内分泌疾病继发高血压的诊断

内分泌疾病继发高血压的诊断 CJPIM, 2005, 11：961 本文仅就高血压合并低血钾的内分泌疾病及其诊断方法作一简单论述。 1 病因： 1.1 盐皮质激素增多： 1.1.1 原醛： ⑴ 特点：高血压，低血钾，尿钾高（≥30mmol/L）,ALD↑,PRA↓.碱血症 ⑵ 疾因：分泌醛固酮的肾上腺瘤、特发性肾上腺增生（简称“特醛”）、癌症、肾上腺皮质增生。遗传因素所至的“糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症”（GRA），是由于ACTH反应调节元件与合成醛固酮基因CYP11B2启动子嵌合，在ACTH的调节下，束状带增生，醛固酮分泌增多。 1.1.2 继发性醛固酮增多症： ⑴ 特点：同“原醛”，但PRA ↑ ⑵ 病因 ：肾素瘤、肾血管性高血压、嗜鉻细胞瘤、恶性高血压等。 1.2 糖皮质激素增多或作用增强： 1.2.1 皮质醇增多症： ⑴ 特点：高血压、低血钾、尿钾高、碱血症、PRA及 ALD均正常。 ⑵ 病因：垂体ACTH瘤、肾上腺皮质瘤、增生、癌，异位分泌ACTH的肿瘤，长期使用糖皮质激素等。 1.2.2 盐皮质激素过多症： ⑴特点：与“原醛”特点极为相似，但ALD↓，皮质酮代谢产物明显少于皮质醇代谢产物，小量氢考可诱发，而地塞米松则抑制。 ⑵ 病因及机理：皮质醇可作用于盐皮质激素受体，但在正常情况下，表达该受体的细胞内有一种11-β2类固醇脱氢酶，可灭活皮质醇，。若此酶的基因发生变异，使皮质醇灭活障碍，则使盐皮质激素产生过多。 1.2.3 功能性盐皮质激素过多症： 使用甘草时，甘草酸抑制11-β2类固醇脱氢酶，导致“盐皮质激素过多症”。但需在肾上腺皮质功能正常或同时给与氢考时才发生。地塞米松可抑制。 1.3 先天性肾上腺皮质增生（CAH）： 1.3.1 11-β羫化酶缺乏症： ⑴ 病机：该酶的缺乏可导致肾上腺皮质的11-脱氧皮质酮和11-脱氧皮质醇不能转化为皮质酮和皮质醇，正反馈性地引起ACTH分泌增多，肾上腺皮质增生，盐皮质激素前体过多。 ⑵ 特点：酷似”盐皮质激素过多症”表现，即高血压、低血钾、PRA↓,ALD↓，肾上腺雄性激素及其代谢产物增加。还有性分化异常（女性男性化），多毛、身材矮小、皮肤色素沉着等。 1.3.2 17-α羫化酶缺乏症： 可引起高血压低血钾 .PRA↓ALD↓。男性女性化，或表现为女性的患者第二性征发育不全，原发性闭经，隐睾。 1.4 Liddle综合症：（假性醛固酮增多症） 1.4.1 病机：肾小管上皮细胞的钠通道基因发生活化突变（功能增强），钠回收增多，通过钠钾交换，钾排出增多。 1.4.2 特征：低血钾、高血钠、高血压、碱血症、但尿酸化正常，R-A-A-S受抑制， PRA↓ALD↓,高血压为盐敏感性的，控制钠的摄入可升高血钾，氨苯喋啶有效，安体舒通无效。 2 诊断要点： 1 病史： 1.1 高血压用降压药效果不佳且出现低血钾，提示继发性高血压。 1.2 有无性别分化发育异常，如男性化常提示肾上腺皮质增生，如11-β羫化酶缺乏。 1.3 是否服用过糖皮质激素或干草次酸， 1.4 有无钾摄入减少或排除增多的诱因。 2 体检： 3 生化： 4 一般内分泌检查： 4.1 醛固酮/肾素比值（ARR）：在不同的实验室，标准不一。是筛选原醛的一种简单而敏感的方法。 4.2 卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮的测定： 机理：从卧位→站位，由于循环血容量的改变，刺激R-A-A系统， 结果及判断：继发性醛固酮增多症则ALD↑；而原醛（除特发性醛固酮增多症ALD↑外）ALD则正常或减少。 4.3 ACTH和皮质醇测定：用于判断有无皮质醇增多或减少及其病因的分析。 4.4 血浆18-羟皮质酮及18-羟和18-氧皮质醇的测定： 用以鉴别原发性醛固酮增多症病因。18-羟皮质酮是醛固酮的前体，在醛固酮瘤和原发性肾上腺皮质增生中增高，≥100ng/dl；而在特醛症则低于此值。 18-羟和18-氧皮质醇是皮质醇的代谢物，在GRA中增加显著，约为醛固酮的3-4倍。 4.5 动态内分泌试验： 4.5.1 盐负荷实验：在生理情况下，增加鈉负荷后，抑制肾素分泌，继而抑制醛固酮分泌。原醛的醛固酮分泌是自主的，不受肾素的调节，增高的醛固酮不被抑制。而继发性醛固酮增多症则反之。 4.5.2 开搏通实验： 用以鉴别原醛与继发性醛固酮增多症。 4.5.3 螺旋内酯试验。用以诊断醛固酮增多症。 4.5.4 赛庚啶试验：特发性醛固酮增多症，血清素能神经元活性增加，在服用赛庚啶8mg前及副药后每30分钟测1次醛固酮，共2小时4次，特醛患者服药后可降低4ng/dl以上，或较基础值降低30%，在服药后30分钟最明显。 4.5.5 地塞米松醛固酮抑制试验： 帮助诊断GRA。地塞米松2mg/d，连续3-4周，GRA患者醛固酮可被抑制80%以上或在908pmol/L(4ng/Dl)以下 3 鉴别诊断 3.1 排除低血钾的原因是摄入减少或丢失过多。 3.2 确定是否醛固酮增加。通过测定在基础状态和立位加利尿剂时的醛固酮水平，和螺旋内酯试验判断 3.3 测定PRA。若PRA↑则提示为继发性醛固酮增多症；若PRA↓且ARR↑则提示为原醛. 3.4 排除少见的原因：如CAH可能会有生长发育的改变，皮质醇的减少及ACTH的增加。又如Lidlle综合症PRA↓Ald↓,对氨苯喋啶有效。 3.5 原醛的病因诊断： 3.5.1 醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质癌：血浆18-羟皮质酮≥100ng/dl， 3.5.2 特醛：赛庚啶试验阳性，卧立位R-A-A的测定醛固酮显著增多 3.5.3 GRA : 18-羟及18-氧皮质醇明显增多，地塞米松醛固酮抑制试验阳性。 3.6 诊断醛固酮增高的方法： 血浆醛固酮测定、ARR↑、螺旋内酯试验、 3.7 原醛与继醛的鉴别： PRA↑ 卧立位R-A-A测定 ALD↑ 盐负荷试验 ALD水平 开搏通试验 ALD水平 原 醛 否 否 不被抑制 不被抑制 继 醛 是 是 被抑制 被抑制