巨幼细胞贫血

null巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血张 芹叶酸及维生素B12的代谢叶酸及维生素B12的代谢 叶酸的代谢叶酸的代谢叶酸又称蝶酰谷氨酸，属水溶性B族维生素。 性质很不稳定，易被光及热分解。 需要量：50-200mg/d，婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女需要量增加。 体内叶酸总量：5-20mg，仅可供人体4月之用。叶酸的代谢叶酸的代谢来源：动植物制品，尤其是绿叶蔬菜中。 吸收：溶解度较低，在小肠分解为单谷氨酸后，才能在空肠近端吸收。 吸收形式：包括主动吸收和被动运送两种。叶酸的代谢叶酸的代谢生化作用：通过一碳基团的转运参与体内多种生化反应，最主要的是胸腺核苷的合成和组氨酸分解。 排泄：主要由肾脏排泄，胆汁和粪便可排出少量叶酸，空肠可重吸收胆汁排出的叶酸。维生素B12的代谢维生素B12的代谢维生素B12又称钴胺素，属水溶性B族维生素。 人体有四种钴胺素。血浆中的钴胺素的主要形式是甲基钴胺素，药用维生素B12即为氰钴胺素。 需要量：2-5mg/d，生长发育、高代谢状态及妊娠时需要量增加。 贮存量：4-5mg，可供3-5年之用。维生素B12的代谢维生素B12的代谢来源：动物制品。 吸收：在胃内与R-蛋白在酸性环境中结合；在十二指肠与胃壁细胞分泌的内因子结合形成复合体后，在回肠末端与肠粘膜绒毛上的特殊受体结合，进入肠上皮细胞。维生素B12的代谢维生素B12的代谢影响吸收和转运的因素：胃酸及胃蛋白酶的影响；内因子的影响；内因子抗体的影响等。 参与的生化反应：参与多种分子间的氢离子转移（如甲基丙二酰辅酶A与琥珀酰辅酶A的转换）；参与DNA的合成（影响四氢叶酸的形成）。 排泄：从尿中排出30mg/d。经胆汁排泄入肠的维生素B12约90%肠胆循环重吸收。null巨幼细胞贫血 （megaloblastic anemia, MA）巨幼细胞贫血 （megaloblastic anemia, MA） 巨幼细胞贫血概述巨幼细胞贫血概述是DNA合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。 影响到骨髓造血细胞而形成贫血甚至三系减少。 其特点是胞核发育成熟晚于胞质，形成细胞的巨幼变。体内其他增生速度快的细胞也可受到影响。 多数是由于叶酸或维生素B12或两者均缺乏所致。MA的病因学MA的病因学 叶酸和维生素B12在细胞核的DNA的合成过程中是重要而必需的辅酶，当其缺乏时，DNA的合成即发生障碍。 MA的主要病因有：叶酸缺乏；维生素B12缺乏；药物影响等。叶酸缺乏的原因叶酸缺乏的原因摄入减少：偏食，烹调方法不当，婴儿人工喂养不当或用羊乳喂养。 吸收障碍：各种空肠疾患。 利用障碍：叶酸拮抗物（甲氨喋呤、氨苯喋啶、乙醇等），先天性酶缺陷。 需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女、恶性肿瘤、甲亢患者等。 叶酸排出量增加：透析、酗酒等。维生素B12缺乏的原因维生素B12缺乏的原因摄入减少：素食者。 吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因。如胃酸缺乏、内因子缺乏、胰蛋白酶严重缺乏等。 利用障碍：N2O，先天性钴胺素传递蛋白II缺乏等。 破坏增多：大剂量的维生素C可破坏维生素B12。导致MA的药物导致MA的药物嘌呤合成抑制物：氨甲喋呤、巯嘌呤、硫唑嘌呤、无环鸟苷等。 嘧啶合成抑制物：氨甲喋呤、氮尿苷、氟尿嘧啶等。 胸腺嘧啶核苷酸合成抑制物：氨甲喋呤、氟尿嘧啶等。 DNA合成抑制物：羟基脲、阿糖胞苷等。MA的发病机制MA的发病机制 叶酸缺乏叶酸缺乏DNA合成障碍，复制延缓，而RNA所受影响较少，导致巨幼变。 细胞存在缺陷，其寿命缩短，在骨髓中发生早期死亡，即无效造血，血循环中成熟红细胞的寿命也缩短。粒系的巨幼变出现得早治疗后消失得晚。 增生迅速的组织也受影响，如消化道粘膜上皮细胞。维生素B12缺乏维生素B12缺乏DNA合成障碍导致巨幼变。 髓鞘质合成障碍并有异常脂肪酸掺入，甲基化受损可能是维生素B12缺乏所致神经精神异常的发病机制。MA的临床表现MA的临床表现 血液系统的表现血液系统的表现贫血的表现； 无效造血及成熟RBC寿命缩短所致的皮肤粘膜呈柠檬色； PLT减少所致的出血的表现。消化道的表现消化道的表现 DNA合成障碍所致口腔粘膜、舌乳突及胃肠道粘膜的上皮细胞萎缩：牛肉样舌、舌痛、食欲下降、恶心、呕吐、吸收不良、便秘等。脾脏可有轻度肿大。神经精神系统的异常表现神经精神系统的异常表现叶酸缺乏可出现易激惹、易怒、善忘，严重时出现妄想； 维生素B12缺乏时由于髓鞘质合成障碍，末梢神经、脊髓以及脑部均可受损，因此有神经症状，同时可出现精神症状。可发生对称性感觉异常、共济失调、肌腱反射异常、病理反射出现。疾病晚期，神经损伤不可逆。其他其他免疫力下降，易感染。 叶酸缺乏常伴明显体重下降。 维生素B12缺乏可伴皮肤色素改变，或直立性低血压。MA的临床类型MA的临床类型 营养性巨幼细胞贫血营养性巨幼细胞贫血原因多为膳食质量不佳，或烹调时间过长使叶酸破坏，长期素食。 本病可伴有缺铁，表现为双相性贫血，称为二联贫。 严重者可有全血减少，可见PLT减少所致出血的表现，并因免疫低下而易罹感染。恶性贫血恶性贫血系由于胃粘膜萎缩、内因子缺乏、致维生素B12吸收障碍的疾患。 多见于老年人，具有遗传倾向，且与自身免疫有关，西方国家的发病率较高。 90%的恶性贫血患者可有抗壁细胞抗体，也可有抗IF抗体和抗IF-B12复合物抗体。肠道疾患致吸收不良引起的MA肠道疾患致吸收不良引起的MA非热带性口炎性腹泻：谷胶所致小肠粘膜上皮细胞微绒毛损伤，形成吸收不良，导致叶酸、维生素B12缺乏性MA。 热带性口炎性腹泻：发生在某些热带地区，病因不明，可能由于感染所致。药物所致的MA药物所致的MA二氢叶酸还原酶抑制物 抗肿瘤药物、抑制免疫药物、抗病毒药物 氧化亚氮 抗痉挛药物先天性缺陷所致的MA先天性缺陷所致的MA选择性维生素B12吸收不良 先天性内因子缺乏 钴胺素传递蛋白II缺乏 先天性维生素B6代谢缺陷 先天性叶酸吸收不良 遗传性乳清酸尿症等MA的实验室检查MA的实验室检查 血象血象RBC：MCV、MCH升高，MCHC正常，形态大小不等，以大为主，可见H-J小体，红细胞碎片、泪滴样红细胞，病情严重时可见幼红细胞。 粒细胞：中性粒细胞核分叶过多。有人认为NAP下降。 PLT：严重时下降，可见大血小板。骨髓象骨髓象有核细胞明显增多并有巨幼变。 粒红比下降，但合并感染时可升高。 可见巨型红细胞、双核巨型红细胞、巨晚幼粒细胞及杆状核细胞。 巨核细胞数目不少，核可呈多分叶。其他特殊实验室检查其他特殊实验室检查胃液检查； 血液维生素B12、叶酸含量测定； 内因子及其抗体的测定； LDH-1及LDH-2明显升高； 血清间胆升高； SI和TIBC均升高，铁负荷增高。MA的诊断和鉴别诊断MA的诊断和鉴别诊断 MA的诊断MA的诊断根据病史、体检、血象及骨髓象一般可进行诊断； 叶酸、维生素B12含量测定：血清叶酸 <6.81nmol/L（ 3ng/ml），红细胞叶酸 <227nmol/L ( 100ng/ml)可以肯定诊断叶酸缺乏；血清维生素B12<74pmol/L（ 100ng/ml)表示维生素B12缺乏 。 治疗性试验：叶酸 0.2mg/d ,口服 ,或维生素Ｂ125 mg/d ,肌肉注射 10天 ,治疗2-3天后精神食欲好转，3天后Ret上升，5-8天达高峰。MA的诊断MA的诊断合并缺铁时：巨幼变不够显著（双相性贫血） 合并感染时：粒系增生旺盛，红系相对减少。 就诊前接受过叶酸、维生素B12治疗：巨幼变可不明显甚至消失。MA的鉴别诊断MA的鉴别诊断血液学表现为大细胞或巨幼样变的疾病：MDS、ANLL-M6等； 其他引起全血细胞减少的疾病：AA、脾亢等； 神经病变应与其他脱髓鞘疾病鉴别。MA的治疗原则MA的治疗原则补充缺乏的相应物质 输血治疗：多数患者不需要输血 控制感染