下肢深静脉血栓形成

null下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成重庆医科大学附一院血管外科 李凯平 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。null 欧美国家发病率较高，仅美国每年发病500万人次。由于人种和生活习惯饮食习惯的不同，使我国的发病率少于欧美国家，但我国人口基数大，因此每年新发病人数较多。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和学习，甚至致残。 在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。国外研究报道显示，55％ ～60％ 的下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞，国内也报道为45％ ～50％ ，其中4％ ～8％ 为致死性肺栓塞 。一、病因病理一、病因病理 19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往不足以致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。其中血液高凝状态是最重要的因素。1.静脉血流滞缓1.静脉血流滞缓 常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。null 左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。2.静脉壁损伤2.静脉壁损伤静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能，完整的静脉内膜是防止深静脉血栓形成的前提。静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致血小板粘附，并进一步发生聚集和释放反应，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。血栓形成的过程血栓形成的过程血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积。 血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附 血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固3.血液高凝状态3.血液高凝状态常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。 血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓塞；但血栓形成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆流。案例案例患者 男 78岁 因左下肢肿胀14小时，并逐渐加重入院，患肢灼痛，皮温高，皮肤呈现大理石斑。患者自述一年前患有右下肢深静脉血栓，平时好打牌，饮水少。 患者女，29岁，因剖宫产术后35天，左下肢肿胀伴疼痛20天入院，患肢皮温低，行走时症状加重。 患者 女 68岁，因左肱骨外侧髁粉碎性骨折切开复位内固定术后，左下肢肿胀伴疼痛2天入院，左下肢肿胀，皮肤张力较高。二、临床现和分型二、临床表现和分型深静脉是血液回流的主要通道，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起远端静脉回流障碍的症状。 （一）疼痛 是最早的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域，大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。部分病人Homan’s征可呈阳性，即将足背屈曲使腓肠肌紧张，可激发疼痛。(二) 肿胀(二) 肿胀下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。（三）浅静脉曲张（三）浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂—股静脉血栓段，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。根据发病部位及病程，可做如下分型。(1)根据急性期血栓形成的解剖部位分：①中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。②周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。(1)根据急性期血栓形成的解剖部位分：①中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。②周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。③混合型 即全下肢深静脉血栓形成，主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区，腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽（如图）③混合型 即全下肢深静脉血栓形成，主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区，腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽（如图）下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓形成的类型股青肿股青肿坏疽坏疽（2）根据临床病程演变分型：下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。 根据病程分为：①闭塞型。病程早期，主要特征：深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。②部分再通型。病程中期，主要特征：深静脉一闭塞为主，伴有早期再通。（2）根据临床病程演变分型：下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。 根据病程分为：①闭塞型。病程早期，主要特征：深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。②部分再通型。病程中期，主要特征：深静脉一闭塞为主，伴有早期再通。此时，肿胀减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，小腿远端可有色素沉着。 ③再通型。病程后期，主要特征：深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢发性溃疡。④再发型。主要特征为在再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。此时，肿胀减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，小腿远端可有色素沉着。 ③再通型。病程后期，主要特征：深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢发性溃疡。④再发型。主要特征为在再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。三、辅助检查三、辅助检查彩色多普勒超声检查 可准确诊断出下肢DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。 静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期型逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。 放射核素造影（ECT） 其基本原理是利用核素的示踪作用，放射性核素经静脉注入人体后，因其放射出γ射线，故可在体外利用核医学探测器、 γ照像机追踪示踪剂所到部位，判断血管系统的病变，对下肢DVT及肺栓塞诊断很有价值。四、处理原则四、处理原则非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理。 1.溶栓疗法：常用药物有尿激酶，蕲蛇酶等 2.抗凝疗法：常见药物有低分子肝素，阿加曲班，香豆素类如华法林等。 3.祛聚疗法：祛聚药物包括右旋糖酐，阿司匹林和丹参等能扩充血容量稀释血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作为辅助疗法。 4.一般治疗：卧床休息，急性期患肢制动并给予抬高20-30cm，禁止按摩热敷。null手术治疗 最常用，尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期延长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要采用Fogarty导管取栓术（如图），为防止动脉栓塞，也可在取栓前行下腔静脉滤网置入术。 手术步骤手术步骤穿刺股静脉，行下腔静脉和肺动脉造影 在下腔静脉下放置滤网 Fogarty 导管取栓 溶栓导管的放置 溶栓药物的使用 null滤网滤网股静脉切开Fogarty导管取栓术股静脉切开Fogarty导管取栓术通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，充盈球囊阻断，以防栓子脱落进入肺动脉。从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧 充盈左侧第二根导管的球囊后，连同球囊，缓慢的拉出血栓。萎鳖第一根导管的球囊后拔除双侧导管，恢复血液回流。Forgarty球囊取栓导管Forgarty球囊取栓导管国际标志通用颜色分别：2F紫色，3F绿色，4F红色，5F白色，6F蓝色，7F黄色 球囊容积充盈量分别为：0.1ml，0.2ml，0.75ml， 1.5ml，2.0ml和2.5ml五、护理评估五、护理评估 术前评估 1.健康史 病人有无外伤、手术、妊娠分娩、感染史、有无长期卧床、久坐、服用避孕药等。 2.身体状况 (1)局部:下肢肿胀的时间、部位、程度、足背动脉的有无小腿皮肤温度和色泽变化。 (2)全身:有无出血倾向以及治疗效果。 3.心理社会支持状况 术后评估 1.手术情况 手术和麻醉方式。 2.患肢血循环 远端皮肤的温度、色泽、感觉、动脉搏动。 3.局部伤口情况 有无红、肿、压痛。 4.全身有情况 有无出血倾向以及肺动脉栓塞的症状 六、护理诊断六、护理诊断疼痛 与下肢静脉血栓形成致血流不畅有关 知识缺乏 缺乏预防本病发生的知识 自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关 潜在并发症 出血 、肺动脉栓塞、血栓再形成。 七、护理目标七、护理目标病人下肢胀痛程度减轻 病人能正确描述预防本病发生的相关知识 绝对卧床期间，生理需求得到满足 病人的并发症得到预防、及时发现和处理八、护理措施八、护理措施疼痛的护理 1.急性期嘱病人绝对卧床休息。 2.抬高患肢：患肢宜抬高心脏平面20-30cm，促进静脉回流。 3.疼痛时禁止热敷、按摩患肢。 4.给予心理支持，分散患者的注意力，如听音乐，和患者聊天等。 5.有效止痛：疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施。null并发症的预防和护理 （一）出血的预防和处理 1.药物的护理： ①病情观察：严密观察病人的意识情况，是否有头痛呕吐现象，有无牙龈出血、皮肤紫癜、鼻出血、切口渗血情况以及尿液颜色。 ②用药期间每日测定APTT，PT，D-二聚体.用肝素后APTT以延长1.5-2.5倍为宜（男性37±3.3s,女性37.5±2.8s).PT不应超过对照的1.3-1.5倍。 2.紧急处理出血：及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝溶栓药物，及时使用止血药物，正确运用拮抗剂，如酸鱼精蛋白作为肝素的拮抗剂，VK1作为华法林的拮抗剂，必要时给予输新鲜血。null（二）肺动脉栓塞的预防和处理 1.卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。 2.下腔静脉滤网置入：能有效的避免肺栓塞的发生。 3.病情观察：观察病人是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。 4.处理：一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救,尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。（三）预防血栓再形成（三）预防血栓再形成1.观察病情：注意观察患者呼吸情况，重视患者的主诉；每日定时测量肢体周径，一般测量髌骨上下10cm和内踝以上15cm的周径。 2.加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药物及时准确的输入。 3.向患者详细讲述使用弹力袜的意义，并教会病人如何使用。 4.加强功能锻炼：教会病人慢节奏的用力行足背伸屈运动，有效的发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流，同时嘱患者注意健侧肢体的运动。 5.空气压力泵的使用，能有效促进静脉回流，防止新的血栓形成。null加强基础护理和生活护理，及时满足卧床病人的生理需要。护理过程中注意保护患者的隐私和注意保暖。 及时向患者及其家属讲解深静脉血栓的相关知识。使其了解和掌握在治疗期间应注意哪些问题以及如何预防再次血栓的发生。九、护理评价九、护理评价病人疼痛有无减轻 病人绝对卧床期间，生理需求有无得到满足 病人能否正确描述预防本病发生的相关知识 病人的并发症能否得到预防、及时发现、及时处理十、健康宣教十、健康宣教行为指导 ：告诫病人绝对戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。适当运动，促进静脉回流 ，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐，当患肢感觉不适时，抬高患肢高于心脏20-30cm。 饮食指导 ：进食低脂，高纤维素的食物，保持大便通畅，多饮水，促进循环，增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。 用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况，定期复查血常规和凝血象。 及时就诊：出院后3-6个月到门诊复查，告知病人本病有后遗静脉功能不全的可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。null