老年慢性心功能不全.

老年慢性心功能不全 老年慢性心功能不全概念：因心脏结构或功能损害而不能维持适当的心输出量，致组织灌注不足和血容量负荷过重的一系列症状和体征的一组临床综合征。按其发展过程分为无症状性、充血性、和难治性心衰，按病理生理改变分为收缩性和舒张性心力衰竭。 老年慢性心功能不全的常见病因：老年心功能不全以冠心病（1/3）、高心病（1/4）和肺心病（1/10） 老年慢性心功能不全的常见诱因： 1.感染（尤其是呼吸道感染，其他如消化道、泌尿道感染等）。 2.急性心肌缺血，主要为急性冠脉综合症、心绞痛等。 3.快速心律失常，包括室上速、快房颤、房扑、频发室早、室速等。 4.药物因素，输血输液过多过快，贫血，高热，劳累，情绪激动，肾功能衰及肺栓塞等。 老年心力衰竭的诊断： 一.临床表现 （一） 左心衰竭  1、症状： （1）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。 （2） 咳嗽、咳痰和咯血。 （3）体力下降、乏力和虚弱，老年人特有症状：可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状 （4）泌尿系统症状：早期出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功不全的相应表现。  2、体征： （1）活动后呼吸困难，重症出现发绀、四肢末梢苍白、发冷及指趾皮肤发皱。 （2）早期可出现血压升高,后期脉压变小、动脉收缩压下降、脉快。 3、心脏特征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭，可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，心尖部可闻及收缩期杂音。 4.肺部特征：肺底湿性啰音,或由于胸腔积液呼吸音降低。 （二）右心衰竭  1、症状： （1）胃肠道症状：长期胃肠道瘀血，可引起食欲不振，腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹隐痛症状。 （2）肾脏症状：肾脏瘀血引起肾功能减退，白天尿少、夜尿增多。血尿素氮可升高。 （3）肝区症状：肝脏瘀血肿大，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝瘀血的慢性心力衰竭，可发生心源性肝硬化。 （4）呼吸困难：开始即为右心衰竭有不同程度的呼吸困难,但单纯右心衰竭时通常不存在肺瘀血，故气喘没有左心衰竭明显 2、体征： （1）心脏体征：右心室和右心房肥大。当右心室肥厚显著时，可有胸骨下部左缘有收缩期强而有力的搏动。剑突下常可见明显搏动，亦为右室增大的表现。因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭时可呈全心扩大。 （2）肝颈静脉反流征阳性。（3）瘀血性肝肿大和压痛。（4）水肿:下肢浮肿多见,也可见全身浮肿。（5）胸腔积液和腹水。 （三）全心衰竭：全心衰竭多见于心脏病晚期。同时具有左、右心衰竭的临床表现和体征。 心力衰竭辅助检查 1、实验室检查 ： （1）血常规：贫血为心力衰竭加重因素，WBC增加及核左移提示感染，为心力衰竭常见诱因。 （2）尿常规及肾功能：可出现蛋白尿，肾功能减退表现，尿素氮肌酐的升高，老年人可仅表现为尿素氮升高。 （3）水电解质紊乱及酸碱平衡失调：低钾、低钠血症及代谢酸中毒等 （4）肝功能：可出现肝功能的异常，SGPT,r-GT，胆红素升高，低蛋白血症。 （5）心衰患者BNP、pro-BNP明显升高。 2、心电图检查 ： 提示心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血，从而有助于各类心脏病的诊断，陈旧性心肌梗死表现，各种心律失常。 3、超声心动图 ： 测定左室收缩功能和舒张功能及心脏结构，算出左室容量及心搏量（SV）和射血分数（EF），表现为心脏扩大，收缩舒张功能的下降，局部节段收缩不协调，EF下降，通常小于50% 。 4、X线检查 ： 左心衰竭线表现为心脏扩大，肺瘀血的程度可判断左心衰竭的严重程度。严重者可见胸腔积液，右心衰竭继发于左心衰竭者，X线显示心脏向两侧扩大，单纯右心衰竭，可见右房及右室扩大，肺野清晰。  心功能不全严重程度进行判断 1.纽约NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动无心衰症状Ⅱ级：日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)Ⅲ级：低于日常活动有心衰症状Ⅳ级：休息情况下出现心衰症状 2. 6分钟步行实验：参考标准：<150m为重度心衰；150~450m为中重度心衰；>450m为轻度心衰。 老年心力衰竭的治疗： 1、病因治疗： 去除诱因对控制老年心衰很重要，如呼吸道感染、避免过度劳累、情绪激动、心律失常和水电解质失衡、贫血等。 2、一般治疗： （1）充分休息：失代偿期卧床休息，但不宜时间过长，多做被动运动，防治静脉血栓形成。 （2）合理饮食：减少热量和脂肪摄入，增加水果和蔬菜。与中青年患者相比，老年人限钠不能太严格，伴有肾功能不全者则需适当限钠（3—4g/d）。 （3）积极吸氧：老年人的轻度心衰可有明显的低氧血症，应积极吸氧（2-4L/min），肺心病患者应持续低流量给氧（1-2L/min），烦躁的老年患者常需要面罩给氧。 （4）适当镇静：老年心衰患者如伴有烦躁、定向力障碍等精神症状，应注意安全，床周加栏杆。烦躁不安者可用少量地西泮。急性左心衰应用吗啡，但对于脑循环障碍或慢阻肺病者，吗啡可抑制呼吸应禁用，可用哌替啶。  3、药物治疗： （1）利尿剂：过急过猛的利尿剂易引起老年患者失水及电解质紊乱。老年患者常有肾脏损害，可以出现高钾血症，故最好联合使用排钾与保钾利尿剂。只有急性肺水肿才静脉注射呋塞米。 （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂ARB： ACEI不宜用于肾功能不全，治疗宜从小剂量开始，注意观察低血压，血压不低于100/60mmHg为宜。监测肾功能和血钾等。Ccr＜30ml应减量使用。 （3）β受体阻断剂:监测血压、心率及心衰症状，避免突然撤药。 （4）正性肌力药物：洋地黄制剂，β受体激动剂:目前不推荐常规应用。 (5）醛固酮拮抗剂：与利尿剂合用，避免合用钾盐，监测电解质。 （6）其他血管扩张剂： 4. 非药物治疗： (1)心脏再同步化治疗CRT(2)埋藏式心律转复除颤器ICD(3)BIPAP呼吸机辅助通气(4)血液透析 老年心力衰竭的护理： 一、病情观察 1. 注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，如发现患者心率增快，乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时，应及时与医生联系，一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备抢救。 2. 定时测量心率、血压、呼吸，一般30到60min1次，危重患者应予连续监测。在使用血管扩张剂过程中需15到30min测血压一次，必要时行漂浮导管进行血液动力学变化监测。 3. 输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物浓度和滴速，严格控制补液滴速，每分钟20到30滴，急性肺水肿者应控制在每分钟15到16滴，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。 4. 观察并记录24h出入液量，并定期作尿比重测定。 二、对症护理 1. 呼吸道感染 注意保暖，保持室内空气新鲜，定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽。 2. 栓塞 鼓励患者作床上肢体活动或被动运动，当患者肢体远端出现肿胀时，应及时检查及早诊断处理。 3. 急性肺水肿的抢救配合及护理 （1） 立即通知医生，安置患者于监护室，并安慰患者。 （2） 给患者半卧位或两下肢下垂坐位。 （3） 30%-50%乙醇湿化吸氧 （4） 及早、准确使用镇静、强心、利尿及血管扩张剂。 （5） 观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。 三、 一般护理 1. 休息 根据心功能受损程度而定。心功能I级，患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。心功能II级，应增加休息，但能起床活动。心功能III，限制活动，增加卧床休息时间。心功能IV级，绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。 2. 饮食 以高维生素、低热量、少盐、少油、富有钾、镁及适量纤维素食物，宜少量多餐避免刺激性食物，对尿少者根据血钾水平决定食物中含钾量。 3. 吸氧 非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即2—4L/min，浓度30—40%，严重缺氧者6—8L/min。急性肺水肿采用30—50%乙醇湿化交替吸氧。 4. 排泄护理 鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。对便秘患者可用手沿结肠走行方向轻轻揉压，仍未解便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠。 5. 药物掌握常用药物剂量、方法、作用及副作用，如应用洋地黄类药物是应准确掌握剂量，用药前后密切观察心率心律变化;利尿剂应用中注意尿量及电解质变化;扩血管药物应定时测量血压，准确控制和调节药物的浓度和滴速。 6. 皮肤及口腔 重度水肿患者定时翻身，保持床单位整洁、干燥、防治褥疮发生。呼吸困难者易发生口臭和口干，应加强口腔护理。 7. 心理护理：老年心衰患者常有压抑、焦虑、恐惧及悲观等精神症状，可诱发加重心衰，应进行情感干预，经常与患者沟通，了解其需要。必要时酌情使用抗抑郁药，睡眠不佳可适当使用镇静药物，并观察用药后疗效。