针刀疗法：第11讲 菱形肌损伤

{ 饧 闩 分的手术显露对 于复位是必需的：手 术显露时不能对 后外倒韧带复合体造成损伤 ，否则应行一期修补，并可 将其与骨骼进行“锚式 ”固定 ，术后应将前臂在 旋前位 制动一段时间．以保护这种修补术的效果。 术中一旦获得了复位 ．可用克 氏针进行临时固定 有时虽然骨折块较 小 ，但仍 可用 的 AO小 螺丝钉 或空心钉固定。亦可 采用 Hed~'t螺丝 钉 固定 或可 吸 劲私 一 收内固定物固定。即使术 中很 小心操作 ，仍有可能发 生折块变碎 ，需要进行切除术 。不论是进 行切除或切 开复位 内固定术 ．术后第 1周内均应开始主动活动，但 应注意慢慢恢复 伸肘。一旦骨折 获得 了愈合 ．可采用 能控制括动范围的支具进行治疗 ，以改善伸屈功能 。 (2000—05—16收稿 2O00—07—10謦回) ：范存斌 编发] 一 针 刀 疗 法 第11讲 菱形肌损伤 27 7。 柳 百 智 102200 北京 昌平中国中医研究院长城 医院 菱形肌损伤又叫“菱形 肌紊乱”．是弓f起肩背疼痛 的主要原因之一。又因菱形肌与肩胛骨的活动关系密 切 ，损伤后也会直接影响肩关节的功能 ，所 以该病叉常 列^肩痛范围，l临床常被误诊为“肩周炎 ： l 局部解剖 菱形肌是椎肩间肌．是大 、小菱形 肌的合称 ，位于 斜方肌 的深面 ，上后锯肌和竖脊肌 的浅面，在肩 胛提肌 的下方 ，与其 位于同一肌层 小菱形肌呈窄带状 ，起 自 下位二十颈椎 的棘突 ，肌纤维斜 向外下止 于肩胛 骨脊 柱绿的 上部。大菱形肌菲薄而扁月，呈菱形 ．起 于1—4 胸椎棘突顶的侧方 ，肌纤维斜 向外下 附着于肩胛骨脊 柱缘中下部的前方骨 面。在大 、小菱形 肌之间隔 以菲 薄的蜂窝组织层。该肌受肩胛 背神经支配 ，此神经 发 自第 5颈神经 ，沿肩胛骨脊柱缘下降。 大 、小菱形肌 能内收及 内旋肩胛骨(使肩胛骨下 角 固定于肋骨)，并可上提肩胛骨 ，使之接近 中线。菱形 肌收缩时 ，著令肩胛骨 固定 ，则可使头颈后仲。 2 病 因病理 菱形肌的起点为较为固定的棘 突，止于 活动频 繁 的肩胛骨的脊挂缘 ，常因上肢的外展上举动作牵拉肩 胛骨使之外旋外展。如 上肢猛 力掷物 、反复括动肩关 节 等．可使菱形肌受到过度的牵拉 而撕裂．或因过度的 伸缩而劳损 ，发生粘连、瘢痕 、挛缩等病理变化 。 著 颈椎下段有病损 ，激惹 、压 迫 C 神经可致菱 形 肌痉挛或神经营养障碍而受损 ： 现代生活中因肩扛手提过度劳作而损伤 的机台 逐 渐减少 ，主要损伤形式则为姿势性损伤 ，如长期伏案 姿 势 ，双上脏 向前支于桌面上 ．肩胛骨被动地牵 向外 方 使菱形肌处于持续紧张状态造成慢性损伤。 3 临床表现 急性损伤多见于单倒，伤后患侧菱形肌痉挛、疼 痛 ，上破外展和上举时局部疼痛可 加剧 ：慢 性损伤 多 继发于颈椎病或上胸段小关节紊乱症．发病缓慢，无明 显外伤史，早期多表现为颈背部酸胀不适 、沉重感 后 逐渐发展为持续性钝痛 ，并可 向颈肩腰部放射 弓『起肩 部乏力：少数患者可有 患倒 肩胛 问区的灼 热、冷凉等 交感神经受激惹的症状 。肩胛骨 内缘处有“紧缩”感． 患倒上破活动有牵扯 痛。病变严重 的病例 因仰头 、耸 肩或抱肩时疼痛加重而使活动受限。 4 诊断 4 l 多有肩挑 、手提等长期 负重史 ，或长期伏案 工作 史、骑 自行车史。 4．2 该病都在菱形肌急性损伤症状缓 和后 ，经过相当 长一段时间才发病，患者背痛、背上如负重物 。有些患 者可 伴有上胸段交感神经功 能紊乱的症状 ，如胸 闷气 急、心悸、心律紊乱等 。且多在湿冷气候或肩背受凉时 诱 发。气 候暖和或肩背热敷时症状缓解 。 4．3 查体可见患侧菱形 肌痉挛或挛缩 、僵硬 ， 至 棘突上压 痛，肩 胛骨脊柱缘压痛，并可触及痛性结节或 条索状物 。 4 4 耸肩抗阻力试验 阳性 ：检查者两手按住患者双肩 稍同 下用力 ，嘱患者做耸肩动作 ，可引起肩背部疼痛。 仰头挺胸试验阳性 ：々 患者仰头挺胸 ，双肩向后做 扩胸动作 ，肩背部出现疼痛。 4．5 X线检查胸背部无 异常发现 5 治疗 急性损伤可采取用手法或局部封闭治疗 。 患者坐位双手抱肩 ．或俯卧位上肢外展位： 维普资讯 http://www.cqvip.com 6 蛇咯 ^ I 舍 龟 5 1 压痛 点在 脊柱肩 胛骨之 间 ：左手触 及到痛 性索 条，并用拇示指捏住下压 ，固定到肋骨上 。眼科球后针 头快 速刺过皮 肤 ，直达肋 骨 ，稍 提针 注入镇痛 液 3— 5ml，退针时做皮丘。刀 口线 的方向 与人体 纵轴平行 ， 针头垂直皮肤刺人 ．直达 肋骨 骨面 ，稍退 针选痛 性索 条，纵切几刀后纵行疏通剥离出针 。 5．2 至 T4刺突倒方压痛 ：刀 口线与菱形肌纤 维方 向一致 ，针体与皮肤呈 60度角刺人 选棘突骨面 ，纵行 疏通剥离 ，横行剥离= 5．3 肩胛骨脊拄缘骨面压痛：患者坐位 ，臂后伸 ，肘背 屈，将肘压向前方 ，这时肩胛骨翘起 ：在肩胛骨内缘的 前方注射局麻局封 药物 ，用 斜刃针 刀，针体 与骨 面垂 直，刺 人，在肩胛骨内缘的前方划割 3—4下 。 5．4 注意事项 ：① 在背部治 疗时。勿刺过深或勿 入肋 问以免刺伤肋问神经或刺人胸腔。②若有局部肌肉萎 缩现象 ，术后 1周应循序渐进地做功能锻练 ，模仿 老鹰 振趣动作行肩部锻练，即双上臂外晨约 45度角，屈肘 ， 双手扶肩 ．双肘 同时向前或后做划圈动作。 6 病案举例 患者 ，男 ，55岁 ，退伍军人。背痛及沉重感5年余 。 10年前在部队参加训练时，背部撞 伤，曾有 局部 背痛 ， 未治而愈。转业后在机关工作，伏案时问较长，背部有 不适感 ，右上肢大幅度活动时背部发紧 ，目渐加重。劳 累后或天气变化时，背痛 明显 ，休 息或局部揉接 、热敷 后 ，症状可减 轻。查：己一 棘突右侧 尖部压痛 ，有钝厚 感。右侧 背肌紧张。胸椎 X线 检查无异 常。诊为右侧 菱形肌损伤 。针刀松解压痛点 ，将钝 厚的软组织切开 松解 ，并调转刀 口把紧张的菱形肌腱膜切断一部分，出 针 ：1周后复诊 ．背痛消失 。 (m 一08一 ) 范存斌 编发 ] 蛇 伤 的 治 疗 混合毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗(上) ． 舒普荣 舒晓虹 崔 健 6 335001 江西省鹰潭市蛇伤 防治研究所 混合毒类毒蛇包括蝮蛇 、眼镜蛇和眼镜 王蛇 等三 神毒蛇 ，其 毒液 中台有 神经毒 、细胞 毒、血 循毒、心脏 毒 、磷脂酶 如 等多种毒性成分。 教蛙蛇、眼镜蛇或眼镜 王蛇咬 伤后的共 同临床特 点是既表现有血液和循环系统损害的症状 ，如出血 、休 克、心律失常、心衰、弥漫性血管内凝血(DIC)等，又同 时出现神经系统受损 的症状 ，周 围神经麻痹 导致骨骼 肌运动麻痹乃至呼吸 肌麻痹及磷脂 酶 等 酶类弓f起 的中毒症状 ，如出血 ，溶血 ，大片组 织坏死 ，呼吸困难 ． 甚至呼吸停止．血压下降等表现。被这类蛇 咬伤 的症 状复杂，病情凶险 ，病死率极高 1 竣蛇咬伤的诊断与治疗 蝮蛇是我 国剧毒蛇类中分 布最广 的一种 。南起广 东沿海 ，北至黑龙 江 、吉林 长 白山脉 ，均有 分布：其 中 以浙、湘、赣 、皖、豫诸省分布最广，危害最大。 1．1 临床表现 (1)局部表现；可见牙痕 2十 (但也有 1个或 4 个 )，牙痕呈“八”字形或倒“V”八字形 ，深而清晰 ，间距 0．5—1．2cta。开始仅有 剌痛和麻木感 ．伤 口有小量 出 血点 ，周 围红肿发展迅速 ，疼痛加剧 ．并有水疱和血疱 ． 甚而至皮下癀血 、癀 斑，可向近心端扩散甚至漫及整个 伤肢 ，少量严重者可波及 躯干部。附近淋巴结肿大压 痛 明显。 (2)奎身症状：胸闷、心悸、呼吸急促、鼻翼扇动，严 重时可见呼吸极端 困难 ，因辅助呼吸肌参与呼吸运动， 而在吸气时出现三凹症(胸骨上窝凹陷、锁骨上窝凹陷、 肋间脓凹陷)。头昏目眩、服睑下 垂、视物模糊 、复视 是 蝮蛇伤特有 证候之一 颜面苍 白、肢端湿砖发绀 、血 压 下降 ，心音低钝 ，脉细 逮，此为弥漫性血管内凝血 (DIC) 与休克发生 的前 奏。尿量减 少，呈酱油 色 (血红蛋 白 尿)，为蝮 蛇咬伤 急性 肾功能衰竭的特有先兆症状 。 1．2 诊断与鉴别谚断 (1)病史 ：能确认为蝮蛇咬伤 ，伤人 的蛇被打死并 能确认为蝮蛇。 (2)帖床表现：①局部症状、全身中毒症状符合蝮 蛇咬伤的临床表现。② 出现艰睑下垂 、复视、血红尿 白 尿(酱油样尿 )即可作出诊断。以上两条凡符合其中一 条即可确诊。 (3)鉴别诊 断；蝮蛇与眼镜 蛇同为混合毒紊 ，二者 毒素成分大同小异 ，症状亦有很多相似之处 ，临床中易 于混淆，必须详加鉴别 。 局部症状_即l镜蛇伤口周围多为水疱，蝮蛇伤多为 维普资讯 http://www.cqvip.com