气管切开术

气管切开术解剖概要 1．气管颈部气管颈部指环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹之间的气管，通常有6～8个软骨环。在气管切开术体位（头正中位并后仰），成人气管颈部有7～11个软骨环，其中以8、9个气管环者居多。气管被疏松结缔组织包绕，故具有较大的活动度。气管颈部的前方由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜等。两侧的舌骨下肌在相当于气管正中的位置借深筋膜相连，形成一宽约2～3mm的白色筋膜线，常称为颈白线，在深吸气时颈白线显示更清；气管切开术中沿此白线分离两侧肌肉即可暴露气管，且出血较少，故颈白线为寻找气管的手术标志之一。 2．甲状腺峡甲状腺峡可作为气管切开术参考定位标志，其可覆盖第1～7气管环之间的任何部位。陈黔南（1993）观察到甲状腺峡的下缘绝大多数（92.2％）在第4气管环及其以上平面。另有约5.6％～10.6％的人甲状腺峡缺失。 3．气管前间隙在气管前筋膜与气管之间，有一充满疏松结缔组织的间隙称气管前间隙。此间隙沿气管前壁向下直通纵隔，为气管切开术并发纵隔气肿的主要途径。 4．气管颈部前方的血管颈前静脉位于距颈前部正中线0.5～1.6cm处的浅筋膜内，在第5～7气管环前逐渐穿过深筋膜转向外侧，约72％的人出现颈静脉弓。气管前间隙内有恒定地走行于气管前方的2～4支甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛。甲状腺下动脉沿气管前放上行至甲状腺，外径约2mm，出现率约为10％～18％，其位置和形态均不恒定，易被损伤。气管切开术中应仔细观察、妥善处理这些血管，以避免术后出血。此外，头臂干、左无名静脉及主动脉弓等大血管均可能突至气管颈部下份前方，在成人出现率虽低，但低位气管切开仍可能引起损伤而导致严重后果。 5. 头臂干与气管的关系头臂干在第7、8气管环处越过气管前壁向右后斜行，与气管十分接近，两者之间仅有少许结缔组织。年幼小儿的头臂干位置较高，常超出胸廓上口，若气管切口低于5、6气管环则颇为危险。金昱（1998）通过尸体解剖研究气管与头臂干的位置关系，观察到头臂干起于主动脉弓，向右上方走行时，与气管发生如下关系：.①不交叉型：头臂干下段经气管右侧上行，不与气管发生交叉关系（占10%）；②不完全交叉型：头臂干的下段经气管右半部的前面与其交叉行向右上方，但不与气管前正中线交叉（占28%），这种类型的交叉位置较低，头臂干上缘和气管接触的长度为0.75cm±0.22cm；③完全交叉型：头臂干与气管的前正中线进行交叉，这种类型较多,（占62%），头臂干上缘与气管接触的长度为1.62cm±0.41cm，交叉点的高度在第7～10气管软骨环任何平面上者为62.5％，其中在第8～9环者最多（占84%）。 6．颈前安全三角颈前部正中环状软骨下至胸骨颈静脉切迹和两侧胸锁乳突肌前缘之间的三角区域是气管切开术的安全区，此区内无重要的血管和神经。 7.环甲膜环甲膜位于环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间。成年男性环甲膜的上下间距为0.3～1.3cm，女性环甲膜的上下间距为0.3～0.9cm。94％的环甲动脉行于环甲膜前部的上1／3， 6％的行于中1／3，因而切开环甲膜时靠近环状软骨上缘有助于减少该动脉的损伤，减少出血。 常规气管切开术 1．麻醉成人气管切开术可在局部浸润麻醉下进行，麻醉中先在切口处皮下注射，继而向深部应注射至气管前方和两侧，以便在分离气管时不出现疼痛。先行气管插管可减少手术中的低氧和并发症的发生。小儿一般应全身麻醉，若无禁忌，术前均应先行插入气管插管或支气管镜，以保证安全和便于手术。紧急气管切开术无需麻醉。 2. 体位常规体位为仰卧、肩下垫枕、头后仰，使颈部尽量伸展。由于气管活动度大，手术时须保持下颌骨颏隆凸、喉结及胸骨颈静脉切迹三点位于一条直线，以使气管保持在正中矢状位上。小儿气管细软，头位稍有转动，气管即难以定位，要有专人在头侧固定头部，使头后仰保持正中，是使气管保持位置表浅和不发生移位的关键。对某些呼吸困难严重的病人可采用半卧位，甚至坐位，但头位要求相同。 3. 手术者和助手的分工和配合气管切开术常只有手术者和助手两人实施。如果助手有手术经验，在皮肤切开后，手术者和助手均用左手拉钩，右手持器械进行操作。如果助手无手术经验，则由助手双手各持一只拉钩进行暴露，手术者双手操作。 4. 切口 ①横切口：在颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹切口，长约4～5cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切口两端组织要切透，方可有足够大的手术野。将创口上缘提起，在颈廓肌深面潜行分离皮瓣约3cm，暴露胸骨舌骨肌和颈白线。 ②纵切口：于颈前正中线自环状软骨下缘至胸骨静脉切迹上方之间，纵形切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向两侧稍行分离，以钝拉钩向两侧牵拉即可见颈白线。对病情严重、颈部粗短或肿胀的病人，宜采用纵切口并使切口加长，尽量缩短手术时间。纵切口所需手术时间稍有缩短，但遗留瘢痕明显。在常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。 5．分离两侧舌骨下肌群结扎或推避颈前静脉，结扎吻合支。沿颈白线自正中分离两侧舌骨下肌群，因切口较小，应钝性分离，不宜锐性切割。两侧拉钩要均等用力，勿偏向一侧，更勿将气管拉向一侧。拉开胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌即可见甲状腺峡。 6．处理甲状腺若甲状腺峡不妨碍暴露和切开气管，则无需处理。若无法暴露3~4气管环， 则用小拉钩向上钩起，在峡部下缘和气管前筋膜之间稍行钝性分离，多可将峡部上拉以暴露3、4气管环。除非峡部位置过低，一般不向下拉甲状腺峡。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。若甲状腺峡过宽而影响气管的暴露，则需钳夹后切断并将断端“8”字缝合止血。有时可见到甲状腺左右两叶在气管前的正中部位相连，使气管的暴露十分困难，此时可从浅面的包膜外向下游离至其下缘，再牵开下缘钝分离其深面，有时可找到两叶的分离处，充分游离后，方可顺利将甲状腺上翻，以暴露气管。 7．暴露和确认气管经上述步骤后，经气管前筋膜即可隐约见到气管环，用手指触诊可触及气管软骨的略带弹性的环形结构。试以空注射器穿刺，若有空气抽出，即可确认为气管。在成年病人，穿刺时可使用吸入1％丁卡因的注射器，吸出空气确认气管后，较早注入丁卡因进行气管表面麻醉，可使切开气管时咳嗽反射消失。小儿则不宜使用丁卡因。颈总动脉一般均较气管细且有弹性、触之较软、有搏动感，但将颈总动脉误切者已有多例报道，在小儿尤不易与气管鉴别，故穿刺也有助于这些情况的鉴别。注意牵开或切断、结扎甲状腺下静脉和甲状腺最下动脉。由正中线切开气管前筋膜，即可见到白色、光滑的气管软骨环。气管前筋膜不应过度分离，气管前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔气肿，可将气管前筋膜与气管一同切开。在小儿，气管前方可能遇到胸腺，一般以拉钩向下推移即可暴露气管。病人咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，有可能损伤胸膜而造成气胸，这种损伤多发生于小儿，右侧多见；此时应用钝拉钩将胸膜拉向下方，妥为保护。 8．切开气管切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸入气管以及切开后吸引血液和分泌物。切开气管前，必须精确确认气管环的水平。气管切开的位置一般以3、4环为宜，第1气管环必须保持完整，过高易损伤环状软骨导致喉狭窄，过低有损伤头臂干而导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。无论采用何种形式切开气管壁，切口均不应过大，以期减少瘢痕、避免狭窄。切开气管后应确保气管切口的通畅和气管套管的顺利置入。切开气管时应尽量争取在无咳嗽时进行。切开气管时刀尖刺入气管不可用力过猛，以免切入太深，刺伤气管后壁及食管前壁，造成气管食管瘘，尤其是咳嗽时和喉阻塞病人用力吸气时气管后壁前突，更易损伤。 切开气管的常用方法有以下几种： ⑴纵行直切口：于正中线纵行切开气管，切开部位约为第3、4气管软骨环。切开时以刀尖约3～4mm自两气管环的环韧带刺入，然后刀刃向上自下而上地切开软骨环及环韧带。切口的大小应根据套管直径大小的不同而选择适宜的长度，避免过大或过小。切开气管软骨后，迅速用气管撑开器或止血钳插入气管切口,将切口撑开，以解除呼吸困难，吸净血液及分泌物，置入气管套管。在成年病人，有人主张将气管切口切呈椭圆形，以便于置管和更换气管套管。在小儿宜采取直切口，不应切除软骨，以免发生气管狭窄。 ⑵舌瓣形切口：舌瓣形切口包括基底在下的倒U字形气管切口和基底在上的U字形气管切口。倒U字形气管黏膜软骨瓣制作方法为先在第2、3气管环间的环韧带做一正中横切口，用组织剪或尖刀在横切口两端向下切开第3或第3、4两气管环,切口口径应与气管套外径相适应，形成一个舌形的黏膜软骨瓣。切口横径不应超过气管环周径的2／5；用组织钳把黏膜软骨瓣向下拉开,也可将黏膜软骨瓣顶端用丝线做水平褥式贯穿缝合于下方软组织，或用较粗的丝线将组织瓣向前下牵拉，这样不使用气管撑开钳即可顺利插入气管套管。U字形气管黏膜软骨瓣制作基本操作步骤同倒U字形瓣制作，其区别为在第3、4或第4、5气管环间的环韧带作横切口,再弯向上方向作U字形切开。舌形瓣气管切开的优点为置入气管套管或气管插管更为方便，尤其是插入带气囊的套管或气管插管时,气管前壁纵行直切口常有一定困难，气管环断端易刺破气囊，而采用气管舌形瓣者，由于气管造瘘口足够大，气管套管或气管插管均容易插入。此外，更换气管套管时更为安全、方便。 ⑶H字形切口：Dedo（1990）推荐H字切口，其方法为在第3气管环的上、下环韧带相当于10点至2点处各切一横切口，再切除第3气管环前壁正中的一小块正方形（不是矩形）软骨，在小儿约2mm，在成人约3mm。这样，加之该气管环上、下环韧带的两个切口，气管套管易于置入。Dedo认为该方法不易并发气管切口处的狭窄。 ⑷其他切口：Kato（1990）采用水平切口，其方法为在甲状腺峡下方两个相邻气管环之间的环韧带水平切口达气管膜部，将皮肤和气管两断端分别形间断缝合；由于切开气管管径的2／3和断端气管环的弹性，气管切口可保持开放。也有人采用T字形、十字形切口等。 9．插入气管套管与切口缝合气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误入组织间隙内。气管套管插入后必须妥善固定，严防脱出而发生危险。两侧线带打死结固定，线带的松紧以可容纳一手指为宜。太紧会使颈部受压；太松套管则易滑出,引起窒息或磨损血管。手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管,应尽快更换合适套管,直至无搏动为止。切口行间断缝合，缝合不宜过于紧密，以防发生皮下气肿。若分离气管时创腔过大，可用凡士林纱条填塞于切口四周，以防形成皮下气肿和出血，24小时后将纱条取出。使用带气囊的气管套管时，气囊充气的压力应适宜。压力过大会损伤气管壁，压力过小则会漏气。先将气囊充气，开动呼吸机，然后将气囊内的气体逐渐缓慢放出指导刚好听到漏气声，随后再向气囊内注入少量空气至漏气声消失为止；漏气和不漏气之间的差别便仅为1ml空气。该方法有助于减少气囊对气管壁的损伤。 气管切开术前提示 1. 掌握手术适应证和时机根据病情进行个体化的、全面的考虑，恰当掌握手术适应证和手术时机。要考虑到原发病的性质和特点、病人的全身情况、病人（或其委托人）的意愿及颈部的情况等。 2．手术中的安全问气管切开术为一具有潜在的生命危险和较高并发症发生率的手术，有术中死亡的可能。目前国内对气管切开术的实施多在病床边进行，由于病房的消毒隔离措施较差,极易造成交叉感染。除抢救外，气管切开术应在手术室内进行以保证无菌的环境和使手术者得以细致、规范地操作。必须在床边手术时，应做好充分的抢救准备，麻醉师应在场监护、维持呼吸道通畅并给予其他必要的支持。术前和术中给与持续吸氧十分必要。在床边行气管切开术时，照明为重要环节。站灯照明常难达深部，佩带头灯则十分方便。 3．选择适宜的气管套管选择适宜的气管套管十分重要，应根据病人的年龄、性别、身高以及是否使用呼吸机等具体情况选用气管套管，注意套管的大小、长度、弯曲度和质地 气管切开术概述 气管切开术是临床最常用的急救手术之一，气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等，本节重点讨论常规气管切开术。 气管切开术适应证包括： ①喉阻塞：任何原因导致的喉阻塞达三、四度时均应行气管切开术，当病因不能及时解除时更应尽早手术； ②下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、神经肌肉疾病、胸腹部大手术及肺部感染等疾病使分泌物潴留于下呼吸道，为清除潴留物，保持下呼吸道通畅，可考虑行气管切开术； ③某些头颈部手术的前置手术：为术中或术后提供气道，防止呼吸道阻塞和血液、分泌物等流入下呼吸道。 ④其他：如需全身麻醉但又无法经口或经鼻行气管插管者。气管切开术常在急救中进行，故快速、安全地实施手术才能保证手术的质量。紧急气管切开术是在病人出现极度呼吸困难或窒息，并且没有条件行气管插管术或没有时间行正规气管切开术时施行的手术；术者必须十分熟悉颈部、气管及其周围器官的解剖，必须具备常规气管切开术的基础，否则手术将会遇到困难，延误抢救时间 紧急气管切开术 1. 时机和体位紧急气管切开术适用于极度呼吸困难，无条件行气管插管和无时间不允许行正规气管切开术的病人。术中不用麻醉及消毒。病人平卧头近量后仰。 2. 气管的定位与暴露术者用左手拇指及中指将喉及气管固定在颈前正中线上，使喉、气管充分向前突出，同时将喉、气管两侧大血管向后推。用左手食指摸清气管的部位。在左手食指的指引下，用刀沿颈前正中线，自甲状软骨下缘一直切至胸骨上窝，将皮肤及皮下组织切开分离，其切口深达气管前壁。术者用左手食指触摸气管环，如遇有血管或甲状腺峡，则应将其推开或向下牵拉，使之能摸清气管1~2环。 3.切开气管和置入通气管道 确认气管后，立即将食指移至气管左侧，以此为标志，右手持刀切开第1、2气管环。切开气管时需警惕刀尖切入过深伤及气管后壁。切开气管后，迅速用刀柄撑开气管切口，将清除气管的内分泌物和血液。待低氧稍有缓解后，即可置入通气管道，如气管套管、塑料管等以维持气道通畅。 4.后续抢救和处理紧急气管切开术后，应首先抢救病人生命，待病人情况稳定后，再探查伤口、止血、置入气管套管，缝合切口。 气管切开术---环甲膜切开术 用于抢救危重喉阻塞病人，一般在病情严重有无采用气管切开术的条件时可采用本手术。病人头部后仰，先摸清环甲膜(甲状软骨和环状软骨间的凹陷)，一手夹持固定该部位的气管，沿环状软骨上缘，用尖刀横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜，立即以刀柄撑开切口，解除呼吸困难。随即插入通气管道，如气管套管、塑料管等，保持呼吸通畅。将通气管道外端妥善固定，以防通气管道滑入气管内或掉出。如果条件允许则尽可能避免采用环甲膜切开术，因为误切环状软骨可形成持久性喉狭窄。这种紧急手术还可能损伤环甲血管造成出血，这些血管位于环甲膜内，与环状软骨上缘平行。如果损伤，则须控制出血。环甲膜切开术后，一旦病人的条件允许，应尽早重新行作常规气管切开术，以减少环状软骨因感染而被破坏的机会 气管切开术术后处理 1.术后须保持气管套管通畅，严防套管阻塞或脱出。 室内保持安静、清洁以及适宜的温度（22°C左右）和相对湿度（90％以上）。 2.高度重视气管切开术后的院内感染问题，强化无菌观念、切断感染播散渠道，监测细菌的动态变化，合理使用抗感染药物。 3.使用带气囊的气管套管的病人应按时放气，以减轻对气管壁的损伤。 4.当病情允许拔除气管套管时应及时拔管，拔管前需行导光纤维喉镜检查以了解喉和气管有无阻塞，经堵塞气管套管观察24～48小时无异常方可拔管，拔管后伤口可不缝合，如缝合可使瘢痕缩小。瘢痕明显者可择期修复、整形 气管切开术并发症及其防范 1．皮下气肿、纵隔气肿和气胸皮下气肿主要由于气管前软组织分离过多、皮肤缝合过紧和术后咳嗽所致。单纯的皮下气肿一般危害不大，无需特殊处理。应警惕皮下气肿的信号性症状意义，其可提示存在纵隔气肿或气胸。 纵隔气肿的发生可能由于以下因素： ①术中气管前筋膜分离过多； ②喉阻塞时肺内压力增高导致肺泡破裂，空气经肺间质至肺门，进入纵隔； ③皮肤切口过低达胸骨上窝或更低。 气胸为较为严重的并发症，发生原因有： ①纵隔气肿时壁层胸膜破裂导致气胸； ②严重呼吸困难时肺泡及脏层胸膜破裂； ③手术中损伤胸膜顶，由于小儿胸膜顶较高，发生机会较多。许多学者的经验表明，气管切开术前插入气管插管可预防和减少气胸的发生。 2．伤口感染伤口感染是造成气管狭窄和继发致死性大出血的的重要原因。其防范措施为注意无菌操作、适当的引流、加强支持治疗和合理应用抗感染药物。 3. 原发性出血发生的主要原因为术中止血不完善，颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺下动脉和甲状腺峡为较常见的出血部位。轻者可用一凡士林纱条填塞压迫伤口止血；严重者提示可能伤及较大血管，应立即打开伤口探查、止血。 4．继发性大出血尽管继发性大出血较少见，但后果极为严重，可造成病人迅速死亡。通过改善手术技巧和术后护理可减少发生的机会。头臂干是最常见的出血部位，颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉、主动脉弓等部位也可发生。 继发性大出血发生的原因有： ①低位气管切开：为继发性无名动脉出血的重要原因，术中术野不清头过度后伸常造成低位气管切开，切口过低于时,套管的凹面有可能直接触及无名动脉，长时间摩擦可导致其损伤、坏死、破裂出血。由于颈部放疗或术后瘢痕形成等原因，可造成无名动脉相对上移，即使切开气管的位置正确,也易发生对无名动脉的损伤。 ②套管选用不当：为发生无名动脉出血的另一重要原因。手术置入过长、过粗或弯度过大的气管套管，即使在第2、3气管环处切开，也有可能损伤无名动脉。小儿的气管细小,若选用套管不当，引起大出血的危险性较成人高。 ③气囊使用不当：气管套管的气囊压力过大时,气管黏膜、软骨的急性溃疡及感染可于术后24小时出现，并很快发展为软骨的坏死及溶解。套管气囊对气管壁的压力大于气管黏膜毛细血管的平均灌注压力,阻断了黏膜的血流灌注,使气管壁的各种组织逐渐变性、坏死,进而直接刺激或感染无名动脉。使用呼吸机的病人，若使气囊的充气压力过大、时间过长，则较易导致气管壁缺血坏死。 ④术后体位不当：带气管套管的病人活动时造成颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。使用呼吸机时对气管反复摩擦或插入的气管套管多次脱出,可造成气管壁的重复损伤。 ⑤其他：手术局部感染、败血症、营养不良以及肾上腺糖皮质激素的应用等都是本并发症的易发因素。为避免继发性大出血的发生，应保持伤口清洁，预防和控制感染；对小儿、昏迷或瘫痪病人须密切注意其头位，避免过度曲屈、后仰或扭曲；病人的气囊压力不宜过大，每4小时需放气10～20分钟；呼吸机与气管套管应妥善固定，避免因套管摆动造成气管壁损伤。要警惕继发性大出血的先兆，主要为气管内出现血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动。一旦发生继发性大出血，可立即将气管套管更换为气管插管，充起气囊，以其保持呼吸道通畅和压迫止血，同时可用手指向下将无名动脉压向胸骨柄以期暂时止血，为进一步开胸止血赢得时机。 5．气管食管瘘发生原因及处理包括： ①手术中气管前壁切开时切入过深误伤食管，若术中发现应立即修补；若术后发现，瘘孔小者经鼻饲观察可能自愈，瘘孔大者则需手术修补。 ②气管套管的气囊压迫长时间和腐蚀气管壁，向后方破坏即可形成气管食管瘘，须待全身和局部情况允许时择期手术修复。 6．喉气管狭窄喉狭窄主要为手术损伤环状软骨所致，气管切开术中不应损伤第1气管环。气管狭窄常发生于气管切口处和气囊所在部位。气管切口处愈合后表面可形成肉芽肿导致管腔阻塞，气管切开口的瘢痕形成和凹陷也是气管狭窄的成因，这类狭窄多发生于气管前壁和侧壁。气管套管的气囊的压迫可损伤气管的各个壁，造成气管的环形狭窄。 7. 空气栓塞空气栓塞为死亡率很高的并发症，主要是由于病人深吸气时颈部静脉内存在较高的负压，一旦静脉破损，将空气吸入形成空气栓塞。手术中应将甲状腺下静脉等颈部静脉妥善结扎。 8．其他并发症气管切开术还可发生急性肺水肿、肺部感染、气管套管脱出、套管断裂等多种并发症