问题四：用药时机不恰当问题四：用药时机不恰当★52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药 ★17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天 ★只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药正确的预防用药时机正确的预防用药时机 ★赶在污染发生之前，“严阵以待” ★过早给药无益，属无的放矢 ★应在手术开始前30 ～60 min开始给药（β-内酰胺类），保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（> MIC 90） ★在手术室给药而不是在病房应召给药 ★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天 null应用 ★应静脉给药，30 min滴完 ★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 ★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数： ★І类切口手术为7.4天 ★Ⅱ类切口手术为7.6天 ★І类切口手术为10.5天 ★手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天null★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h ★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 ★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h null★手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日 ★器官移植病人，术后需用药数天(3-5d) ★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药 预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药或手术前无目的用药） ★时间太长（择期术后用药多日） ★选药不当（缺乏针对性，如І类切口手术用头孢3代 ）