深部真菌感染诊断与治疗现状及进展

null 深部真菌感染诊断与治疗 现状及进展 深部真菌感染诊断与治疗 现状及进展 困惑与感慨！ 困惑与感慨！高危人群？ 诊断？早期诊断？非培养技术的价值？ 何时干预? 选择何药？评价疗效？联合治疗？疗程？ 如何正确对待实验室结果？ 什么决定预后？ ……. Who? What ? Why ? 概 况 概 况 治 疗 真菌及真菌病 现 状 诊 断 (宿主、临床表现、微生物、病理 ) 药物分类及特点指南推荐分级治疗 预 后 真菌及真菌病真菌及真菌病真菌分类真菌分类 按菌落形态 霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子 酵母（单细胞）： — 酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子 — 酵母样菌：有真假菌丝，无子囊 双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌） 按致病性 真性致病性： 组织胞浆菌，球/副球孢子菌、 皮炎芽生菌，孢子丝菌 条件致病菌： 念珠菌、隐球菌、 曲霉菌、毛霉菌 临床常见的真菌病——临床常见的真菌病——浅表真菌病： 花斑癣 掌黑癣 毛结节菌病 皮肤真菌病： 皮肤癣菌病 手足、体股、头、甲 皮肤念珠菌病皮下真菌病： 孢子丝菌病 着色芽生菌病 暗色丝孢霉病 足菌肿系统性真菌病： 念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 接合菌病 双相真菌感染浅部真菌病深部真菌病真菌感染现状真菌感染现状 发病率高（占院感5-10%） 死亡率高（IC50% ；IA70～90%） 病情恶化快： 念珠菌血症 诊断后48h死亡率40% 临床、实验室诊断率低 85%的IC无法获得及时诊断及治疗。 50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。 “两高、两低、一快”Can we do better? 先决条件——正确诊断 Can we do better? 诊 断 诊 断 过去….EORTC-IFICG & NIAID-MSGEORTC-IFICG & NIAID-MSGIFI诊断的三个级别IFI诊断的三个级别IFI的四个组成部分宿主因素宿主因素⑴中性粒细胞减少, <0.5×109/L且持续> 10 d; ⑵体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一: ① 之前60d内持续粒细胞减少(>10d); ② 之前30d内曾接受/正在接受免疫抑制剂治疗; ③ IFI病史; ④ HIV; ⑤ GVHD的症状、体征; ⑥ 激素3周以上; null存在问题—— 如何判定我们所面临的人群？ null如何确定高危患者？null临床表现 临床表现 （主要标准≧1）下呼吸道感染光晕征; 新月形空气征; 实变区域内出现空腔鼻窦感染放射学依据 中枢神经系统感染放射学依据慢性播散性念珠菌病肝或脾牛眼样损伤播散性真菌感染不明原因皮肤损伤 （丘疹、结节） 脉络膜视网膜炎 眼内炎null 呼吸道感染 鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞； 鼻溃疡、焦痂或鼻靵； 睡周水肿；上颌骨压痛 硬颚黑色坏死性损伤或穿孔CNS感染脑脊液 : 无病原体及恶性细胞 生化或细胞数异常 局灶性症状和体征: 癫痫、 偏瘫、 神经根瘫痪 精神变化; 脑膜刺激征; 1. 肺部感染的症状和体征; 2. 影像学新的肺部浸润影; 3. 持续发热96 h,抗菌治疗无效 临床表现 （次要标准≧2）null肺部真菌感染CT表现 念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害, 无晕环征 肺曲霉病： 晕环征→新月形空泡征 (halosign) → (airrescent sign)NeutropeniaPathology of Nodule and “Halo” SignPathology of Nodule and “Halo” Sign null然而，在我们面临的人群—— 特征性影像学并不常见 取决于基础病、感染类型、疾病阶段 还能做什么？然而，在我们面临的人群—— 特征性影像学并不常见 取决于基础病、感染类型、疾病阶段 还能做什么？实验室——微生物学及组织病理学实验室——微生物学及组织病理学 组织病理：诊断金标准 直接法：涂片及培养 传统的方法 新进展——间接法新进展——非培养技术新进展——非培养技术真菌组成物质: GM test G试验: （1→3）β-D葡聚糖 甘露糖 烯醇化酶血清抗体检测： 受免疫功能影响—— 诊断价值较低 用于疾病动态监测, 但不能用于早期诊断 中华内科杂志 2006,45(8)∶ 697 核酸检测：PCR Time Axis of Methods for Detection of PA Time Axis of Methods for Detection of PAKami M et al, Clin Infect Dis 2001;33:1504-12 Platelia Aspergillus “Galactomannan （GM）test” Platelia Aspergillus “Galactomannan （GM）test” 检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血）， 20kDa,不是单独的分子，是一个家族 GM比X线早8d，比HRCT早6d，比培养早9d 敏感、特异的实验室诊断方法 （敏感性30%-100%，特异性>85%）Maertens et al (2001)—— Sens ( 89%); Spec ( 98%) Herbrecht et al (2002); Marr et al (2004)——sens (43-70%); spec (70-93%) Cut-off EU: Pos (1.0-1.5 Index) on 2 consecutive samples US: Pos (0.5) on repeat testing (same sample) 不同研究、人群、取样部位、 cut-off值， 导致结果不同null 假阴性 宿主: 治疗——在经验性抗真菌治疗前检测 机体免疫（GM的循环动力学、抗GM抗体） 真菌: 霉菌种类？释放的动力学？（营养情况） 假阳性——交叉反应 药物：特治星、安灭菌、氨苄西林、青霉素 真菌：青霉菌、交链包属、拟青霉菌交叉反应 宿主：新生儿肠道内的菌群（双岐杆菌属） 分子表面基团：双歧杆菌脂多糖、隐球菌null 建议： 阴性不能排除IA；阳性应再次测定； 高危者1周监测2次 临床应用：Sandwich ELISA (Platelia) 2002年EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一 2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断 存在问题：儿童中的应用价值 不同标本、疾病的Cut-off CID 2006,42(15):1428-30 Diagnosis of IA using a GM : a meta analysisG试验——（1→3）β-D葡聚糖 G试验——（1→3）β-D葡聚糖 真菌细胞壁广泛存在，尤其酵母样真菌 能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，称为G试验。 应用：曲霉、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌； 缺点： 1）不能定性 2）假阴性：免疫缺陷者、隐球菌、毛霉菌 3）假阳性：血透、血制品、含葡聚糖的纱布 优点：区分浅部感染（口咽部念珠菌病）、定植 应用现状 应用现状美国FDA以及一些欧洲国家得到批准 （Cut-off >60 pg/ml） Amebocyte Limulus lysate Chromogenic (Glucatell, FungiTec G) 问题： 多数研究限于IC , 其他真菌（IA）研究资料少 假阳性：血透；血制品治疗（免疫球蛋白） 抗生素对结果的影响？？ P C RP C R通过扩增特异基因片断，出现早，诊断快。 敏感性100%，特异性>85% 存在问题 易污染 检测哪个片断？ 18 S rRNA最常用 全血 vs 血浆？ 标准化实验方法？ 对PCR的评价 一种可能的、全面的方法 血清学筛查（早期诊断） 实时监测 有诊断潜能，有待研究。 null 三种方法检测真菌的结果　 GM CAN PCR 曲霉菌属 ＋ － ＋ 镰 刀 霉 － － ＋ 接合菌纲 － － ＋ 念珠菌属 － ＋ ＋ 隐球菌 ＋ － ＋ 青霉菌 ＋ － ＋ 拟青霉菌 ＋ － ＋传统方法依然很重要，特别是涂片+培养传统方法依然很重要，特别是涂片+培养血清学检测——很有希望 联合几种方法、连续监测 摸索不同人群的应用价值现阶段…真菌直接涂片的诊断价值真菌直接涂片的诊断价值 培养40％，涂片64％，涂片＋培养67％ 2-4hr 无菌体液镜检阳性常可确立诊断； 有菌部位大量菌丝意义更大； 阴性结果不能排除 区分念珠菌、隐球菌、毛霉、曲霉； 有特殊形态的双相真菌：芽生菌、球/副球孢子菌组织胞浆菌 Simple and useful阳性率高 快速诊断价值鉴别感染类型 真菌直接涂片的诊断价值 真菌直接涂片的诊断价值肺毛霉菌病： 培养阳性率低：怕“冷”；组织匀浆会将其破坏 有时，直接涂片是唯一诊断手段 卡氏肺孢子菌： 无法体外培养The lancet, 2003, 3: 230-240隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌假菌丝和芽孢脑隐球菌病 脑组织内形成小囊腔，腔内充满隐球菌及分泌的凝胶样物质nullnull曲菌——菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝毛霉菌—— 菌丝粗大，无隔，分支少而不规则 临床常见问题临床常见问题 正确理解标本中检出真菌的意义 null有意义： 真性致病菌（如：组织胞浆菌、球孢子菌或隐球菌） 无菌部位检出机会致病菌； 难点：非无菌部位的机会致病菌 气道分泌物中分离出念珠菌的意义 气道分泌物中分离出念珠菌的意义 人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分离出念珠菌属 念珠菌肺炎少见 发病率大约0.23－4.5％ 25例ICU患者的尸体解剖研究： 10例（40％）念珠菌培养阳性， 只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎 AJRCCM 1997, 156: 583-590 研究：限制气道分泌物酵母菌的影响 研究：限制气道分泌物酵母菌报告的影响 美国Ilinois大学微生物室 2001年11月前，所有“酵母菌”都报告给临床医生 2001年11月后仅报告 隐球菌和丝状真菌 结果： 住院时间、花费、不必要的治疗显著下降（p<0.05） 住院病死率没增加，反而下降 （18.7%→14.3%，p=0.37）Barenfanger J . J Clin Microbiology 2003, 41(12)：5645-5649 气道分泌物中分离出曲霉菌的意义气道分泌物中分离出曲霉菌的意义免疫功能正常：定植 76例非粒缺: 培养阳性 48例定植，19例曲菌球，CNPA 7例，2例曲霉菌支气管炎，无1例IPA 粒细胞缺乏/白血病：PPV 80－90％ 中低危患者：PPV 10－30％ 抗生素、营养不良、HIV、实体器官移植、长期激素 Perfect JR . CID 2001, 33: 1824-1833 null研究：定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值 28例非粒缺者 纤支镜 PSB 103cfu/ml为阳性 24例(85.7%）阳性，无一例是真正的念珠菌肺炎 Rello J . Chest 1998, 114: 146-149非无菌部位检出 念珠菌/霉菌及定量培养 还有意义吗？ null 真菌定植指数（CI） 监测5个标本（胃液、气道、尿、口咽及直肠拭子) CI≥0.4 口咽/直肠拭子≥1 CFU/ml；胃液/尿≥102 ；痰≥ 104 CCI≥ 0.5 口咽/直肠拭子≥102；胃液/尿/痰≥105Pittet D， er al. Ann Surg. 1994 220: 751-758 Piarroux R, et al. CCM. 2004; 32: 2443-2449 真菌评分（Candida Score ） TPN、手术 、 多部位定植各1分；严重感染2分 （折点2.5） Cristóbal León, et CCM 2006; 34(2): 730-737关于定植与感染问题关于定植与感染问题 所有高危因素中定殖最重要, 预示深部感染 可能性大小取决于 宿主因素（如：免疫抑制） 临床表现 分离部位、多部位、生长密度CCI、菌株 同一部位≥2次同一真菌，发生真菌血症的危险约 30%-50%， 随 定殖部位 或 生长密度 增加而增加非无菌部位 检出机会致病菌的解释非无菌部位 检出机会致病菌的解释脓、痰或尿标本的解释应谨慎； 但是—— 任一株培养物都不应轻易视为污染菌， 也不应认为定殖没有意义。 强调： 宿主因素+胸部CT、镜检、抗原检测 null 涂片：孢子（+） 菌丝(-)：感染（不产菌丝）；定植 据临床、患者情况、高危因素酌情治疗 菌丝(+)：活动繁殖期，结合临床考虑治疗 定量培养： 真菌生长密度（白念 105cfu 致病性） 真菌药敏的临床价值 真菌药敏的临床价值 ——选择药物时有争议的问题nullnullnull真菌及真菌病真菌及真菌病 治 疗 真菌及真菌病 流行病学 分级诊断 (宿主、临床表现、微生物、病理 ) 药物分类及特点指南推荐分级治疗null抗真菌药物及治疗选择抗真菌药物的化学分类抗真菌药物的化学分类抗真菌药物的作用部位细胞膜功能 多烯类: AmB AmB lipid 制霉菌素 Liposomal nystatin麦角固醇合成 唑类: Flu IRC VRC Ravuconazole Posaconazole 细胞壁合成 Echinocandins: Cas Micafungin Anidulafungin核酸合成 5-FC抗真菌药物的作用部位评价药物评价药物抗菌谱 组织分布情况 不良反应 已证实的临床有效性研究AmB是金标准，但是… 抗真菌治疗要注意耐受能力AmB是金标准，但是… 抗真菌治疗要注意耐受能力AmB不良反应： 肾脏常见而严重，累计量>4g，不可逆损害 下列人群初始治疗首选肾毒性较小的备选药 　　肾损危险增加的； 　 预期肾衰会使基础疾病的处理复杂化； 　　 包括：肾移植、HSCT、血液系统恶性肿瘤接受化疗、 ICU患者……（ BII） 同时…同时… 对AmB敏感性降低的菌株 土曲： Vori 足放线菌属：Vori + 特比萘芬 （CIII） 镰刀菌属： Vori（CIII） 、L-AmB（CIII） 接合菌： L-AmB（CIII） 尖端赛多孢子菌、波氏假霉样菌：Vori (CIII） null对肾功能的损害降低， 输液相关的副反应并未减少 疗效不优于AmB; L- AmB用于： 已有肾功能异常; 合用其它肾毒性药时 氟康唑氟康唑抗菌谱：白念、热带、近平滑敏感； 光滑敏感性低（部分为SDD）； 克柔无作用；曲霉属耐药。 适应症： 念珠菌, 新型隐球菌, 球孢子菌, 芽生菌, 组织胞浆菌 特点：吸收完全，蛋白结合率低12%，组织分布广。 透过血脑屏障 毒性：轻。 剂量：负荷量400-800mg，维持200-400mg 伊曲康唑伊曲康唑对常见曲霉、新型隐球菌有效 对耐Flu的念珠菌体内、外差异大，不肯定 脑脊液、尿路浓度很低 生物利用度: 口服制剂不推荐用于深部感染 针剂14天后安全性无法确定 副作用：充血性心衰，肝脏，神经病变伏立康唑治疗曲霉菌 —— 一线应用最佳前景 新一代金标准 ASBMT2004伏立康唑治疗曲霉菌 —— 一线应用最佳前景 新一代金标准 ASBMT2004 抗菌谱广： 酵母菌、霉菌 念珠菌，尤其克柔和光滑 曲霉菌属 (对AmB天然耐药的土曲霉) 足放线菌属、镰刀菌属 (包括对AmB耐药的)药代动力学 口服吸收完全，生物利用度高（96％），序贯治疗； 组织广泛分布，浓度很高；CSF浓度高适应症： ☆ IA ☆对Flu耐药的IC (包括克柔) ☆足放线菌、镰刀菌感染 ☆免疫缺陷者威胁生命感染 null Caspofungin 只有静脉制剂，无口服生物活性； 运输和保存有条件限制； 抗菌谱有局限性： 对隐球菌、足放线和镰刀菌属无效，丝状真菌无效； 尿及CSF活性很低； 对近平滑虽有效, 但数据少, 在临床使用时应注意 中国批准的适应症： 难治性的IA，没有针对念珠菌的适应症 阿尼芬净（Anidulafungin ）和micafungin 如何选择初始适当的药物？如何选择初始适当的药物？起始适当抗生素治疗—— 改善严重感染患者预后的最重要措施 Initially Appropriate Antibiotic TherapynullCandida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida krusei Candida glabrata Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Coccidiodes immitis Paracocci brasiliensis Pneumocystis carinii Aspergillus spp Mucor spp Rhizopus spp Fusarium spp抗菌谱很重要——有效性Fungus AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF安全性—— 唑类药物与肝药酶的关系CYP2C9CYP2C19CYP3A4安全性—— 唑类药物与肝药酶的关系药物相互 作用最少药物相互 作用最多安全性——肾毒性安全性——肾毒性VRC : CCr<50mL/min可发生SBECD蓄积, 慎用iv，除非利>弊,但可口服 血透可清除，清除率121ml/min, SBECD 55ml/min IRC: CCr<30mL/min，禁用！ 同为环糊精，但具体结构有差异null药物特性—— 菌谱与疗效: 多烯类>唑类>棘白菌素类; 耐受性: 唑类>棘白菌素类>多烯类; 药物相互作用: 多烯类>棘白菌素类>唑类; 流行病学——病原体 念珠: 唑类、多烯类或白菌素类; 曲霉：唑类=多烯类>白菌素类; 毛霉: 多烯类, 泊沙康唑?宿主— 移植: 多烯类=唑类>白菌素类 胃肠障碍: IV制剂; 肝: 多烯类; 肾: 唑类,白菌素类; 经验、循征医学证据 用药史、药敏？念珠菌的治疗－ The Sanford Guide 2006 念珠菌的治疗－ The Sanford Guide 2006 对于未用过唑类的病人, 氟康唑是良好的选择 ( AⅠ)，假如有严重 暴露可用AmB或Cas曲霉病治疗指南——The Sanford Guide 2006曲霉病治疗指南——The Sanford Guide 2006Vori： 6mg/kg IV q12h第一日，继以4mg/kg IV q12h或 200mg po q 12h (≥40 kg)，100mg po q12h(<40kg)指南指南美国感染病学会 CID 2004,38(2):161-89 “Guidelines for candidiasis” CID 2000,30(4):696-709 “Guidelines for Aspergillus” 英国医学真菌学学会 Lancet Infect Dis, 2003, 3(4) : 230-240 澳大利亚感染病、血液病、肿瘤学专家 Intern Med J, 2004, 34(4) : 192-200null学 习 基 础 上 的 利 用指南评价治疗治疗不同药物的特征 选药的原则 指南推荐 体外药敏 治疗策略 确诊后治疗IPFI防治策略IPFI防治策略临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗High-risk but no evidenceHigh-risk but no evidence一般预防——非药物措施： 消除定植（空气过滤）、创口护理、早拔导管 无菌操作、手部清洁、定期监查？ 预防治疗靶向预防 HIV: CD4<200/μl 或 口咽部念珠菌病, 预防PCP CD4<50/μl ，Flu / IRC (po) , 预防隐球菌病 HSCT: SMZ-TMP 2片/d 实体器官移植: 术后Flu100mg/d 或 RC200mg/d(po) 疗程视病情而定。 问题——我们面对的人群不同 问题——我们面对的人群不同针对危重患者，真能从预防治疗中获益吗？ CCM 2005; 33:1928 –1935 A meta-analysis 结论： 降低真菌感染率，但对降低真菌血症不确切； 不改善预后； 存在耐药、花费问题 对没有微生物证据的预防治疗，无额外益处 不支持ICU 有危险因素的 均预防性治疗 治疗策略 治疗策略 Pros 高死亡率 诊断困难 隐匿的感染 研究显示出优势 降低全身真菌感染发病率、死亡率 (EORTC) Cons 治疗过度 药物毒性 价格昂贵 诊断不确实 只有小部分针对感染 大部分治疗的并非感染 拟诊治疗: 即经验性治疗 拟诊治疗: 即经验性治疗宿主因素+临床表现 非粒缺发热者抗真菌经验治疗的有效性尚未确立 临床诊断治疗（先发治疗） Pre-emptive Therapy宿主因素+临床表现+微生物学证据 （胸片或CT+ 真菌培养 / 涂片/ 抗原检测） 确诊治疗: 即靶向治疗null 共同问题——药物选择 抗菌谱、药理特点、真菌种类、病情和耐受性 也许做了许多，但预后并未改善！也许做了许多，但预后并未改善！　 预后取决于什么？ 免疫功能恢复（宿主的基础情况） 防>治 早诊断、早治疗null总结总结 治 疗 真菌及真菌病 流行病学 分级诊断 (宿主、临床表现、微生物、病理 ) 药物分类及特点指南推荐分级治疗 预 后