上肢病例分析

上肢病例 病例1 一位52岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然失去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。主诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。她的丈夫，一位内科医师，观察到她的锁骨在中外1／3处畸形，意识到她摔断了锁骨。他还注意到她肩部的外侧向内下陷落，骨折的锁骨内侧部分升高。他用他的T恤衫吊起她的上臂。 临床解剖学问题 1．锁骨通常在何处易骨折? 2．成人的锁骨骨折比儿童更常见吗? 3．为什么她的肩部向内下陷落? 4．为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位? 5．为什么骨折的是锁骨而不是腕骨? 病例 1 锁骨主要骨折位点在中外 1／3 交界处。成人的锁骨相对较坚固，骨折不像儿童的锁骨 骨折那么频繁。上肢骨折中的 1／20 包括锁骨，而且多数此类伤害发生在儿童和参加接触性 运动的成人。这位女性患者的锁骨骨折后，肩部因无支撑而向内下陷落。连结锁骨和肩峰的 韧带比锁骨更加强韧，因此肩部直接受力(例如摔倒时肩部着地)易于损伤肩锁关节(例如肩 锁关节扭伤)和发生锁骨骨折。一个中年成人的锁骨骨折，通常是由于跌倒时反作用力经过 前臂骨，上臂骨传导到肩带区。在老年女性，她们的骨骼可能因骨质疏松症明显变脆，当从 自行车上跌落时，可能损伤桡骨远端(科利斯骨折)。 病例2 一位35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。他继续投球，但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。队医检查时发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。MRI检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。 临床解剖学问题 1．什么是肌腱袖? 2．肌腱袖扭伤的常见原因有哪些? 3．常撕裂肌腱袖的哪一部分? 4．这些损伤只出现在棒球投手吗? 5．此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛? 病例 2 肌腱袖是肩关节的肌腱带， 由肌腱袖肌群附着的肌腱形成。肌腱袖加强了肩关节的关节囊，通过肌肉的紧张性收缩将肱骨头固定在肩胛骨的关节盂中，使肩关节稳定。外展的上臂 受到间接外力时(例如在滑雪时摔倒)和肩关节经常性的投掷运动(例如投掷棒球)可损伤肌 腱袖，也可能撕裂肌腱袖。在肱骨大结节附近 相对少血管的肌腱袖的肌腱上部常是撕裂的 起始部位。 任何人在投掷物品或上臂外展跌倒时都可发生肌腱袖损伤。此损伤在 45 岁以上人群常 见，他们可能在周末或假日里进行滑雪，冲浪和举重等活动时发生扭伤。肌腱袖损伤的机制是外力间接作用在外展的上臂和肩关节的重复性轻伤。当肌腱袖撕裂后，上臂外展无力，上 臂外展 70°～120°时，疼痛严重。 病例3 一位44岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗，接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋巴结。回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科医生复诊时，医师说在诊断性手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。 临床解剖学问题 1．可能损伤的是哪根神经? 2．此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举? 3．如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损? 4．在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损? 5．可能出现哪些手臂运动异常? 6．是否会在一定区域有皮肤感觉缺失? 病例 3 行至前锯肌的胸长神经明显损伤。在腋窝解剖时，当切除淋巴结时，通常在找出胸长神 经后将其附着于胸壁进行保护。但是在清扫淋巴结时，胸长神经偶尔也可能受损。胸长神经 损伤会引起从肩胛骨内侧缘紧贴于胸壁的前锯肌麻痹。在举上臂过肩时，前锯肌强有力的辅 助肌为三角肌，协助向外上方旋转肩胛骨。以上解释了为什么患者难以梳头。 胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹经常由武器(刀和枪)伤引起， 但在重大交通事故中或当 患者被机动车辆碾过时，也可能发生。肩胛骨骨折损伤胸长神经常伴有肋骨骨折。在腋窝下 部手术操作时， 有损伤胸背神经(到达背阔肌的神经)的危险。 胸背神经沿着腋窝的后壁下行， 在第 2、3 肋骨水平进入背阔肌。背阔肌麻痹的患者难以内收和内旋上臂。 在腋窝解剖时，还必须小心避免伤及支配胸大肌的胸前神经。 胸大肌麻痹将严重影响上 臂内收功能并减弱其内旋功能。 肋问臂神经为第 2肋间神经的外侧皮支， 在腋窝底部解剖中， 有时难以避免会伤及。因为该神经行向上臂时，接近腋窝淋巴结。该神经的损伤可引起腋窝 和上臂后内侧皮肤感觉障碍。 病例4 一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位38岁的运球手，被一个后卫球员撞倒在地。他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼痛加剧。一位整形外科医师在对他的右肩检查时，注意到锁骨肩峰端轻度向上移位。向下压锁骨有压痛，并且锁骨与肩峰结合处轻微可动。手臂外展超过90°时，引起剧烈疼痛，肩峰和锁骨在肩锁关节处异常运动。 临床解剖学问题 1．肩锁关节的哪个部位撞到了坚硬的人工草皮? 2．根据你的肩锁关节的解剖学知识，他的肩部摔伤导致了什么损伤? 3．体育记者将这种损伤称作什么? 4．你认为哪个(些)韧带会断裂或撕裂? 5．关节囊会受到损伤吗? 6．如果那位运动员漏接了球，手张开撑地摔倒，你认为哪块骨会骨折? 病例 4 肩胛骨的肩峰可能先撞到了坚硬的人工草皮。 肩峰成了肩的骨着地点。 肩峰的内侧端与锁骨的肩峰端形成关节。该损伤可能是肩锁关节的半脱位。体育记者称此损伤为分离肩，但 实际上应称作肩锁关节半脱位。 如果肩锁关节明显变宽且锁骨的肩峰端相当不稳定，并能看到“高位锁骨” ，很可能发 生了肩锁关节全脱位。在此病例中，肩锁韧带可能已完全撕裂(即断裂)，喙锁韧带可能也有 部分撕裂。关节囊可能被严重牵拉，其上部锁骨向上脱位的部分可能撕裂。如果患者摔倒时 手张开撑地，他的锁骨就可能会骨折。损伤的机制是外力通过前臂和上臂传至肩带。在这种 情况下，外力传至锁骨，通常并不伤及肩锁关节。 病例5 一位32岁的女性在学习网球，她每天都训练，大约坚持了2周时间。她向教练报告说她的肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。教练已熟悉初学者的这种抱怨，他让她拿着网球拍，在腕关节处手背伸。直到教练阻止她的手背伸时，她才感到疼痛。当教练让她指出最疼痛的区域时，她指向肱骨外上髁。当教练压迫肱骨外上髁时，因剧烈的疼痛她抽回肘部。教练压迫伸肌腱时，她也感到剧烈疼痛。 临床解剖学问题 1．你认为她为何种肘部损伤? 2．这种损伤的机制是什么? 3．这种损伤只发生在网球运动员吗? 4．在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿? 5．为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛? 病例 5 症状明显提示肱骨外上髁炎(网球肘)，是肘部最主要的疼痛原因。这种肘部损伤通常起 因于前臂伸肌群共同的伸肌起点处的反复性轻伤。在 40～50 岁年龄组人群中，肱骨外上髁 炎大约占所有运动损伤的 70%。肱骨外上髁炎还可出现在其他经常使用前臂伸肌的运动中， 如棒球、游泳、体操、击剑和高尔夫球。肱骨外上髁炎还可由外上髁的直接损伤引起(例如 曲棍球棒砍中未戴护垫的肘部)。 肘外侧损伤时散在分布的局部压痛点的位置恰在外上髁炎症的远侧， 但是当发生共同的 伸肌腱感染时，疼痛点沿伸肌腱更远。在慢性病例中，X 线检查可见在伸肌起点处退化区域 有营养不良性钙化。 病例6 一位65岁的男性咨询内科医师其右肩感到钝痛，疼痛使他经常在半夜醒来，尤其是在睡觉时手臂上举过肩时。他说剧烈疼痛有时沿着右手臂放散，一个朋友告斥他疼痛可能是心脏疾病的症状。在体检时，内科医师生注意到他的肩部处于内收位。当她在他的肩峰外侧用力压迫他的上肢时，她注意到有重度压痛。她让他慢慢举起上肢。当他的上肢到达接近50°的外展位时，他说感到极度疼痛。他的上肢上举过肩(大约外展130°)时，疼痛持续存在。当他的上肢靠近头部时他说疼痛消失了。 临床解剖学问题 1．根据你关于肌腱袖的知识，你认为什么炎症可能引起此外展疼痛曲线? 2．哪一滑膜囊的炎症将使疼痛加剧? 3．为什么压迫肩的肩峰外侧时，非常疼痛? 4．你如何应用解剖学知识解释痛弧综合征? 病例 6 痛弧综合征的起因通常是肌腱袖的肌腱钙化， 尤其是冈上肌肌腱的钙化。在冈上肌肌腱炎的急性钙化中，钙盐沉积在冈上肌腱中，引起难以忍受的跳痛，休息时疼痛也不缓解。肌 腱袖内的钙化引起肩峰下囊感染，可导致胸痛恶化。在肩外侧压肩峰引起疼痛，是因为这里 与肱骨大结节接近，而在肱骨大结节处钙盐沉积通常在冈上肌腱。 痛弧综合征的发生是因为在臂外展 50°～60°时，冈上肌腱的发炎部位和肩峰下面相 接触。因此痛弧综合征也称作肩峰下侵害综合征。 病例7 在一次难产中，内科医师在婴儿的肩还在产道中时．用力拉婴儿的上肢。此操作引起臂丛上支的牵拉伤。 临床解剖学问题 1．可能损伤臂丛的哪一前支? 2．临床上这种损伤后的麻痹称作什么? 3．当这种臂丛损伤发生后，上肢常会有何临床现? 4．这种神经损伤为何通常发生在年轻人? 5．你可能听说过有关门房或侍者小费姿势的上肢Erb麻痹姿势。这种命名的由来是什么? 6．臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹? 病例 7 C5 和 C6神经的前支共同形成臂丛上干。在婴儿肩部未娩出前，拽拉婴儿头部时，臂丛上干可被撕裂或严重牵拉。临床上称此为 Erb 麻痹或 Erb-Duchenne 麻痹。麻痹的上肢无力 地垂于体侧，呈内收、内旋位，肘关节伸直，前臂旋前。其结果上肢处于内收位时，手掌面向后而不是向内侧。 年轻人的上位臂丛损伤常发生在以肩部受力向下， 而头和颈部强有力地向身体另一侧屈 曲时的肩部摔伤。这种损伤主要发生在从摩托车上摔落时。在橄榄球运动中，当带球员被一 人拉住胳膊，被另一人拉住面罩时，可能发生上位臂丛损伤。 许多年前，人们认为伸手取小费是不文雅的举止，因此门房和侍者张开的掌心向后，小 费可以在他们的背后塞人手里， 这样接受小费的行为就不那么明显。你在英国仍能看到门房 的手处于这种取小费的姿势，这可能让你一开始以为所有的门房在出生时都损伤了臂丛。 臂丛的C5和C6神经根撕裂可导致那些只是或主要是由C5和／或C6支配的肌肉部分或 完全麻痹(例如冈上肌，三角肌，肱二头肌和旋后肌)。三角肌萎缩可导致肩部失去圆形的轮 廓而显得下垂。 病例8 一位28岁的体操运动员，有肱二头肌腱炎和肌腱袖损伤病史，在肩关节前部有模糊痛。他说在日常的双杠运动中有爆裂声的感觉。在初步检查中，教练注意到肱二头肌沟上的压痛和前臂屈曲、旋后无力，以及这体操运动员手臂前部的异常突起。在接下来的X线片检查中，观察到肩胛骨骨折。 临床解剖学问题 1．哪块肌肉最可能受损? 2．爆裂声感觉和肱二头肌沟上的压痛提示肌肉受到何种损伤? 3．前臂的何种运动减弱支持你的初步诊断? 4．可能是什么引起了这位体操运动员臂前部的异常突起? 5．肩胛骨的何种骨折可能与这种手臂损伤相关? 6．你认为在其他何种运动中也可能出现肱二头肌腱炎?讨论此损伤的机制。 病例 8 患者的肱二头肌长头可能损伤。 爆裂感和肱二头肌沟的压痛说明肱二头肌的长头肌腱撕裂。 前臂屈曲和旋后无力支持肱 二头肌受损的诊断，因为肱二头肌参与前臂的这两种运动。毫无疑问，异常突起是由肱二头 肌撕裂的长头“陷落”的肌腹紧张性收缩引起。肩胛骨盂上结节是肱二头肌长头的近侧附着 点，它可能发生撕脱性骨折，使二头肌腱从结节问沟中脱位。 肱二头肌腱炎是肩痛的第二种主要原因，广泛地发生在投掷、游泳和网球等运动中。此 损伤起因于当前臂屈曲和旋后时， 由于肱二头肌腱在肱二头肌沟内滑动而引起的肱二头肌腱 和其滑液鞘的反复性损伤。持续的使用肱二头肌可能导致磨损，并最终撕裂肌腱。肱二头肌 突然而有力的抵抗性收缩也可能导致肌腱撕裂(例如在棒球中摆臂接球，在垒球中快速投球 或者在橄榄球中抓住奔跑的四分卫的臂部时)。 病例9 一位专业高尔夫球手向一位内科医师咨询其肘部和沿着前臂前面的酸痛。内科医师检查出在肱骨内上髁处的重度压痛和当压迫前臂屈肌一旋前肌群时的疼痛。高尔夫球手说在结束运动后，疼痛常消失，但疼痛却逐渐加重而持久。X线照片检查肘部正常。 临床解剖学问题 1．你认为这位高尔夫球手患有何种肘部损伤? 2．根据你关于肘部和前臂屈肌一旋前肌群的解剖学知识，你认为此病例中损伤的机制是什么? 3．高尔夫球手疼痛的最可能原因是什么? 4．还有哪些情况可引起这种类型的肘部疼痛? 5．这种肘部疼痛在高尔夫球手中非常普遍吗? 病例 9 这位高尔夫球手的症状和体征提示他患了叫做肱骨内上髁炎(高尔夫肘)的肘部损伤。 损伤导致内上髁炎的机制通常是在屈肌一旋前肌群的共同屈肌起点， 即内上髁处的反复性损伤 而引起的肘部内侧过度紧张。 内上髁炎的原因可能是内上髁和前臂屈肌一旋前肌群的共同肌腱的感染。 肘部尺侧副韧 带扭伤也可能引起肘部内侧疼痛。该韧带起自肱骨内上髁，止于尺骨冠突和鹰嘴。尽管内上 髁炎常被称作高尔夫肘，但是该损伤主要发生在发转球的网球运动员。肱骨内上髁炎还可在 投掷运动的加速阶段发生。 病例10 一位52岁的木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去看内科医师。他告诉内科医师疼痛日渐加重，经常深夜醒来。并说他难以用手持工具，也难以扣好衬衫。在身体检查中，内科医师未检查到手部感觉损害，但她注意到鱼际肌肉轻微乏力。她告诉木匠是患了神经卡压综合征。 临床解剖学问题 1．根据你的腕部解剖学知识，认为哪条神经受到了压迫? 2．患者描述的卡压综合征的名称是什么? 3．何种运动会使症状加重? 4．如果这种疾患未得到治疗，你认为几个月后还会出现什么体征? 病例 1O 正中神经在腕部屈肌支持带下通过时受压。其中常见的损伤——腕管综合征，有很多致 病因素：急性和慢性创伤性水肿、腕管内的滑膜囊肿、骨赘(腕骨的骨赘疣)、脂肪瘤、腱鞘 炎(肌腱及其滑膜鞘的炎症)和运动过度。腕管综合征的症状(例如手外侧感觉异常，包括外 侧两个半手指)可因腕部运动而加重。如果未得到治疗，尺神经会受压并可能产生手指的感 觉缺失和手肌乏力及萎缩。 病例11 一位25岁的女性在滑雪时失去控制，右侧胫骨在靴线处严重骨折。因为是粉碎性骨折，手术将一块金属片置人她的腿中以加固骨折处。医师告诉她将用拐杖约3个月。频繁地使用拐杖约6周后，她感觉到右前臂后面和右手后面疼痛并有感觉异常。她向内科医师诉说这些症状，医师说这些症状是因为她长时间不正确使用拐杖引起。 临床解剖学问题 1．可能是压迫哪条神经导致她右前臂和手的疼痛及感觉异常? 2．为什么内科医师说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果? 3．你认为怎样可避免压迫神经? 4．如果神经压迫原因未消除，你认为结果将会怎样? 病例 11 毋庸置疑，患者前臂和手的疼痛及麻痹是桡神经在腋窝内受压迫的结果，因为所有的症 状都与桡神经支配区相关。 长期不正确的使用腋窝型拐杖导致大部分体重由腋窝而不是手来 承担。这对桡神经在其离开腋窝处产生间歇性压迫。应当指导患者如何使用腋窝型拐杖，也 就是说用手而不是用腋窝来承担重量。但是能向患者提供肘长拐杖更好。如果桡神经压迫 (“拐杖麻痹”)未能消除，可能出现手指和腕伸肌麻痹。如果压迫原因解除，此种损伤能完 全恢复。 病例12 一个32岁的男人买了一所急需翻新和粉刷的老房子。当他粉刷一间大房子的顶板时，他感到右肩和右臂近端疼痛，有麻刺感。在体格检查中，医师在他的右腕处检查桡动脉搏动，当将患者的右臂举过肩时，搏动次数减少。在上臂举起几分钟后，患者说感到右肩处有麻刺感并疼痛。医师观察到患者的手发绀(皮肤呈紫色)、水肿，上肢表浅静脉曲张。 临床解剖学问题 1．压迫腋窝的哪些组织可产生上述症状和体征? 2．你认为压迫腋窝这些组织的是哪块骨? 3．这种肢体压迫综合征的临床命名是什么? 病例 12 压迫腋动、静脉和臂丛的神经束可产生患者描述的症状。（1）压迫腋神经——肩部和上臂近侧感觉异常，上臂外展 无力； （2）压迫腋动脉——桡动脉搏动减弱； （3）压迫腋静脉——手水肿，上肢表浅静脉曲张。 在长时间的上臂过度外展时，在肩胛骨喙突与胸小肌腱间的腋窝组织可能被伤害或压 迫。此类型的肢体压迫综合征称为上臂外展过度综合征。出现的症状和体征取决于臂丛哪一 束受到压迫。 病例13 一个17岁的年轻人在篮球运动中意外重重摔倒，倒地时手张开撑地。腕部损伤大约2周后，他咨询内科医师关于他腕部的严重疼痛。当医师问他感到何处疼痛时，他指向解剖学上的鼻烟窝部位。当医师用手指压迫鼻烟窝时，这个年轻人因疼痛而缩手。医师开了X线检查单，结果观察到一块较大的腕骨有缝隙骨折。 临床解剖学问题 1．腕部过度伸直后，解剖学上的鼻烟窝部位有明显压痛，通常是因哪块骨骨折? 2．为什么这块骨的骨折难以查出? 3．如果未查出骨折，因而也未对骨折进行固定，将会发生何种严重情况?解释为什么会发生这种情况。 病例 13 舟骨位于解剖学鼻烟窝底，在腕关节过伸时，易于骨折。舟骨骨折难以查出，尤其是刚 刚损伤后， 因为骨折通常是无移位的线状骨折。 在 10～14d 后， 随着骨折位点的骨吸收进行， 使骨折处可透过更多射线，看起来更加明显。 舟骨因其在腕部所处的位置和其相对较小的体积，很难固定。腕部的持续运动常会导致 舟骨骨折不愈合，并会发生韧带的移位和撕裂，影响舟骨一个断端的血供，并可能导致舟骨 的一个断端缺血性坏死。 舟骨通常由两条营养动脉供血， 一条供给近侧半， 一条供给远侧半。 偶尔两条动脉都供给远侧半，其结果舟骨的近侧断端没有血供。引起的坏死可能使舟骨两断 端愈合延迟或不能愈合。 病例14 一位57岁的男人在修理通往他家的平台。他工作数小时后已经疲劳了，但他并未休息。不久他从阳台上跌落，摔断了3根肋骨和双腕。左腕部可见一细线骨折，而右腕部可见一典型的科利斯骨折脱位。尺骨茎突也发生了未移位的骨折。将桡骨骨折复位后，患者的肘部以下打石膏使腕部固定4周。第6周患者的骨折愈合良好。 临床解剖学问题 1．典型的科利斯骨折，腕部呈现何种畸形?解释这种畸形发生的原因。 2．为什么科利斯骨折在老年人更容易发生? 3．桡骨骨折段的畸形愈合将会导致哪个关节经常半脱位? 4．其他哪个关节的运动将受到影响? 病例 14 腕部科利斯骨折的典型临床表现为桡骨远侧断端后脱位和倾斜引起的餐(银)叉畸形。 因为桡骨远侧断端的移位，手明显向外侧偏斜。在 50 岁以上的人群中，科利斯骨折更为普遍， 尤其在女性，因为她们的骨骼常在绝经后骨质疏松而变脆。当科利斯骨折未能很好愈合时， 桡尺远侧关节可能会半脱位，腕关节活动受限。 病例15 臀位分娩的巨婴，用力侧屈婴儿的躯干和颈部以娩出头部。生后，婴儿的右侧上肢明显地完全感觉缺失和完全麻痹。此外患儿的右眼睑下垂。与产科住院医师讨论，解释为因医生操作不当而引起的损伤。 临床解剖学问题 1．患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起? 2．什么是因医生治疗而引起的损伤? 3．你认为这种臂损伤适合外科手术吗(例如神经缝合术)? 4．患儿右眼睑下垂的原因是什么? 5．这种眼睑下垂是何综合征的一部分? 病例 15 婴儿的躯干和颈部侧屈严重损伤了整个臂丛， 臂丛可能有一束或多束已被撕裂。 因医生的治疗而引起的损伤解释为“一名内科医师或外科医生无意地和粗心大意地”造成有害的情 况。有必要了解如果产科医师在分娩中没有迅速采取措施，他就可能无法挽救婴儿的生命， 因为婴儿已经发绀(皮肤因为缺血、缺氧而呈暗紫色)。 此种严重损伤包括整个臂丛，是无法通过手术修复的，因为一些前支很可能已完全从脊 髓撕脱。上睑下垂(下垂症)由于第 1 胸神经内的交感纤维损伤引起。这是霍纳综合征的一个 组成部分，其他症状还有瞳孔缩小(缩瞳)，伤侧无汗(无汗症)。 病例16 男性患者，20岁，主诉不能举起右上臂。患者的右上臂无力垂于体侧，前臂和手呈旋前位。医师问诊，患者说约2周前，他从摩托车上飞出，右肩撞在树上。患者回忆那次事故不久后便感到颈部酸痛。 体格检查：查出患者右上臂不能屈曲、外展和向外侧旋转。此外肘部不能弯曲，右上臂和前臂外侧面感觉缺失。医师开出颈部和肩带区的X线检查单。 X线诊断报告：在颈部、肩带区和肱骨近侧部未见骨折。 诊断：臂丛分支神经损伤 临床解剖学问题 1．根据你关于上肢神经支配的知识讨论该患者运动和感觉功能缺失的可能原因。 2．哪些肌肉可能麻痹? 3．患者能完全恢复并使用麻痹的上肢吗? 病例 16 当这个年轻人从摩托车上飞出撞在树上时，他的右肩部被猛烈的牵离头部。这使他的臂 丛上干受到拉力．C5 和 C6脊神经的前主支受到牵拉或撕裂。其结果由这些神经前支和臂丛 上千发出的神经受到累及，由这些神经支配的肌肉发生麻痹。麻痹的肌肉可能有三角肌、肱 二头肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌和旋后肌。因为冈下肌和小圆肌(肩部的 外旋肌)麻痹，患者的上臂内旋。又因为旋后肌和肱二头肌麻痹患者的前臂旋前。肘部屈曲 无力是因为肱肌和肱二头肌麻痹。患者不能屈曲臂部起因于三角肌、喙肱肌麻痹，还可能包 括胸大肌锁骨头麻痹。臂部不能外展是因为冈上肌和三角肌麻痹。 如果形成 C5 和 C6 前支的神经根丝完全从脊髓撕脱． 那么患者的上肢肌肉麻痹就会持续 存在。因为神经根无法缝入脊髓，神经的轴突不能再生，由这些神经支配的肌肉很快就会萎 缩(废用性)。 肩部和肘部的运动将受到极大影响，例如患者将总是难以用他的右臂将水杯举 到嘴唇。行于 C5 和 C6 前支内的臂外侧上皮神经(从腋神经发出)，臂后皮神经(从桡神经发 出)和前臂外侧皮神经(从肌皮神经发出)的感觉纤维损伤可导致患者手臂感觉丧失。 病例17 你的一个朋友在曲棍球运动中重重撞到木板上，肩部受伤。当你掺扶他去更衣室时，你发现他的伤处很痛。当脱去他的运动衫和肩垫后，你观察到他锁骨的外侧端异常突起。开始你认为他可能患了体育记者们所称的指针肩”(Shoulder pointer)或“分离肩”(shoulder separation)。 体格检查：队医注意到肩锁关节和喙锁韧带的肿胀赃痛。锁骨肩峰端有轻度不稳，向下压锁骨肩峰端时有压痛。肩低于正常位置。申请拍肩锁关节的前后位和轴位X线片。 X线诊断报告：肩锁关节较宽，锁骨肩峰端高于正常位置。 诊断：肩锁关节脱位 临床解剖学问题 1．解释体育记者所说的“指针肩”和“分离肩”指什么。 2．你如何向一名非医疗专业学生解释肩关节构造? 3．什么韧带会撕裂? 4．患者的肩部为何下落? 病例 17 分离肩是体育记者描述肩峰(肩部顶点)和肩锁关节挫伤(擦伤)的名词。要解释分离肩， 你应首先画出肩胛骨和锁骨的简图，标出连结它们的韧带。你要知道肩锁关节的稳定性主要是喙锁韧带的作用。你还要解释肩胛骨和锁骨都是上肢的一部分，它们共同组成了肩带。解 释锁骨在其外侧与肩峰形成了肩锁关节。 还要解释肩锁关节和喙锁韧带将肩胛骨和锁骨连在 了一起。 当你朋友的肩部撞到木板上时，他的肩锁关节和喙肩韧带被撕开。其结果肩部在上肢的 重力作用下向下陷落， 肩峰相对于锁骨被向下牵拉。 还有锁骨的外侧端相对于肩峰向上脱位， 产生了明显的突起。强调“分离肩”这个名词有误导作用。解释是肩锁关节脱位(分离)，而 不是肩关节脱位。肩锁韧带单独撕裂并非严重损伤，但是当伴有喙锁韧带撕裂时，肩锁关节 脱位就变得复杂，因为肩胛骨和锁骨分离，肩胛骨和上肢向下移位。 病例18 男性患儿，12岁。从滑板上跌落，右肘撞在人行道上。因为患儿右肘部剧烈疼痛，右手麻木，患儿的母亲带他看小儿科医师。患儿告诉小儿科医师：“我肘部尺骨端着地，然后我的小指开始有刺痛感。” 体格检查：小儿科医师注意到患儿对针刺右小指和右手掌内侧缘无反应。他的手指无法夹纸。小儿科医师怀疑右肘部骨折及外周神经损伤，给患儿开了肘部X线片检查单。 X线诊断报告：肱骨内上髁骨骺移位显著，神经受压明显，神经也可能被牵拉。 临床解剖学问题 1．可能损及哪条神经? 2．解释为何患儿第5指麻木，且手指不能夹纸? 3．根据你的神经变性及再生的知识，试着预测患儿的运动和感觉功能将恢复至何程度。 病例 18 毋庸置疑，患者的尺神经被脱位的肱骨内上髁骨骺损伤。男性直到 16 岁时(女性到 14 岁)，内上髁才与骨干侧面完全融合。尽管骨骺分离有时被称作“骨骺骨折” ，或者骨折一移 位，此损伤称作肱骨内上髁骨骺分离更合适。如果此意外发生在 16 岁以上的人，可能会发 生内上髁骨折。 因为儿童的骨骺板比其周围的骨组织弱，在青少年和成人引起骨折的直接打击， 在儿童 可能引起骨骺板的损伤。又因为尺神经在内上髁的后面经过内上髁与鹰嘴之间，所以尺神经 易于在肘部损伤。此种损伤引起尺神经支配肌肉的麻痹和尺神经支配皮区的感觉缺失。 内侧一个半手指的轻触觉常会丧失， 第 5 指和手掌内侧缘对针刺无反应。小儿科医师知 道骨间肌由尺神经支配，测试骨间肌是否无力时，小儿科医师将一张纸放在患儿完全张开的 手指间，在向外抽纸时，让患儿尽力夹紧纸。手指内收无力是手骨间肌麻痹和尺神经损伤的 典型症状。其他肌肉运动能力的缺失也可能发生： （1）手指不能外展(骨间背侧肌麻痹)； （2）拇指不能内收(拇收肌麻痹)； （3）第4 和第 5指在掌指关节处屈曲无力(内侧两条蚓状肌麻痹)， （4）腕部屈曲、内收受损(尺侧腕屈肌麻痹)； （5）第 4和第 5 指的远侧指骨间关节不能屈曲(蚓状肌，骨间肌和部分指深屈肌麻痹)。 因为尺神经受到挤压并不严重，不需缝合，新的轴突会在原来的神经内膜鞘和神经鞘内 长入神经损伤位点的远侧部，恢复对麻痹肌肉的支配。这样在神经挤压伤后，像在此病例中 所示，在适当的物理疗法下，数月后可恢复功能。 病例19 患者为青年男性，左臂肱骨中部被曲棍球棒击中。患者体征：左上肢压痛、肿胀、畸形和运动异常。 体格检查：左腕不能背伸(腕下垂)及伸左手指，手背第1、2指近侧小块皮区感觉丧失。指骨间关节伸力减弱。测量左上肢略变短。申请左臂部X线片检查。 X线诊断报告：肱骨在中点稍远处骨折明显。断骨近侧段外展，远侧段向近侧移位。 临床解剖学问题 1．根据你的解剖学知识，确定哪条外周神经受损，什么动脉可能撕裂。 2．肘部屈曲会减弱吗? 3．解释观察到的外周神经损伤表现。 4．断骨为何会以上述方式移位? 病例 19 年轻男性患者的腕部不能背伸，提示有桡神经损伤。因为骨折发生在肱骨中部，很可能 是桡神经在桡神经沟中绕过肱骨斜向行经处受损。 桡神经在这个部位因为与肱骨很近，容易 受损。桡神经横断使手和前臂的伸肌群瘫痪。其结果腕不能背伸，手处于屈曲位，临床上称 为腕下垂。桡神经虽不支配手部肌肉，但在支配的肌肉中，有的肌腱进入手部；这样，患者 不能背伸掌指关节。 因为蚓状肌(由正中神经和尺神经支配)和骨问肌(由尺神经支配)未受影 响，患者能屈曲掌指关节和伸指骨问关节。但患者指伸力将会不正常。 肘部屈曲会引起疼痛，当前臂处于旋前和旋后的中间位时，肘部屈曲无力。回想一下， 桡神经支配肱桡肌，在此位置为肘部的强力屈肌。因为绝对由桡神经支配的区域较小，桡神 经损伤后感觉丧失区常很小。不同的病人，感觉丧失程度不同，取决于受损神经支配皮区被 相邻神经重复支配的程度。有时查不出感觉丧失。 患者的手臂变短是因为骨的断端被拉移位。 三角肌的收缩使肱骨近侧断端外展。 三角肌、 肱二头肌和喙肱肌向近侧收缩， 向上拽拉肱骨远侧断端。尽管肱深动脉在桡神经沟中与桡神 经伴行，可能被骨断端切断，但是由肱深动脉供给的肌肉和组织(例如肱肌)不易发生缺血， 因为桡侧返动脉与肱深动脉相吻合。交通支足以能够向损伤动脉供给的结构提供充足的血 液。 病例20 你在玩触身美式足球时，手张开跌倒，腕部过伸并外展(向外侧偏斜)。你告诉朋友不过是扭伤了腕部，2周内并未在意损伤。后来因腕部疼痛持续存在，你才去看医生。 体格检查：当整形外科医师对你解剖学鼻烟窝位置进行深部触诊时，局部压痛明显。你感到疼痛主要在腕部外侧面，尤其是医师让你尽量伸腕时明显。医师怀疑有骨折，给你开了腕部X线片检查。 X线诊断报告：在鼻烟窝底见到最大且位于最外侧的腕骨有明显的小而无移位的线状骨折。 临床解剖学问题 1．在鼻烟窝底是哪块腕骨? 2．哪块前臂骨的远端也在鼻烟窝底的凹窝下? 3．哪块腕骨最可能骨折? 病例 20 腕外侧的舟骨和大多角骨位于解剖学鼻烟窝底。 鼻烟窝凹陷在拇指的基底部，近侧至桡 骨茎突，远侧至第 l掌骨底。 舟骨骨折是最主要的腕部损伤，常起因于手撑地摔倒。在成人受伤的时侯，没有比舟骨 骨折更容易被忽略的骨折。舟骨因为其所处位置和相对较小的体积，很难固定。腕部的持续 运动经常导致骨折断端不能愈合。常发生的韧带移位和撕裂将会影响一个骨折断端的血供。 可能会导致舟骨近侧半的缺血性坏死。舟骨通常由两条动脉供给，一支供给近侧半，一 支供给远侧半。偶尔两条动脉都供给舟骨的远侧半，舟骨分离的近侧半没有血供。引起的缺 血可能会导致骨折两断端愈合延迟或不能愈合。 病例21 一个患抑郁症的15岁女孩用保险刀片割伤自己的双腕后，被送到一家医院的急诊室。患者左腕部的缓慢流血在轻微压迫后很快停止。但右腕部的喷血很难止住。 体格检查：患者左手和手腕，手部运动正常，无感觉丧失。检查右手和右腕时发现：两条表浅肌腱和一条大神经被切断，患者右拇指能内收，但不能外展，右侧第2、3指精细运动缺失，手掌和手指外侧麻痹。 临床解剖学问题 1．几乎可确定是何肌腱损伤? 2．被切断的神经毫无疑问是哪条? 3．可能损伤的是哪条肌腱? 4．看起来是哪条浅动脉被切开? 5．患者的腕部屈曲会受到影响吗? 病例 21 显而易见，患者并未深切其左腕部；轻度出血可能因为表浅静脉被切断。在右侧，患者 肯定已切断了掌长肌腱。她还可能切断了桡侧腕屈肌腱。考虑到临床所见，很明显患者的正 中神经被切断了或严重损伤了。在腕部，正中神经位于掌长肌腱的深部外侧。患者右腕部的 轻微喷血提示她可能切断了桡动脉的掌浅支。此支在腕部的近侧由桡动脉发出。如果患者切 断了桡动脉，出血会更加严重。 在腕部切断正中神经导致患者鱼际肌和第 1、2 蚓状肌麻痹。鱼际肌麻痹导致她拇指不 能做对掌运动。因为骨间后神经(桡神经分支)未受影响，患者能用拇长展肌外展拇指，但因 为由正中神经返支支配的拇短展肌瘫痪， 拇指外展运动在一定程度上受到影响。患者能用拇 长伸肌和拇短伸肌正常伸拇指。 因为支配拇收肌的尺神经深支未受影响， 患者也能内收拇指。 因为患者第 1、2 蚓状肌瘫痪和拇指及相邻两个半指与手掌桡侧 2／3 的感觉丧失，第2 和第 3 指无法做精细运动。这样，切断正中神经产生了手部严重功能障碍。几周后，将会出现鱼 际肌萎缩。 切断掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱使患者腕部屈曲减弱。此外，如果她试图屈腕，她的手就 会被由尺神经支配未受影响的尺侧腕屈肌拉向尺侧。 病例22 一位老年女性在冰上滑倒，摔倒时手张开撑地，前臂旋前。她被送到当地医院的急诊室。 体格检查：患者告诉住院医师她听到腕部喀嚓一声，而且腕部酸痛。除了肿胀，医师还观察到患者腕部近侧明显弯曲并且手向外侧偏斜。医师申请了患者腕部和手的X线片检查。 X线诊断报告：前臂骨远端明显粉碎性骨折。 临床解剖学问题 1．哪根前臂骨发生了骨折? 2．哪块腕骨可能骨折? 3．你将这种骨折称作什么? 4．解释患者腕部形成餐叉样的原因。 5．什么关节可能半脱位? 病例 22 50 岁以上人群，尤其是女性，腕部的主要损伤是桡骨远端骨折(科利斯骨折)。桡骨的 远侧断端向后倾斜产生典型的腕部餐叉畸形。尺骨茎突和桡骨茎突处于同一水平，而不是正 常情况下桡骨茎突在尺骨茎突远侧亦形成桡尺远侧关节半脱位。