复件 脊柱脊髓损伤 骨盆骨折 2011

null脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤FengHu Dept. of Traumatic Surgery Hospital Affiliated to Xu Zhou Medical Collegenull一、脊柱损伤null脊柱损伤流行病学特点 脊柱解剖学特点 脊柱损伤的分类 脊柱骨折的诊断null脊柱骨折流行病学占全身骨折的5－6％，胸腰段脊柱（T10－L2）损伤最多见null脊柱解剖特点 脊柱分为前柱：椎体前2／3、纤维环前部、前纵韧带 中柱：椎体后1／3、纤维环后部、后纵韧带 后柱：后关节囊、黄韧带、附件、关节突、棘上和棘间韧带 特别注意中柱损伤nullnull脊柱损伤的分类一、按受力机制分类： 1、屈曲压缩：最常见，脊柱前部压缩、后部分离 2、屈曲分离：如安全带损伤，椎体骨折脱位 3、垂直压缩：椎间盘髓核突入椎体导致爆裂骨折 4、旋转和侧屈：椎体侧方压缩、单侧小关节脱位 5、伸展损伤：泪滴骨折null屈曲型损伤, 占80～90%null男性，40岁，腰1骨折伸展型损伤伸展型损伤null旋转型损伤旋转型损伤(1)椎体前方及侧方挤压性骨折 (2)椎体-侧楔形挤压性骨折伴一侧横 突骨折 (3)一侧横突骨折及一侧关切突跳跃征垂直损伤垂直损伤null6、齿状突骨折：机制不清 分型：I型：尖部撕脱性骨折，较稳定； II型：基底部、枢椎体上方横形骨折，血供差，易不愈合，需手术治疗； III型：枢椎体上部骨折，累及枢椎上关节突，预后好。null二、按损伤部位分类： 如：棘突骨折、横突骨折、椎体骨折等null三、按骨折形态分类（最常用方法） 1、压缩骨折：压缩程度＝椎体前缘高度／后缘高度，I度1／3，II度1／2 ，III度2／3 2、爆裂骨折：多向后方移位致脊髓损伤 3、Chance骨折：骨折线由椎体向后水平达棘突或棘间韧带，不稳定 null4、骨折脱位：屈曲压缩或爆裂骨折，多见上位椎体向前移位； 脱位程度：按锥体前后径计算，两椎体后缘相差1／4为I 度，1／4－2／4为II度，2／4－3／4为III度，3／4以上为Ⅳ度 关节突交锁：上位关节突位于下为关节突的前方，不能自行复位null5、脱位：分离屈曲损伤所致，多件颈椎 6、其他：Jefferson骨折：寰椎前后弓骨折，椎管不缩小，多无脊髓损伤，易漏诊 nullHangman骨折：创伤性枢椎滑脱，后伸压缩或分离暴力引起椎弓骨折，多无脊髓损伤。绞刑者由于持续暴力至脊髓损伤呼吸停止死亡。null四、按骨折的稳定性分类： 稳定性骨折：棘突、横突骨折、单垂压缩骨折、无后方破坏的爆裂骨折 不稳定性骨折：骨折脱位、累及三柱的骨折、压缩性骨折合并了棘间韧带断裂、腰4、5狭部断裂null脊柱骨折的诊断1、病史：外伤史、受伤方式和体位、伤后感觉运动、二便失禁 2、症状和体征：局部疼痛、体位变换时疼痛麻木等加重、腹痛腹胀和肠蠕动减弱，脊柱压痛叩痛、台阶征 null3、辅助检查： X线：最基本方法，正、侧、斜位，观察椎体变形、棘突间间隙、测量：椎体压缩程度、脱位程度、脊柱后弓角nullCT：骨折碎片陷入椎管、关节突骨折、测量：计算骨块占据椎管前后径的比值估量椎管狭窄，I度1／3、II度1／2、III度1／2以上nullMRI：显示脊髓受伤情况，如出血、水肿以及椎间盘、黄韧带的受伤情况 CTM：陈旧性损伤，不能判断脊髓损伤程度 诱发电位检查：SEP、MEPnullCT三维重建检查null脊柱损伤分类诊断一、颈椎损伤的分类诊断 颈椎骨折脱位的分类 C1骨折：前弓水平骨折；Jefferson骨折； 后弓骨折。 C1-2脱位：前脱位；前脱位+齿状突骨折； 后脱位。 C2骨折：齿状突骨折（尖、体、基底部） 绞刑者骨折（ Hangman’骨折）null中下部颈椎脱位： 单侧关节突关节脱位伴椎间关节向前半脱位 双侧关节突关节脱位伴椎间关节向前半脱位 椎间关节和关节突关节瞬间后脱位 椎体单纯压缩骨折 椎体爆裂骨折 泪滴骨折 侧块骨折 椎板骨折+椎体前上缘撕脱 棘突骨折 null二、胸腰椎损伤的分类1、压缩骨折 2、爆裂骨折 3、后柱断裂（Chance骨折） 4、骨折脱位 5、旋转损伤 6、压缩骨折合并后柱损伤 7、爆裂骨折合并后柱断裂 null二、脊髓损伤null流行病学 脊髓解剖特点 病理生理分型 临床类型 脊髓损伤分类诊断 null脊髓损伤流行病学特点 SCI多发生于交通事故、工业事故、战伤等 损伤人群：青壮年 发生率、致死率、致残率上升 中国现有SCI患者10万，以14－60／100万的年发生率增多，平均费用2.6－3.0万元 脊髓损伤患者寿命为正常人群的70－84％，多死于并发症 null一、脊髓的位置、形态和构造 1、脊髓为前后略扁的圆柱形长条，上端较大与延髓相续，下段变尖成为脊髓的圆锥。脊髓下端位置变动在第12胸椎到第3腰椎之间。中国人脊髓末端成人最常见是对着第一腰椎平面，其中以平下1/3部者稍多，儿童多平第二腰椎。 2、脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大。 脊髓解剖特点null二、内部 构造 由白质和灰质构成。灰质主要由神经细胞组成，白质主要由神经纤维组成。 三、脊髓的节段及其与椎骨的关系 1、某一脊髓节段为相应脊神经根丝的上缘到下一脊神经根丝的上缘这一段。脊髓分为8个颈段、12个胸段、5个腰段、5个骶段和一个尾段。 2、脊髓节段的位置并不与其相应的椎骨对应。脊髓颈上段约为相同序数相平，颈下段和胸上段与高一个序数的椎体相平，全部腰髓与第11、12胸椎大致相对 null四、脊髓的功能 1、感觉:1)浅感觉传导束，2）深感觉传导束，3）小脑本体感觉径路（脊髓小脑束） 2、运动：锥体束、锥体外系 3、反射：浅反射、深反射null脊髓损伤病理生理类型 一、脊髓振荡：是最轻微的SCI，现为一过性的损伤平面以下的功能消失，数分钟或数小时即可恢复。机理不清，病理无异常。 二、脊髓挫裂伤：挫伤指软脊膜保持其完整性，裂伤指脊髓实质部分或完全断裂。 三、脊髓断裂 四、脊髓压迫：指脊柱损伤后脊髓所处的一种可能的状态。长期压迫导致脊髓组织变性、软化、瘢痕形成。null五、马尾神经损伤：L2以下。 脊髓休克与脊髓振荡区别：前者是损伤平面以下脊髓失去上位中枢控制后出现神经功能完全丧失的表现，与损伤本身无关。 SCI位置越高，则脊髓休克越重，持续时间越长（数小时－－数月），T12L1以下SCI几乎可以不考虑脊髓休克null脊髓原发性损伤、继发性损伤： 继发性损伤又称二次损伤：由于脊柱不稳定，在急救、搬运、或治疗操作过程中，脊髓或神经根因再次受到机械力的作用而进一步的损伤，使脊髓神经系统功能障碍加重，称为继发性损伤。 null临床类型及诊断 一、完全性和非完全性SCI 大宗病例回顾性研究报道，早期被判断为完全SCI，1－2％有部分功能恢复，有的恢复良好。 首先判断脊髓休克是否结束，否则不能判断SCI是否完全。 Weinstein认为球－海绵体反射、肛门反射出现说明脊髓休克结束，此时，S4、5仍未恢复，则是完全性SCI；肛周保留感觉、足趾可活动或括约肌有控制力、则为不完全性SCI null二、临床综合征： 1、颈髓－延髓综合征（cervicomedullary syndrome）：特征表现为面部麻木、上肢肌力损害重于下肢。 2、脊髓中央损伤综合征(central cord syndrome)：运动损伤上肢重于下肢，运动障碍多于感觉障碍。多见于颈髓过伸损伤。 3、脊髓前部损伤(anterior cord syndrome)：平面以下运动障碍，深感觉存在，脊髓前部缺血改变所致。null4、Brown-Sequard综合征：脊髓半切综合征。损伤平面以下运动、深感觉消失，对侧温痛觉消失。多见于颈髓，腰骶髓不产生。 5、一过性可复型脊髓损伤综合征：脊髓振荡、烧灼手综合征等。null6、无放射学脊柱骨折脱位脊髓损伤： 在原有脊柱疾病引起椎管形态及容积变化基础上（OPLL、脊髓型颈椎病、椎间盘突出、黄韧带增厚、肿瘤、椎管发育型狭窄等），是脊髓与周围组织缓冲空间小，轻微暴力下可出现神经症，但影像学并无骨折脱位证据。临床常见。 null7、脊髓圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：L1锥体节损伤。仅会阴区、骶区感觉障碍，尿道括约肌、肛管括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，下肢感觉运动正常。 8、马尾综合征（cauda equina syndrome）：L2椎以下损伤。平面以下感觉运动障碍及括约肌功能丧失。null四、定义： 1、四肢瘫：颈髓损伤后上下肢感觉运动丧失 四肢瘫导致上肢、躯干、下肢、及盆腔器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或椎管外的周围神经损伤。 2、 截瘫 ：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。null3、 皮节：指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应的皮肤区域。 4、肌节：指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。 5、不完全性损伤：如果在神经平面以下包括最低位的骶段（S4-5）保留部分感觉或 运动，则此损伤被定义为不完全损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深感觉，骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩。 6、完全性损伤：指最低骶段（s4-5）的感觉和运动功能完全消失。null脊髓损伤分类诊断美国脊柱损伤协会 （American Spinal Injury Association ASIA ） 国际截瘫医学会（ International Medical Society of Paraplegia IMSOP） nullASIA与IMSOP残损分级A 完全性损害：在骶段S4-5无任何感觉和运动功能保留。 B 不完全性损害：在神经平面以下包括S4-5存在感觉功能，但无运动功能。 C 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。 D 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力大于或等于3级。 E 正常：感觉和运动功能正常。null两侧感觉关键点的检查部位如下： C2 ——枕骨粗隆 C3——锁骨上窝 C4——肩锁关节的顶部 C5——肘前窝的外侧面 C6——拇指近节背侧皮肤 C7——中指近节背侧皮肤 C8——小指近节背侧皮肤 T1——肘前窝的内侧面 T2——腋窝的顶部 T3——第3肋间 T4——第4肋间（乳腺） T5——第5肋间（在T4-T6的中点） T6——第6肋间（剑突水平） T7——第7肋间（在T6-T8的中点） T8——第8肋间（T6-T10的中点） T9——第9肋间（在T8-T10的中点） T10——第10肋间（脐） T11——第11肋间（在T10-T12的中点） T12——腹股沟韧带中点nullL1——T12与L2之间的1/2处 L2——大腿前中部 L3——股骨内髁 L4——内踝 L5——足背第3趾跖关节 S1——足跟外侧 S2——腘窝中点 S3——坐骨结节 S4-5——肛门周围（仅为1个平面） null运动检查关键肌： C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌） C6 伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） C7 伸肘肌（肱三头肌） C8 中指屈指肌（指深屈肌） T1 小指外展肌 L2 屈髋肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌 ） L4 踝背伸肌（胫前肌） L5 长伸趾肌（拇趾伸肌） S1 踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌） null三、脊柱脊髓损伤的治疗null预防 治疗原则 脊柱骨折脱位的复位固定 脊髓损伤的减压 脊髓损伤本身的治疗 并发症治疗null一、预防： 1、伤前预防 2、伤后预防脊髓损伤加重：急救和搬运null二、治疗原则 1、尽早治疗：6小时为黄金时期 2、骨折脱位复位、脊髓减压、稳定脊柱 3、脊髓损伤治疗 4、并发症治疗 5、功能重建及康复null三、脊柱骨折脱位的复位、固定、融合 1、复位的标准：①脱位完全复位②压缩骨折锥体前缘张开达正常80％③脊柱后弓角恢复正常，胸椎不大于10度，胸腰椎0－5度。 方法：牵引复位、术中器械调整复位、手术床复位 术中注意观察：棘突间隙、上下三个椎板、关节突关系 null2、内固定选择 后路：椎弓根螺钉系统（钉－棒系统） 前路：钉－板系统 3、脊柱融合：C1－7、T11-L5骨折脱位及不稳定骨折，内固定后应行植骨融合术 null四、脊髓损伤减压 1、减压的适应症： ①爆裂骨折、后纵韧带断裂、骨块突入椎管 ②压缩骨折，椎体后上角突入椎管 ③椎间盘突出 ④锥板下陷压迫脊髓 ⑤无骨折脱位颈脊髓损伤半椎管狭窄null2、常用减压方是： 前路减压 后正中路锥板切除减压 侧前方入路前方减压 null五、脊髓损伤本身治疗 1、大剂量甲基强地松龙注射治疗：伤后6－8小时内应用，首次剂量30mg/Kg，15分钟内注入，以5.4mg/Kg.h静脉滴入，维持23小时 2、GM-1治疗（基因药物治疗）和神经移植、神经干细胞移植、胚胎细胞移植 3、低温保护 4、高压氧治疗null六、并发症及其治疗 1、肺部并发症：感染和肺不张，可早期导致死亡 C4以上：呼吸肌、膈肌均麻痹 呼吸机辅助呼吸 C4以下：呼吸肌麻痹 预防：2h协助翻身拍背1次、上肢运动、鼓励咳嗽、深呼吸等，抗炎、排痰药物 气管切开：C5以上积极切开，C6准备切开null2、泌尿系统并发症：肾功能衰竭时死亡主要原因。 早期：保留尿管、间歇性导尿，脊髓休克后逐渐形成反射性膀胱，防止肾积水和尿路感染null3、压疮或褥疮： 预防：2h翻身1次 I度、II度：翻身和换药 III度：手术治疗null4、高热或低热： 皮肤排汗、体温调节功能丧失，交感神经功能多在1月后渐恢复，低热维持1－2月 预防：调节室温、物理降温和物理复温null5、深静脉血栓、肺栓塞： 预防：定时翻身、活动四肢 6、异位骨化：属于神经原性异位骨化。好发于髋关节前方，发生率：16－30％，表现为软组织炎性反应，逐渐坚实发硬，关节活动减小或僵直，X线可见骨化。 治疗：观察或手术null骨 盆 骨 折 ( Pelvis Fracture )nullnull 骨盆骨折分类 依据损伤部位（ Torode-Zieg法） 骨盆骨折分类 依据损伤部位（ Torode-Zieg法） 骨盆边缘弧立性骨折 骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折（脱位） 伴骨盆环破裂 骶骨及尾骨骨折 骨盆骨折分类 —— Tile 分类 依据损伤机制分类，基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将其分为 A、B、C 三型，每型又分为若干亚型 骨盆骨折分类 —— Tile 分类 依据损伤机制分类，基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将其分为 A、B、C 三型，每型又分为若干亚型 A型——稳定性骨折 B型——旋转不稳定但垂直稳定的骨折 （后方韧带结构完整） C型——旋转、垂直不稳定性骨折 （垂直剪切力——骨盆底破裂） Tile 骨盆骨折分类（A） Tile 骨盆骨折分类（A）A型——稳定性骨折 A1 未涉及骨盆环的骨折 A2 稳定极小移位的骨盆环骨折 Tile 骨盆骨折分类（B） Tile 骨盆骨折分类（B） B型——旋转不稳定但垂直稳定的骨折 （后方韧带结构完整） B1 翻样骨折（前后压缩、外旋） B2 侧方压缩 同侧内旋 B3 侧方压缩，对侧内旋Tile 骨盆骨折分类（C）Tile 骨盆骨折分类（C）C型——旋转、垂直不稳定性骨折 （垂直剪切力——骨盆底破裂） C1 单侧 C2 双侧 C3 合并髋臼骨折 诊 断 诊 断 外伤史（严重者失血性休克） 疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、分离 / 挤压试验阳性 X线平片、CT（骨折分类） 并发症 出血：失血性休克 腹膜后血肿——骨折、肌肉损伤、盆壁血管丛损伤出血 髂内A、V损伤出血 内脏损伤 尿道或膀胱损伤 直肠损伤 神经损伤——骶骨骨折时多发，S1、2 垂直不稳定骨折 40～50%nullnullnull急救处理原则  首先救治危及生命的失血性休克  在抗休克的基础上处理其他合并伤  对骨盆骨折严重出血病人应迅速采 用外固定架固定  病情稳定后进行骨盆骨折本身治疗治 疗——急 救治 疗——急 救治 疗——急 救控制出血、抗休克 首先处理危及生命之合并伤 搬运时小心、平稳 不轻易过床、慎重拍片 介入治疗： 动脉插管、造影、栓塞 急诊手术治疗： 考虑大血管破裂、 合并盆腔、腹腔脏器损伤者 外固定架（首选）： 控制移动与出血治疗——骨盆骨折（脱位）的处理治疗——骨盆骨折（脱位）的处理前后环不稳定骨折 复位——外固定架 牵引——一侧骨盆向上移位严重者（纵行）、压缩型 手术——骶髂关节闭合复位 + 内固定 / 切开复位内固定 稳定性及半稳定型骨折（骶髂关节、韧带损伤 ？） 压缩型——复位牵引 分离型——悬吊牵引 / 外固定架 单纯前环——髂翼：卧床休息 髂前上棘撕脱：屈髋位固定 null保守治疗null外固定架外固定架固定手术治疗 治疗——并发症的处理 治疗——并发症的处理腹腔脏器伤： 手术探查、修补 大血管伤： 修复缝合 膀胱、尿道伤：留置导尿 神经伤： 先观察3M 骶骨手术探查减压 后遗症 骶髂关节及附近疼痛、神经伤、尿道狭窄 骶骨联合疼痛、骨折不愈合null谢谢大家