经皮激光椎间盘气化减压术与髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床对比研究

·短篇论著 · 经皮激光椎间盘气化减压术与髓核摘除术治疗 腰椎间盘突出症的临床对比研究 王万宏 ,杜远立 ,梁 　杰 ,王 　颖 【关键词 】　腰椎 ;椎间盘移位 ;对比研究 【中图分类号 】R681. 533. 105　【文献标识码 】A　【文章编号 】1672 - 2957 (2007) 01 - 0047 - 03 　　经皮激光椎间盘气化减压术 ( PLDD )是 Choy 于 1986年率先使用的一种椎间盘突出症微创治疗 方法 ,在我国目前已有多家医院开展了这项技术。 髓核摘除术是目前临床上仍普遍应用于治疗单纯腰 椎椎间盘突出症的有效方法 ,已有较多文献报道了 他们的禁忌证、适应证及其疗效。我院自 2001年 5 月来分别以两种方法治疗腰椎间盘突出症 ,现将其 疗效比较如下。 1　材料与方法 1. 1　临床资料 我院 2001年 5月～2005年 12月通过随机选择 腰椎间盘突出症患者行 PLDD145例 ,髓核摘除术 156例 ;其中男 136例 ,女 165例。PLDD组为 L3 /L4 椎间盘突出 2例 , L4 /L5 椎间盘突出 53例 , L5 /S1 椎 间盘突出 62例 ;两个椎间盘 (L4 /L5、L5 /S1 )同时突 出 28例 ,无 3个椎间盘同时突出者。髓核摘除组中 无 L3 /L4 椎间盘突出者 , L4 /L5 椎间盘突出者 58例 , L5 /S1 椎间盘突出 67例 , L4 /L5、L5 /S1 椎间盘同时突 出者 31例。两组资料在性别、年龄、病程、发病部位 方面差异没有统计学意义 ,采用统一的病例选择标 准和疗效判别 ,术者相同 ,术后半个月内观察为 近期疗效 , 3个月后为中期疗效。 1. 2　病例选择 两组患者均选择腰腿痛且直腿抬高试验阳性 , 非手术治疗 6 周无效 , CT或 MR I上呈现腰椎间盘 突出 ,腰椎间盘突出 ≥0. 5 cm,神经根受压而纤维环 未破者。而对于伴有椎管狭窄、椎间隙狭窄、髓核脱 出呈游离状态进入椎管内或髓核有钙化者、伴后纵 韧带骨化者、有明显马尾神经症状者、有外科手术 史复发者、脊柱滑脱椎节不稳症须行手术减压内固 作者简介 :王万宏 (1971 - ) ,副主任医师 作者单位 : 443700　湖北 ,宜昌市第一人民医院骨科 定融合的患者不在研究范围。 1. 3　疗效判别标准 我们采用中华骨科学会腰腿痛手术评价标准。 优 :术前症状缓解 ,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经 功能均恢复 ,并能恢复原来的工作和生活。良 :术前 部分术前症状缓解 ,腰椎活动度、直腿抬高试验、神 经功能部分改善 ,不能恢复原来的工作和生活 ,能从 事一般工作和活动。差 :治疗无效或症状加重 ,直腿 抬高等有关体征无改善。 1. 4　操作方法 PLDD组 　采用英国达美德半导体激光仪 ,激 光波长 810 nm,最大功率 15W ,光纤直径 400 / 600 μm。1 s脉冲间隔 ,一般气化 3次。并应用 C形臂 X 线机及电视监视系统 ,可透 X线的手术床辅助。患 者均用局麻 ,取俯卧位 , L4 /L5 的穿刺点在该椎间隙 平面旁开 4～6 cm ,与脊柱矢状面成 45°角 , L5 /S1 在 该椎间隙平面旁开 7～9 cm,与脊柱矢状面成 60° 角 ,术中均在 C形臂 X线机下透视定位调整进针角 度和深度 ,光纤由浅入深插入烧灼 ,气泡可自由冒 出 ,吸出组织可有焦臭味 ,术中不断询问患者感受。 术后口服抗生素、卧床 1～2 d后出院并逐渐下床 活动。 髓核摘除术组 　如果患者为单个椎间隙突出症 状又为一侧者 ,多采用开窗法 ;如果同一侧症状但有 1个以上椎间隙时选择半椎板切除术 ;如果为中央 型突出 ,或 1个以上椎间隙但分别向两侧突出者选 择全椎板切除术。术后常规应用抗菌素和激素 1周 左右 , 10 d左右出院 , 4周后皮腰围保护下下床活 动。 2　结 　　果 根据中华骨科学会脊柱组标准评定治疗效果 , 近期疗效 PLDD 组为 84. 8% , 髓核摘除组为 91. 7% ,采用χ2 检验 ,χ2 = 3, 42, P > 0. 05;共有 237 ·74·　脊柱外科杂志 , 2007年 2月 ,第 5卷 第 1期　J Sp inal Surg, February 2007, Vol 5, No 1　 例得到随访 ,随访时间 3个月 ～4年 ,平均 2. 2年 , 中期疗效 PLDD组为 78. 4% ,髓核摘除组为 86. 5% , 采用χ2 检验 ,χ2 = 2, 73, P > 0. 05。 在并发症方面 PLDD 无椎间盘感染、神经根 损伤、血管损伤和腰大肌旁血肿等并发症发生 , 其疗效较差的病例较多出现于早期穿刺技术尚 不熟练的时候 ,其中有 2例患者术后在用力排便 和背伸肌锻炼后髓核脱出而导致症状明显加重 , 和另外疗效差的 6例转为髓核摘除术治疗。而 髓核摘除术组近期发生 1例伤口感染 , 2例脑脊 液漏 , 1例神经根损伤 ,远期发生 2例腰椎滑脱不 稳 ,后均治愈 (见 1 ) 。 表 1　PLDD与髓核摘除术 (LD)治疗单纯腰椎间盘突出症的临床疗效 Tab. 1　The clinical curative effect of PLDD and lumbar discectomy in patients with simp le lumbar intervertebral disc herniation 组别 Group 近期效果 Short - term effect 病例数 Total of cases 优 Excel2 lent 良 Good 差 Poor 优良率 Rate of excellent and good 并发症 Comp li2 cation 中期效果 M iddle - term effect 病例数 Total of cases 优 Excel2 lent 良 Good 差 Poor 优良率 Rate of excellent and good 并发症 Comp li2 cation PLDD组 Percutaneous Laser D isk Decomp ression group 145 78 45 22 84. 8% 0 111 57 30 24 78. 4% 0 LD组 Lumbar D iscectomy group 156 105 38 13 91. 7% 4 126 80 29 17 86. 5% 2 3　讨 　　论 3. 1　两种方法治疗机理的比较 椎间盘自身具有体积弹性模量特性 ,即很小的 体积改变就可导致较大的压力变化。椎间盘退变 时 ,椎间盘内压力可达 24. 07 kpa。压力造成对纤维 环的牵张力增加 ,使纤维环本身发生变性、其张力减 退甚至破裂 ,以致髓核向后突出压迫脊髓、神经 ,产 生相应临床症状。因而在纤维环钻孔并切除或用激 光气化一定量的髓核后 ,椎间盘内压可显著下降 ,甚 至减少突出之椎间盘的内容 ,从而缓解对神经根的 损害 ,获得部分类似手术直接减压的效果 [ 1 ]。 Iwat2 suki等通过测定 PLDD前后椎间盘内前列腺素 E2 和磷脂酶 E2浓度水平 ,认为 PLDD降低了化学因素 对神经根的刺激也是其机制之一 [ 2 ]。而髓核摘除 术是通过切除突出椎间盘的髓核从而直接切断疾病 发展链的作用 ,解除对神经和脊髓的压迫即能达到 治疗椎间盘突出症的目的。 3. 2　两种方法疗效的比较 国内的报道后路髓核摘除术的优良率都在 80%以上 , PLDD的优良率更高。Choy通过其 近 18年 2400例 PLDD,依据 MacNab标准总有效率 为 89% [ 3 ] ,长期疗效为有效率 74% [ 4 ]。本组依据中 华骨科学会脊柱组标准 ,优良率也达到 80%左右 , 从上表可以看出 , PLDD与髓核摘除术的疗效差别 没有统计学意义。 3. 3　并发症的比较 在并发症方面 ,髓核摘除术的并发症如神经根 牵拉损伤和脑脊液漏并不少见 ,本组共引起 6例并 发症。虽然穿刺引起的血管神经损伤和激光对周围 组织的热损伤是 PLDD最令人担心的并发症 ,但池 永龙等的实验研究证明在激光汽化椎间盘的过程 中 ,椎间盘前缘、后缘和椎间孔内壁温度变化不大 , 均在 2 ℃以内 [ 5 ]。这与 Schmolke等研究结果一 致 [ 6 ] ,说明激光汽化椎间盘组织时 ,只要总能量不 过高 ,其周围组织发生的热效应很少 ,未达到造成组 织变性损伤的程度 (60 ℃) ,不会对周围组织造成热 损伤。PLDD广泛认为其并发症发生率为 0. 5% ,椎 间盘炎和机械性腰背痛是其最常发生的并发症 ,但 一般不会持续多久也易治疗 [ 3, 7, 8 ]。本组 PLDD与 髓核摘除术均没有严重并发症发生。 3. 4　优缺点的比较 与开放手术相比 , PLDD对椎管无直接干扰 ,保 持了椎管的稳定性 ;无硬膜外疤痕形成及减少了神 经根周围的黏连 ;局部麻醉、手术简便、创伤小、痛苦 少、安全性大、恢复快、疗效好 ,还可反复使用 (但不 要超过 5次 ) [ 3 ]。此外 , PLDD并发症少 ,费用相对 低廉 ,虽然其适应症相对较窄 ,但随着经验的积累、 穿刺技术的提高 ,亦可扩大到椎间盘突出侧隐窝狭 窄型 (只要纤维环未破裂 )病例 [ 9 ] ,对颈椎胸椎椎间 盘突出症也可应用 [ 10 ]。而且若 PLDD治疗无效 ,仍 然可以行开放髓核摘除术。而髓核摘除术则具有更 宽的适应症 ,术中更可以根据具体情况进行相应处 ·84· 　脊柱外科杂志 , 2007年 2月 ,第 5卷 第 1期　J Sp inal Surg, February 2007, Vol 5, No 1　 理 ,但创伤较大 ,费用较高 ,恢复慢 ,术中若切除后结 构过多还必须行进内固定 ,从而使腰部活动度降低、 相邻节段退变 ,也使治疗费用更加昂贵。所以 ,我们 认为在可能的条件下单纯椎间盘突出症治疗若保守 治疗无效可考虑选择 PLDD ,虽然不同年龄的患者 疗效有所差别 ,但是适应症的准确选择和熟练的穿 刺技术是 PLDD取得良好疗效的关键。 参 考 文 献 [ 1 ]　Choy DS. 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Photomed Laser Surg, 2004, 22: 423 - 425 (收稿日期 : 2005 - 09 - 27) (本文编辑　陈雪红 ) ·新书推荐 · 《当代脊柱内固定技术 》已经出版 由著名骨科专家徐荣明、贾连顺、陈统一主编的《当代脊柱内固定技术 》已经由上海科技教育出版社 出版。 本书内容包括相关基础知识、各种脊柱内固定技术的应用 ,特别是颈椎椎弓根螺钉固定技术、侧块固定 技术、腰骶部固定技术以及骨盆骨折的内固定技术等手术技术与当前国外脊柱外科的最新技术接轨 ,内容新 颖、实用。书中大量图片有助于读者理解 ,适合各级骨科医生、研究生阅读。 全国新华书店、医药卫生书店有售 ,定价 98元。本书亦可办理邮购。 邮购地址 :浙江省宁波市中山东路 1059号宁波市第六医院骨科 邮政编码 : 315040 联 系 人 :王庆 医师 联系电话 : 13205748139 ·94·　脊柱外科杂志 , 2007年 2月 ,第 5卷 第 1期　J Sp inal Surg, February 2007, Vol 5, No 1