隐球菌性脑膜炎

null隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎主讲人 内一科 刘远慧隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所引起的亚急性或慢性脑膜炎。 主要传染源：含新型隐球菌的鸽粪传播方式：主要是呼吸道吸入 约1/3患者经皮肤黏膜、消化道传染易感人群：长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病等患者隐球菌属真菌，呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、动物、草地蜂巢及鸽粪中发热，头痛，脑膜刺激症发热，头痛，意识障碍，抽搐隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 病因 发病 病理改变 临床现 检查和诊断 治疗 预后和预防隐球菌性脑膜炎 病因隐球菌性脑膜炎 病因 隐球菌多由呼吸道吸入产生一种胞外磷脂酶B，破坏肺泡中的表面活性物质，改变肺组织的物理特性，使菌体易在肺内形成病灶，数月内经血行播散至脑或脑膜，引起炎症反应。 隐球菌性脑膜炎 发病机制隐球菌性脑膜炎 发病机制 1、抑制机体免疫反应，荚膜毒性的最主要成分是多糖荚膜。①.激活补体；②.抑制吞噬细胞；③.减少诱发特异性T淋巴细胞反应；④.抑制吞噬细胞释放细胞因子IL-6和IL-1β等使菌体逃避宿主防御系统。 2、另一个重要致病因子是黑素，毒性作用主要是抗自由基。通过清除超氧化物和其他氧化物，保护酵母细胞免受宿主细胞产生的氧化物的破坏。 3、黑素还有抵抗紫外线的抗真菌效应、降低两性霉素B的敏感性等作用。可能是隐球菌在体内持续蔓延，难以治愈的原因之一。 4、当机体免疫功能低下时，隐球菌在脑内繁殖并产生大量抵抗宿主防御反应的毒性因子，引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。 隐球菌性脑膜炎 病理改变隐球菌性脑膜炎 病理改变脑膜血管充血、脑回增宽、脑沟变浅软脑膜混浊不清，以脑底部为重。 索桥池、视交叉池、小脑延髓池、外侧沟、脑底部及扩张的蛛网膜下隙内，可见黄色黏稠冻胶样的渗出物。 脑沟、脑池或脑主质内可见小颗粒状结节或囊状物，内有胶样渗出物。 镜下胶样黏液中可见大量隐球菌部分被多核巨细胞吞噬。脑主质脑膜及蛛网膜下隙内有大量以淋巴细胞、单核细胞多核、巨细胞为主的炎性细胞浸润，发病缓慢者可见由大量成纤维细胞和毛细血管组成的肉芽肿及小脓肿。隐球菌性脑膜炎 临床表现隐球菌性脑膜炎 临床表现1. 最常见20～40岁青壮年。 多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病。 2.首发症状间歇性头痛，恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性精神异常、躁动不安，严重者出现不同程度意识障碍。 3.约半数以上伴脑神经受损最常见为视神经，其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI脑神经。部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。 4. 早期最常的阳性体征为脑膜刺激征，晚期可出现眼底水肿锥体束征等。80% 38——40℃，持续不规则热颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性80% 和饮食无关的呕吐45% 谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫95% 有颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性35% 视神经损害为主，外展、动眼、面神经、听神经、舌下神经等隐球菌性脑膜炎 检查 隐球菌性脑膜炎 检查 1.脑脊液：确诊的重要依据。压力增高，外观微混或淡黄色。蛋白含量轻～中度升高。淋巴细胞数增多。氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌。99%首次腰穿脑脊液中新型隐球菌反向乳胶凝集试验呈阳性、强阳性反应。　　 2.免疫学检查：乳胶凝集试验可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分。抗原阳性滴度>1:8，即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎。且其滴度与感染程度多呈正比。 3.影像学检查：颅脑CT缺乏特异性，40%～50%显示正常。阳性率与病程的不同阶段有关，病程越长阳性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号T2高信号的圆形或类圆形肿块、血管周围间隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。隐球菌性脑膜炎 诊断隐球菌性脑膜炎 诊断1.有长期大量应用抗生素、免疫抑制药及免疫低下性疾病如 AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史。 2.亚急性或慢性进展的头痛、喷射性呕吐、脑神经受损及脑膜 刺激征阳性，脑脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者。 3.脑脊液中找到新型隐球菌。 检出率受病灶部位、病程发展阶段等影响，对可疑或久治不愈 反复发作的脑膜炎，应反复寻找病原。应用脑脊液乳胶凝集或 抗原酶联免疫测定法检测隐球菌抗原，提高早期诊断率。鉴别诊断鉴别诊断隐球菌性脑膜炎 治疗隐球菌性脑膜炎 治疗1.立即抗真菌治疗。一般总疗程为2.5～11个月，停药指征：临床症状及体征基本消失、 CSF常规检查正常、CSF直接镜检和培养阴性3～4周(每周1次)、两性霉素B总量达1.5～3g以上。 ①.两性霉素B： 首选药，选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗，导致真菌死亡。静滴中常出现发热、寒战、呕吐等，可在用药前半小时给予解热镇痛药口服或在静滴同时加地塞米松2～5mg。其他副作用有低血钾、贫血、皮疹、心肌及肝、肾功能损害等，故应定期作血清钾肝肾功能血常规和心电图等检查。 ②.氟康唑： 　通过抑制细胞色素P依赖酶，抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成而发挥杀菌作用，该药易通过血-脑脊液屏障，脑脊液中浓度可达血浆中80%左右，是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。可口服或静脉滴注，每天200～400mg，副作用较轻，主要为恶心呕吐及肝脏损伤。 ③.5氟胞嘧啶： 　通过阻断核酸合成，抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障，但单独应用易产生耐药性，与两性霉素B(AMB)并用有协同作用，能减少两性霉素B(AMB)用量从而降低其毒性作用。口服剂量为100～150mg/(kg·d)，总剂量为500～1000g。 2.颅内压增高者应用甘露醇及呋塞米(速尿)等脱水剂；颅内脓肿或肉芽肿可考虑手术切除；严重脑积水可行脑脊液分流术并加强全身营养支持疗法。 隐球菌性脑膜炎 预后和预防隐球菌性脑膜炎 预后和预防预后 本病有较高死亡率，死亡原因主要为脑疝。早期被误诊、用药剂量或疗程不足，合并多种基础疾病、脑脊液压力过高，应用激素或抗生素时间过长者，预后差。可遗留脑神经瘫痪、肢体瘫痪、脑积水等后遗症。 预防 1.鸽可能是主要传染源，注意防范由此途径传染。 2.多由呼吸道吸入，注意增强体质，预防上呼吸道感染。 3.避免长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药。 4.防治结核病、糖尿病等易引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。 5.早期综合治疗减轻并发症降低死亡率。 病例资料病例资料 2床 梁世送 男 71岁 患者因反复头痛3月余，伴发热1周于2011-12-31 07:50由平车送入院，入院时神经志模糊，发热， 咳嗽、咳白色粘痰，时有呕吐胃内容物，非喷射状，无咖啡样物。查体：T 37.5℃ P 115次/分 R 31次/分 BP 132/85mmHg 双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光发射迟钝。带入胃管、尿管、右腹股沟深静脉留置管固定、通畅，局部皮肤正常。四肢轻度凹陷性水肿，左背部有3 个大小不等的水泡，其中2 个已经破皮，约为1×1cm 1×1.5cm。右足跟有一大小３×５cm水泡，未破皮。Ｋ３.５m mol/L Na162.0 m mol/L C l 112.0mmol/L 2012-1-1患者病情加重，意识障碍加深转为浅昏迷。2012-1-7多次解鲜红色血便。诊断：1、隐球菌性脑膜炎； 2、两肺真菌感染；3、高钠、高 、低钾血症 护理诊断和措施 护理诊断和措施 2011-12-31 一．清理呼吸道无效:与真菌感染，呼吸道分泌物增多不能自主咳出有关 1.置患者于仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道，每隔2小时翻 身、拍背。 2.准备好吸痰用物于床旁，随机吸痰保持呼吸道通畅。 3.观察并记录痰液的颜色、质、量、气味。 4.给予氧气吸入3升/分，保证氧疗的有效性，同时注意用氧安全。 5.密切观察呼吸的频率深度及口唇肢端用无紫绀。 6.监测血氧饱和度，发现异常能及时查找原因并处理。 7.鼻饲时摇高床头30~45度， 鼻饲后保持此体位20~30分钟， 防止胃内容物返流。null2011-12-31 二.体温过高:与脑膜炎及肺部感染有关 1.及时采取物理降温(如:戴冰帽、冰敷大动脉) 或者遵医嘱使用降 温药物。 2.鼻饲温开水，补充水分，防止大量出汗引起虚脱。 3.密切观察体温变化。 4.及时更换汗湿衣裤，防止受凉感冒。 5.加强口腔护理，每日2次。 6.遵医嘱使用抗真菌药物，注意观察用药效果。 7.保持病房温湿度适宜，定时通风换气。null2011-12-31 三.意识障碍:与中枢神经系统损害有关 1.留陪人，加床栏保护，防止坠床。 2.密切观察意识、瞳孔变化，及时发现脑疝前驱症状。 3.监测生命体征。 4.遵医嘱按时使用降利尿、脱水药物，同时观察用药效果。null2011-12-31 四.体液过多:与肝功能损害，低K 高Na 高C l有关 1.遵医嘱按时使用降利尿，脱水药物，如甘露醇、速尿、人 血白蛋白等。 2.准确记录24h出入量，观察尿液的颜色、性质。 3.给予口服(鼻饲)或者静脉补K。 4.限制食盐摄人，在静脉输液中限制生理盐水的使用。 5.观察全身水肿消退情况，避免皮肤受压。 6.遵医嘱抽取血标本，复查电解质、肝功能 、肾功能。 7.避免使用损害肝功能，肾功能的药物。null2011-12-31 五.皮肤完整性受损:与左背部，右足跟水泡有关 1.使用充气床垫，定时更换体位局部皮肤继续受压。 2.保持床单位清洁、平整，避免皮肤再擦伤和分泌物刺激。 3.用皮肤消毒液消毒后在无菌操作下抽干水泡内液体。 4.每日行伤口换药，观察有无渗血渗液。 5.加强营养，促进伤口愈合。 2012-1-1 六.营养失调:低于机体需要量 与摄入减少及留置胃管有关 1.定时鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质之品，如牛奶、瘦骨 汤、肉汁、蔬菜汁等。 2.静脉补充营养，如脂肪乳。null2012-1-1 七.便秘:与卧床，肠蠕动减少有关 1.鼻饲易消化流质之品，在米糊中添加蔬菜汁，同时多喂温开水。 2.每日顺时针按摩下腹部，促进肠蠕动，加快排便。 3.遵医嘱使用缓泻剂或者灌肠通便。 2012-1-1 八.自理缺陷:与脑膜炎引起的浅昏迷状态有关 1.皮肤护理：每日用温水擦身1~2次，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮。 2.口腔护理：每日1~2次，保持口腔清洁。 3.尿管护理：妥善固定，防止过牵拉。每日行膀胱冲洗，会阴擦洗，每天更换 引流袋，每周更换导尿管。 4.鼻饲管护理：每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止食物残渣堵塞管道。每2 周更换胃管一次。null2012-1-1 九.有感染的危险：与留置尿管，深静脉置管有关 1.参照 八-3的尿管护理 2.深静脉置管护理：保持局部皮肤清洁，注意无菌操作，每天更换无菌敷贴和 小方纱，观察皮肤有无红肿和置管的长度、深度。 3.输液完毕及时接换，避免空气进入或者回血堵塞管道，增加静脉穿刺次数而 引起感染。 2012-1-1 十.有废用综合征的危险:与病程长，长期卧床，肢体活动减少有关 1.注意防寒保暖，按摩四肢，促进血液循环。 2.保持肢体处于功能位置。 3.各项操作在健侧进行。null2012-1-7患者解鲜红色血便多次 十一.组织灌流量改变:与便血有关 1.密切观察大便的颜色、性质、量。 2.遵医嘱使用止血药，补充液体，预防休克。 3.观察生命体征，特别是血压变化。 4.抽取血标本，检查血色素，必要时配输同型红细胞。 5. 注意腹部保暖，保持肛门周围皮肤清洁，干燥。null谢谢！