经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症

经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症▲ 苟凌云 　覃琛缓 　郑红波 　冯 　穗 　覃 　颖 (广西医科大学第五附属医院骨科 ,柳州市 　545001) ▲广西区卫生厅科研课题 (号 : z 2006242) 作者简介 :苟凌云 ( 1970～) ,男 ,四川省巴中市人 ,汉族 ,骨科硕士研究 生 ,主汉医师 ,骨科副主任。研究方向 :骨科微创手术。 【摘要】　目的　探讨 C臂 X线监测下 Nd: YAG激光经皮腰椎间盘减压术 ( PLDD)的临床疗效。 　选择合适的病例在 X 线透视下从病变侧棘突旁开 8～10 cm,与矢状面呈 35°～45°角 ,将 18 G穿刺针穿入病变椎间盘内 ,行盘内多点、低能量激光照射 (每点能量 400～600 J,总能量 1 600～2 000 J)。术中多次抽吸及清理光纤以免影响疗效。结果 　本组 32例 ,共 40个椎间盘。术 后 1个月疗效为优 80% (25 /32) ,良 6% (2 /32)、可 9% (3 /32)、差 6% (2 /32)。结论　C臂 X光引导下经皮激光介入椎间盘减压术 有微创、痛苦小、恢复快、效果稳定的特点 ,近期及中期临床效果较理想 ,并发症极少。 【关键词】　腰椎间盘突出症 /手术 ;激光腰椎间盘减压术 ;微创手术 【中图分类号】　R 681. 57　　【文献标识码】　A　　【文章编号】　167326575 (2007) 0120009203 P e rcu ta n e o u s la se r d is c d e com p re s s io n in lum b a r in te rve r te b ra l d isc p ro t ru s io n. GOU L ing2yun, Q IN Cheng2yuan, ZHENG Hong2bo, FENG Sui, Q IN Ying. (D epartm ent of O rthopedics, F if th A ff ilia ted Hospita l , Guangxi M edical U niversity, L iuzhou 545001, China) 【A b s t ra c t】　O b je c t ive　To discuss the effect of percutaneous laser disc decomp ression ( PLDD ) therapy by adop2 ting the Nd: YAG Laser under C2arm X2ray monitoring. M e th o d s　A total of 32 cases were included in this study. There were 15 males and 17 females, the age ranged from 22 to 65 years, with the average of 34. 8 years, and the course of disease from 1 month to 13 years. Two cases of lumbar intervertebral disc p rolap se were diagnosed between L3 and L4, 16 cases be2 tween L4 and L5, 6 cases between L5 and S1, 8 cases with two disc p rolap se at the same time. A total of 40 intervertebral2 disc operations were conducted with PLDD. A ll the cases selected had been exam ined by MR I, and their clinical symp tom s and physical signswere in comp liance with the diagnosis standards for p rolap se of lumbar intervertebral disc. R e su lts　After PLDD operation, 25 cases were cured within 1 month with a cure rate of 80%. C o n c lu s io n 　C2arm X2ray guided PLDD therapy is an ideal non2operative therapy for lumbar intervertebral disc p rolap se with the advantages of m icro2trauma, less pain, quick recovery and good effect. PLDD has achieved encouraging effects in its recent outcome and medium2term effect as well. 【Ke y w o rd s】　 Intervertebral disk disp lacement; D iskectomy; Laser coagulation 　　经皮激光椎间盘减压术 ( percutaneous laser disc decom2 p ression, PLDD)是 1986年 A scher2choy首先用于治疗腰椎间盘 突出症的一项新技术 ,近年来在国内外已相继开展 ,并取得了 令人满意的疗效。我院 2004年 10月开始应用 PLDD技术治 疗腰椎间盘突出症 32例 ,疗效满意。现总结如下。 1　临床资料 1. 1　一般资料 　本组 32例 ,男 11例 ,女 21例 ,年龄 19～56 岁 ,平均 43岁。均经过临床症状、体征及 CT、MR I检查确诊为 腰椎间盘突出症。单间盘突出 24例 ,两个相邻节段突出 8例。 L3～4节段突出 2例 , L4～5节段突出 16例 , L5 ～S1 节段突出 6 例 , L4～5、L5 ～S1 双节段 8例 ,共 40个椎间盘。病程 1个月 ～ 13年 ,平均 18个月。经非手术治疗 12周效果欠佳或无效 ,或 反复发作 ,临床症状现为腰痛合并下肢放射痛。 1. 2　治疗方法 1. 2. 1　器械及设备 　HOP2100型 ND: YAG医用激光仪 (北京 龙慧珩公司生产 ) ,波长 810 nm,输出功率 30 W ,发射功率 15 J;直径 400μm光导纤维 , 18G穿刺导针 , C型臂 X线机。 1. 2. 2　体位及穿刺 　俯卧位 ,胸部及髋部垫枕致腹部悬空以 防内脏受压。皮肤常规消毒铺巾 ,透视下定位 ,从患侧距棘突 8～10 cm确定穿刺点。局部麻醉 ,范围达关节突即可 ,神经根 周围不麻醉 ,以利观察 ,避免损伤。X线监视下用带鞘 18 G穿 刺针进行腰椎间盘穿刺 ,针与矢状面成 35°～45°夹角进入。 穿刺针触及间盘被膜、纤维环时患者自诉疼痛 ,针尖一旦进入 髓核 ,疼痛消失。对 L5 ～S1 椎间盘 ,因髂骨翼阻挡 ,我们在局 部麻醉后用直径 5 mm骨钻按定位穿刺方向在髂翼上打孔后 再行穿刺。穿刺针尖位于椎间盘髓核中央后份约 5～10 mm。 穿刺成功后退出针芯 ,用 400μm内径光纤 ,将光纤外层剥去 后 ,使激光照射到平面上为一完整的圆形。将光纤放入另一 枚同规格的穿刺针中调整长度 ,使光纤露出针尖约 3 mm,然 后将光纤插入体内固定。 1. 2. 3　激光照射及剂量 　光纤输出功能为 30 W ,照射时间为 9微创医学 　　2007年 2月 　第 2卷 　第 1期 1 s,间隔时间为 2 s,每次剂量为 15 J,照射总量为 1 600～ 2 000 J。采用多点 (髓核患侧后外部、髓核后中央部、髓核健 侧后外部、髓核中央偏前部 )能量照射 ,具体操作 :透视下让穿 刺针尖先达到髓核患侧后外部 ,照射约 600 J,然后顺穿刺针弧 度继续穿刺 ,将穿刺针尖推进致髓核后中央部 ,激光照射约 500 J,然后继续穿刺 ,将穿刺针尖推进至髓核健侧后外部 ,激 光照射约 400 J;最后将穿刺针退回到纤维环外 ,再次穿刺 ,使 针尖位于髓核中央偏前部 ,激光照射 400～600 J。然后停止照 射 ,照射中严密观察病人反应 ,监听激光汽化声响及经针鞘排 出的液、气体的性状 ,如有异常立即停止。在患者有明显腰部 胀痛时 ,即拔出光纤用负压注射抽吸 ,每间隙抽吸 3～5次。 1. 2. 4　术后处理 　照射终止后拔出光导纤维和穿刺针 ,针眼 贴创可贴 ;当天卧床 ,次日佩带腰围活动 ;抗生素及地塞米松 静脉点滴 2～3 d,术后 1周可恢复工作。 2　结 　果 2. 1　疗效评定标准 　主要依据临床症状及体征缓解程度 ,参 照 W illiam s疗效评定标准 [ 1 ]评定。优 :症状和体征完全消失 , 恢复正常工作和活动 ;良 :主要症状、体征消失 ,能胜任原工 作 ;可 :个别症状消失 ,仍影响工作和生活 ;差 :症状和体征均 无改善 ,甚至加重 ,需进一步治疗。 2. 2　疗效评定结果 　本组术后均获得定期随访 ,随访时间 6 ～18月 ,平均 10个月。均于术后 6个月按照上述疗效评定标 准进行疗效评估 ,结果优 25例 ( 80% )、良 2例 ( 6% )、可 3例 (9% )、差 2例 (6% ) ,有效率 94% ,优良率 86%。 2. 3　术后反应和并发症 　10例患者术后第 2天出现腰背部 胀痛 ,持续数天 ,经局部理疗后逐渐缓解、消失。本组无血管、 神经根及脊髓损伤 ,无椎间盘感染等并发症。疗效差 2例 ,接 受开放手术治疗。 3　讨 　论 3. 1　PLDD原理 　①髓核回纳减压理论 :椎间盘是由包围髓 核的纤维环和软骨板构成的密闭结构。Choy等 [ 2, 3 ]通过动物 实验研究 ,发现很小的椎间盘容积变化可引起椎间盘内压的 显著改变 ,激光照射后 ,髓核汽化可使间盘内压大幅度下降 , 同时突出的髓核组织发生回缩 ,解除了对神经根压迫 ,神经症 状得到缓解。齐强等 [ 4 ]通过实验研究证明 ,激光汽化后 ,椎间 盘内压可降低 50%以上。王执民等 [ 5 ]认为激光汽化髓核过程 中可以不断用空针抽吸 ,髓核内形成负压 ,使周围的髓核组织 向心性收缩 ,从而减轻神经的压迫 ,达到治疗的目的。②髓核 突出方向改变的观点 :杨军等 [ 6 ]认为该手术术式是在腰椎间 盘的侧后方开一小孔 ,人为地改变突出髓核的方向 ,减少了髓 核向后方再突出的可能性。③椎间隙狭窄假说 : David LS 等 [ 7 ]认为激光椎间盘减压术后存在椎间隙狭窄的可能 ,而椎 间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道 ,缓解了 因椎间盘突出导致的神经根受压的张力 ,起到了消除神经症 状的作用。 3. 2　手术适应证 　手术适应证的正确掌握 ,是获得良好疗效 的重要因素。PLDD手术的适应证相对较局限 : ①椎间盘膨 出、包容性突出压迫脊髓或马尾神经根 ,非手术治疗 8周无明 显改善 ; ②较年轻的患者 ,疼痛时间不长的椎间盘突出或膨出 是最佳适应证 ; ③轻中度椎管狭窄 ,后纵韧带钙化及其他脊柱 手术的患者 ,只要目前症状主要是由椎间盘突出引起的 ,同时 症状有轻重变化的是相对适应证。 3. 3　激光能量大小与多点照射 　按常规腰椎间盘突出症治 疗 ,每间盘能量一般在 800～1 500 J左右 ,实验研究证实激光 可以汽化椎间盘 ,汽化腔大小与能量大小成正比 ,但汽化达一 定程度 ,有“饱和趋势 ”,即使再增加激光能量也不能明显改变 汽化腔的大小 ,而可能增加负反应 [ 8 ] ,我们改变传统 PLDD术 式单点照射为多点低能量照射 ,可以扩大汽化腔 ,也避免了热 损伤可能。每次调整针尖方向、位置时 ,必须先拔出光纤 ,调 整穿刺针确认满意后插入光纤 ,以避免折断光纤尖端。热效 应是激光汽化髓核组织的热能扩散对周围组织的刺激反应 , 随着照射时间和剂量的递增 ,大多数患者有一个反应过程。 当患者主诉腰腿有发热感、酸胀和微痛时 ,可暂停照射 ,拔出 光纤 ,使椎间盘内散热 ,或用注射器抽吸间盘内的液体及气 体 ,或稍移动针尖位置再进行照射。拔出穿刺导针后 ,按压针 眼 3～5 m in,以防发生血肿。 3. 4　改良 L5 ～S1 椎间隙穿刺方法 　由于髂骨翼的阻挡 , 18 G 穿刺针单点穿刺都十分困难 ,而要多次调整针的方向几乎不 可能。为此我们采用局部麻醉下在髂骨翼定位点用直径 5 mm骨钻打孔的办法行 L5 /S1椎间隙穿刺 ,成功率 100% ,准确 率 90%以上。为减轻疼痛 ,增强局麻效果 ,打孔前 5 m in可先 肌注杜冷丁 100 mg。 3. 5　疗效 　常规 PLDD技术治疗腰椎间盘突出症与传统的手 术方法相比 ,操作简单 ,手术在局部麻醉下进行 ,耗时短、微 创、患者痛苦小、住院时间短、恢复快 ,不经过椎管 ,可避开脊 髓和神经根 ,安全性高且不影响腰椎的稳定性 ,并发症少 ,可 同期进行多个病变间盘的治疗或重复治疗 ,易被患者接受。 能避免开放手术的出血、椎旁组织瘢痕形成、术后腰椎不稳、 神经损伤、腹膜后组织损伤等并发症。手术费用少于常规开 放手术。Choy等 [ 9 ]从 1986～1999年进行了 518例 752个椎 间盘的 PLDD手术 ,成功率 85%。综合国内外报道总有效率 在 72. 8% ～76. 5%之间。PLDD的并发症较少见。但如果操 作不当 ,也可导致神经、血管的损伤或感染。Choy早年报道的 333例、752个节段的 PLDD中只有 1例并发椎间盘炎。其他 并发症如术后发热、感染、输尿管损伤、腰大肌血肿、椎体终板 损伤等均少见。 在实际临床工作中 ,椎间盘突出症的治疗方法很多 ,各种 方法有着相对优越的治疗范围 , PLDD需要严格掌握手术指 征 ,才能最大程度地提高有效率。 参　考　文　献 1　W illiam s JL, A llen MB Jr, Harkess JW. Late results of cervical discec2 tomy and interbody fusion: some factors influencing the results [ J ]. J Bone Joint Surg(Am) , 1968, 50 (2) : 277～286. 2　Choy DS, A ltman P. Fall of intradiscal p ressure with laser ablation[ J ]. J 01 Journa l O f M in im a lly Invasive M edicine, Feb. 2007, V ol. 2, N o. 1 Clin LaserMed Surg, 1995, 13 (3) : 149～151 3　Ohnmeiss DD, Guyer RD, Hochschuler SH. Laser disc decomp ression. The importance of p roper patient selection [ J ]. Sp ine, 1994, 19 ( 18) : 2054～2058. 4　齐　强 ,党耕町 ,陈仲强 ,等. 经皮激光椎间盘减压的实验研究 [ J ]. 中华外科杂志 , 1993, 31 (6) : 407. 5　王执民 ,王义清 ,郭卫平 ,等. 高能激光减压术治疗腰椎间盘突出症 的临床研究 [ J ]. 实用放射学杂志 , 2001, 17 (7) : 488～489. 6　杨　军 ,王　磊 ,杜 　凡 ,等. 经皮穿刺激光椎间盘减压术治疗腰椎 间盘突出症 25例 [ J ]. 颈腰痛杂志 , 2001, 22 (3) : 237. 7　B ricewell KH, Dewald RL,著. 脊柱外科学 [M ]. 第 2版. 胡有谷 ,党 耕町 ,译. 北京 :人民卫生出版社 , 1997. 1460～1473. 8　游　箭 ,廖顺明 ,丁仕义. 经皮腰椎间盘激光减压术的早期实验与 临床研究 [ J ]. 中国介入影像与治疗学 , 2005, 2 (1) : 48. 9　Choy DS. Percutaneous laser disc decomp ression ( PLDD ) : twelve year’s experience with 752 p rocedures in 518 patients [ J ]. J Clin Laser Med Surg, 1998, 16 (6) : 325～331. (收稿日期 : 2006211202　修回日期 : 2007201230) 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对动脉血气影响的对比研究 李 　锋 1 　王卫星 2 　黄顺荣 3 (武汉大学人民医院 ,武汉市 　430060) 作者简介 :李锋 (1970～) ,男 ,广西北海市人 ,汉族 ,大学本科 ,主治医 师 ,研究方向 :腹腔镜外科。 1武汉大学人民医院在职硕士研究生 ;工作单位 :广西壮族自治区人民 医院。2博士生导师。3硕士生导师 ;工作单位 :广西壮族自治区人民 医院。 【摘要】　目的　比较腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对动脉血气的影响。方法　40例结直肠癌患者 , ASA I～ Ⅱ级 ,按手术方 式不同分为腹腔镜组与开腹组各 20例。分别于气腹开腹前、开腹后 30、60、120 m in,放气腹、关腹后 30 m in分别作动脉血气分析。 结果　气腹开腹后 30、60、120 m in,术中各时点 PaCO2 腹腔镜组明显大于开腹组 ( P < 0. 01) ,而相应时点 pH值腹腔镜组明显小于开 腹组 ( P < 0. 01) ,术后 30 m in PaCO2 和 pH值恢复至正常范围 ,但与开腹组相比仍有差异 ( P < 0. 05) ,各时点指标 T2co2、HCO3 - 、 PaO2两组无明显差异性 ( P > 0. 05)。结论　腹腔镜结直肠癌根治术对动脉血气中的 PaCO2 和 pH值的影响大于开腹手术 ,术中存 在高碳酸血症状态 ,但通过术中、术后加强呼吸管理 ,能较快得到纠正。 【关键词】　腹腔镜 ;结直肠癌根治术 ;动脉血气分析 【中图分类号】　 R 612; R 735. 37　　【文献标识码】　A　　【文章编号】　167326575 (2007) 0120011203 C o n t ra s t ive s tu d y o n e ffe c t s o f a r t e r ia l b lo o d ga s in p a t ie n t s w ith co lo re c ta l ca n ce r d u r2 in g lap a ro scop ic o r lap a ro tom ic co lo re c ta l s u rge ry L I Feng1 , WANG W ei2x ing1 , HUANG Shun2rong2. (1. People’s Hospita l of W uhan College, 2. People’s Hospita l of Guangxi Zhuang A utonom ous Region, W uhan 430060, China) 【A b s t ra c t】O b je c t ive　To compare the effects on arterial blood gas during radical resection of colorectal cancer treated with laparoscopy or laparotomy. M e th o d s 　Forty patients with ASA grade I一 1 I undergoing radical resection of colorectal cancer were divided into two group s: laparoscopy group or laparotomy group. A rterial blood gas were measured re2 spectively 30 , 60, 120 m in before and after insufflation or laparotomy, and 30m in after the deflation or abdom inal closure. R e s u lts　PaCO2 was increased significantly ( P < 0. 05) , and pH was decreased significantly 30 , 60 and 120 m in after in2 sufflation or laparotomy in the laparoscopy group compared with the laparotomy group ( P < 0. 05). There was no significant difference in TCO2、HCO3 - 、PaO2 between two group s( P > 0. 05). PaCO2 and pH returned to the normal level 30m in after the deflation in the laparoscopy group, and were significantly different with those in the laparotomy group ( P < 0. 05). C o n 2 c lu s io n 　PaCO2 is increased and pH is decreased significantly in radical resection of colorectal cancer receiving laparoscopy with the insufflation of carbondioxide compared with laparotomy, which indicate the occurrence of hypercapnia during opera2 tion. But they can be corrected soon through paying more attention to resp iratory management during and after operation. 【Ke y w o rd s】　Laparoscopy; Colorectal cancer; Laparotomy; A rterial blood gas 　　腹腔镜手术开始于 20世纪 80年代 ,由于与传统的开腹手 术相比具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等 优点被临床广泛接受并迅速推广。近年来 ,随着新技术和新 的发展 ,腹腔镜结直肠癌根治术在我国得到了迅速的发 展。有关短时间 (30 m in左右 )内 CO2 气腹对动脉血气影响的 报道比较多 [ 1 ]。本研究选取我院 2006年完成的 20例腹腔镜 结直肠癌根治术和同期 20例开腹结直肠癌根治术进行动脉 血气的比较 ,探讨较长时间 ( 120 m in) CO2 气腹下腹腔镜结直 肠癌根治术对动脉血气的影响。 11微创医学 　　2007年 2月 　第 2卷 　第 1期