骨髓及血细胞形态学检查

null骨髓及血细胞形态学检查骨髓及血细胞形态学检查云南省临床检验中心 欧阳红梅 null骨髓、血液细胞形态学 及临床应用概述 血液细胞学的研究对象—— 血液细胞数量、质量、分化及功能。 血液细胞形态学研究和血液病诊断的方法： 1、骨髓检查——将骨髓液制成涂片，观察血液细胞量和质的异常， 结合临床和血象等资料所 的结果，作出明确 的诊断。 2、骨髓活组织检查——观察较完整的组织结构。 《1》null涂片、染色及其他常规检测方法 涂片的优劣与厚度； 涂片至少6-8张； 血液细胞分析； 流式细胞术网织红细胞分析； 瑞氏染色； 细胞化学染色； 白血病免疫分型； 血红蛋白病的实验诊断； 溶血性贫血的实验诊断。 〈5〉null光镜下骨髓检查的基本要求 1、观察部位； 2、巡视涂片两端两边界区的重要性； 3、熟悉低倍镜和油镜下的细胞形态—— 低倍镜是发现异常的主要手段； 油镜是辨别判定异常性质的工具。 4、注意细胞多与少的关系，特别是少见细胞的作用； 5、注意细胞数量与质量的关系—— 急性白血病原始细胞数量达到30%； MDS有细胞质变的存在。 6、在光镜下辨认某一个或某一类不典型细胞时，单纯的理解 形态学是有一定欠缺的，应多观察视野和涂片数张并参 考其他资料，经反复识别和分析而定之。 《2》 骨髓检查适应症骨髓检查适应症患者多次检查外周血象有异常。 贫血的病因诊断及鉴别诊断。 白血病的诊断、鉴别诊断以及分析疾病的治疗方案、观察疗效、指示病程演变及预后。 粒细胞缺乏症的病因诊断、鉴别其性质并估计预后。 鉴别血小板减少的性质。 确定脾功能亢进者骨髓的变化以明确诊断并进一步选择手术切脾。 确诊淋巴病为局限性或播散性，以确定治疗方案为化疗或是放疗。 诊断骨髓有否外来异常细胞的侵袭。 临床有原因不明的下列情况：发热、脾及/或肝肿大、淋巴结肿大、骨质破坏或骨痛、胸腔积液、黄疸、血沉明显增快、蛋白尿及肾脏受损（尤其是年龄较大者）、恶病质、体重减轻。 原因不明的全血细胞减少或单项血细胞减少的诊断及鉴别诊断。 类白血病反应及CGL、MF的诊断入鉴别诊断。 对血液寄生虫（如黑热病、疟疾、真菌）感染的诊断。 骨髓检查禁忌症 骨髓检查禁忌症 1.血友病等凝血因子重度缺陷的疾病。 2.穿刺部位局部有炎症、畸形或其他病变时应避开或更换部位。骨髓分布骨髓分布 3～4岁前：全身 红骨髓 成人：扁平骨、椎骨、管状骨 的干骺端的松质骨中 黄骨髓： 管状骨 、长骨骨髓穿刺的部位骨髓穿刺的部位髂后上棘 髂前上棘 胸骨 胫骨 棘突 骨骼病灶处 出生后造血器官 出生后造血器官1.骨髓 2.淋巴系统：淋巴结、扁桃体、胸腺、脾脏、粘膜滤泡等。 3.其它造血系统及造血器官 - 巨噬细胞系统 - 肝脏 - 脾脏 - 胃一.骨髓涂片 一.骨髓涂片 （一）低倍镜观察： 1.取材，涂片，染色是否满意 2.判断骨髓增生程度 3.巨核细胞 4.异常或分类不明细胞 null（二）油镜观察：有核细胞分类计数及形态观察 1.粒细胞系：约占有核细胞50~60% 原+早+中→1/5 晚+杆+分→4/5 2.红细胞系：约占有核细胞20% 原＜1% 早＜5% 中、晚各约10% 3.淋巴细胞系：约占有核细胞20%，儿童可至40% 4.单核细胞系： ＜4% 5.浆细胞系：＜2% 6.巨核细胞系：7~35只/1.5×3cm2髓膜 7~133只/片（平均36只），颗粒型和产板型为主 null7.非造血细胞：组织嗜碱细胞、内皮细胞、组织细胞、成骨及破骨细胞、脂肪细胞等。 8.分类不明细胞 9.血液寄生虫、真菌 10.粒/红：正常2~4:1 粒/红比例改变的临床意义粒/红比例改变的临床意义1.粒/红比例正常：指粒/红为2～4:1。见于 -正常骨髓象 -粒、红两系平行增多，如红白血病 粒、红两系平行减少，如再障 -粒、红两系基本无变化的造血系统疾病，如：多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、ITPnull2.粒/红比例增高：指粒/红大于5:1。见于 -粒系增多：如白血病、大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞性类白血病反应 -红系减少：如纯红细胞再生障碍 3.粒/红比例减低：指粒/红小于2:1。见于 -粒系减少：如粒细胞缺乏症、粒细胞减少症 -红系增多：如各种增生性贫血（溶贫、失血性贫血、IDA）、巨幼贫、红血病、红细胞增多症二.血涂片二.血涂片（一）低倍镜观察：制片及染色，白细胞分布数量，有无异常细胞 （二）油镜观察： 1.白细胞分类计数 2.成熟红细胞分布及形态 3.血小板数量及形态 4.原、幼细胞及血液寄生虫 血片检查的重要性血片检查的重要性1骨髓象相似血象有区别： 溶贫、缺铁贫、急性失血 类白血病和慢粒 神母和急性白血病 2骨髓象有区别血象相似： 传染性淋巴细胞增多和慢淋 null3、骨髓象变化不显著血象有显著异常：传单 4、骨髓象有显著异常血象变化不显著： 多发性骨髓瘤、尼曼－匹克 5、骨髓象细胞难辨认，血象细胞易辨认异常形态红细胞对贫血疾病类型的提示异常形态红细胞对贫血疾病类型的提示三.细胞化学三.细胞化学过氧化物酶染色（POX） 中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP） 糖原染色（PAS） 苏丹黑B染色（SB） 铁染色（细胞外铁、铁粒幼红细胞） 氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D NCE） a-醋酸萘酚酯酶染色(a-NAE)+氟化钠（NAF）抑制试验 酸性磷酸酶染色（ACP）四.填写骨髓检查单四.填写骨髓检查报告单五.提出诊断意见null检测结果的分析与报告方式 1、一般临床资料分析—— 年龄；性别；职业；籍贯。 2、症状 3、体征—— 肝、脾、淋巴结肿大； 出血； 骨痛； 发热。 4、既往史 5、家族史 6、药物史 null骨髓象分析（一） 1、骨髓取材满意的指标—— (1)骨髓小粒分析—— 小粒多——造血旺盛 未见小粒——造血差或稀释可能 (2)油滴的分析—— 油滴越多——造血越差或黄髓化 2、涂片染色良好/尚好/欠佳 〈8〉 null骨髓象分析（二） 骨髓细胞增生程度五级分类 增生程度 红细胞 : 有核细胞 意义 增生极度活跃 1.8 : 1 多见于白血病 增生明显活跃 5～9 : 1 多见于白血病和增生性贫血 增生活跃 27 : 1 正常骨髓象及多种血液病 增生减低 90 : 1 AA及多种血液病 增生重度低下 200 : 1 AA及低增生的各种血液病null 骨髓象分析（三）粒 红 巨 增 生旺盛脾亢、全髓细胞白血病、慢粒、骨髓增殖性疾病低下AA、MA、造血功能低下等粒 红 增 生旺盛低下AA、PNHPNH、IDA、脾亢、感染、红白血病、MDS等红巨增生Evans综合征、IDA、ITP伴IDA、MA、脾亢等单 系 增 生 旺 盛伴他系抑制白血病、红白血病、MDS不见他系抑制感染、IDA、MA、HA单系增生明显低下PRCA、纯巨核细胞再生障碍、纯粒细胞再生障碍null骨髓象分析（四）粒/红=3～5 ：1 正常参考范围粒/红<3为低下粒系生成低下如纯粒再障红系生成增多如增生性贫血粒/红>5 为增多粒系生成增加急、慢性粒细胞白血病、感染、类白血病反应红系生成低下PRCR粒/红=3～5 ：1病理性脾亢、AAnull骨髓象分析（五） 粒细胞系列 红细胞系列 巨核细胞系列 组织化学染色 血象 诊断意见 签名 淋巴细胞系列 单核细胞系列 红细胞系列 巨核细胞系列 网状细胞 组织细胞 浆细胞 分类不明细胞 毛细胞等 null骨髓象分析（六） 诊断意见和建议的报告方式（1）独立性或肯 定性结论白血病、转移性肿瘤、血液寄生虫及典型的其他血液病。符合性诊断脾亢、感染、传单、粒细胞缺乏、恶组、AA、MA。须依赖细胞 化学的诊断贫血分型、AL分型及需要鉴别的疾病（AA与PNH，CGL与类白血病反应，恶组与反应性组织细胞增多症）。疑似性诊断HA；MM骨髓象变化不明显；部分恶组骨髓象变化较明显但临床检测无明显阳性体征者或反之。简明报告所见 特征不下结论骨髓象有某些病理改变和特征，但临床和血象无相应变 化；粒系增生而临床无感染等原因者；巨核增生不佳或 明显增多伴血小板欠佳，而临床无出血和血小板仅轻度减低者；骨髓出现个别异常细胞或原始细胞而临床和血象无相应所见者。null骨髓象分析（七） 诊断意见和建议的报告方式（2）血液病治疗后复查骨髓象的报告有血液病疗效者无疗效标准者 完全缓解 基本好转 部分缓解 无效 无效 白血病 AA 本次骨髓比前次 好转、无进步、 或某细胞增多、 减少等前后骨髓象对比如何正确理解骨髓报告单如何正确理解骨髓报告单1.密切结合临床资料进行分析 2.骨髓涂片的形态学意义： -通过了解骨髓的增生程度以了解骨髓的造血情况 -了解各系统间的比例关系及同一系统间各阶段的比例关系 -观察有无正常骨髓涂片中不应有的异常细胞或寄生虫、真菌等 3. 某些疾病需要多次多部位穿刺检查才能做出正确诊断血型鉴定与交叉配血血型鉴定与交叉配血血型是人体血液中一种遗传性状，各种血液成份包括红细胞，白细胞，血小板及血浆蛋白在个体之间均有抗原成份的差异，受独立的遗传基因控制，由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系称为血型系统。 红细胞血型有20多个系统，总共有400多种血型抗原。 ABO血型系统ABO血型系统ABO血型的特点 1, 根据红细胞上是否具有A抗原或B抗原,血清中是否具 有抗A或抗B抗体分型; 2, A和B血型物质除存在于红细胞和其它组织细胞表面外还广泛存在于体液和分泌物中如唾液,血清,胃液,精液,羊水,汗液,尿液等 3, ABO血型的亚型 A 亚 型: 包 括 A1,A2(0.77-2.41%)A3,Ax,Am A1 红 细 胞 具 有A1,A 抗 原, 血 清 中 有 抗B 抗 体; A2 红 细 胞 上 只 有A 抗 原, 血 清 中 有 抗B, 抗A1 抗 体; Ax 红 细 胞 于B 型( 抗A 抗 体) 不 发 生 凝 集, 却 能 以O 型 血 清 发 生 凝 集 ABO血型系统ABO血型系统ABO 血 型 的 鉴 定: 见表 交叉配血:受检者血清+供血者红细胞-----主侧管 供血者血清+受检者红细胞------次侧 判断 主侧次侧均无凝集 异型配血时,主侧无凝集,次侧凝集单效价1:200,可 输少量 ABO血型系统的临床意义 在输血上的意义 选择同型输血,O型供血者其效价1:200 新生儿同种免疫溶血病 多见于ABO血型,第一胎就可发生 器官移植易发生超急性排斥反应 其他 亲缘