第24章 影响血液及造血器官的药物 七年制

null第三十一章 影响血液及造血系统的药物第三十一章 影响血液及造血系统的药物Drugs Used to Treat Diseases of the Bloodnull凝血 抗纤溶抗凝 纤溶保证血液处于流动状态血栓出血贫血血容量不足null 作用于血液系统的药物血栓抗血栓药（抗凝、抗血小板、促纤溶）出血止血药（促凝）贫血血容量不足抗贫血药（铁剂、叶酸、维生素B12）扩容药（右旋糖酐）null内源性凝血途径外源性凝血途径共同凝血途径ⅩⅢaⅩⅢnullRBC(hanging on fibrin)（left2000，right5200）null Thrombogenesis Vasospasm is the immediate hemostatic response of injured blood vessels. Platelets adhere to the exposed collagen of damaged vessel wall and aggregate to each other within seconds. Then platelets lose their individual membranes and form a plug which quickly arrests bleeding from a damaged vessel. This platelet plug must be reinforced by fibrin resulting from local activation of blood coagulation. Platelet ADP, a powerful inducer of platelet aggregation, is released from the local production of thrombin, and thromboxane A2 (TXA2), a inducer of thrombogenesis and vasoconstriction is synthesized within platelets.  凝血过程凝血过程包括三个基本的生化反应： ① 凝血酶原激活物的形成 ② 凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） ③ 纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）第一节 抗凝血药(Anticoagulants)第一节 抗凝血药(Anticoagulants)抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物。主要用于血栓栓塞性疾病的治疗。 常用的抗凝血药 常用的抗凝血药 凝血酶间接抑制药：肝素 （heparin） 低分子肝素（low molecular weight heparin ） 凝血酶直接抑制药：水蛭素（lepirudin) 维生素K拮抗药：香豆素类：华发林（warfarin） 双香豆素(dicoumarol)肝素 (heparin)肝素 (heparin)【化学性质】 酸性粘多糖；分子量5000-30000 【药理作用】肝素ATⅢ（抗凝血酶Ⅲ） 灭活凝血酶和凝血因子因子Ⅱ、IXa、Xa 、 XIa 、 XIIa等含丝氨酸残基蛋白酶肝素药理作用(Mechanism of action )肝素药理作用(Mechanism of action )抗凝特点 肝素体内、体外均有抗凝作用* 口服不吸收，需注射给药，显效迅速，但持续时间短肝素抗凝的作用机制肝素抗凝的作用机制No heparinWith heparin (1000x)Antithrombin Ⅲ Plus heparinⅡaⅨaⅩa Ⅺa ⅫaAntithrombin ⅢⅡa ⅨaⅩa Ⅺa Ⅻa1. 增强抗凝血酶Ⅲ活性null2. 激活肝素辅助因子Ⅱ（HC Ⅱ）:高浓度肝素与肝素辅助因子Ⅱ结合并激活。活化的HC Ⅱ可提高对凝血酶的抑制率达100倍。 3. 促进纤溶系统激活：促进内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)和内源性组织因子通路抑制剂（TFPI）。 TFPI：抑制组织因子（TF）-凝血 4. 降血脂：使内皮细胞释放脂蛋白酶，将血中乳糜微粒和极低密度脂蛋白的甘油水解为游离脂肪酸。null【临床应用】 血栓栓塞性疾病;肺栓塞、脑梗死、心梗 DIC; 心血管手术、体外抗凝（透析等） 注意观察病人，控制剂量和监测凝血时间或部分凝血活素时间 null【不良反应】* 出血（ hemorrhage） 血小板减少 骨质疏松，骨折；早产，死胎肝素过量如何办？*肝素过量如何办？*轻度过量：停药 严重出血：缓慢静脉注射硫酸鱼精蛋白（ protamine sulfate, 强碱性蛋白质，带正电荷，与肝素结合而使之失效）低分子量肝素低分子量肝素选择性抗凝血因子Xa活性，对凝血酶和其他凝血因子影响小。 抗血栓作用与致出血作用分离，降低出血危险。低分子量肝素低分子量肝素常用制剂: 依诺肝素、替地肝素 依诺肝素于1993年首次上市，依诺肝素现在全球肝素类药物市场中拥有最多适应证和高达近85%的市场份额。香豆素类（coumarins）香豆素类（coumarins）【化学结构】基本结构：4-羟基香豆素 常用药物: 华发林（warfarin）、香豆素（dicoumarol) 【药理作用】 VitK拮抗剂（影响因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ使停留于无活性的前体阶段） 体外无效*，待上述因子耗竭后起作用，香豆素类口服有效，显效慢，持续时间长，停药后尚能维持作用3～4天，更适于预防血栓形成。 维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。 null心房纤颤和心瓣膜病所致血栓栓塞 髋关节手术患者 预防复发性血栓栓塞性疾病【临床应用】null不良反应 :出血Excessive doses hemorrhagic disorder stop the drug administer large amounts of vitamin K, fresh plasmaWhat can we do?维生素K香豆素类香豆素类【药物相互作用】 1 食品中缺乏vit K和应用广谱抗生素可使本类药物作用加强。 2 阿司匹林等可与本类药物发生协同作用。 3 水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁、水杨酸盐、丙咪嗪等可使药效增强 4 巴比妥等肝药酶诱导剂使药效减弱。null简述：血小板在生理性止血、病理性血栓形成过程中起重要作用 抗血小板药：抑制血小板功能而防治与血小板激活有关血栓疾病。 第二节 抗血小板药Antiplatelet drugs 一、抑制血小板代谢药一、抑制血小板代谢药环氧酶抑制药：阿司匹林(aspirin) TXA2合成酶抑制药和TXA2受体阻断药（TXA2为血小板释放、聚集强诱导物）:利多格雷 前列环素类：PGI2 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫（潘生丁）阿司匹林(aspirin)阿司匹林(aspirin)环氧酶抑制剂 小剂量时抑制血小板中的环氧酶，使TXA2合成减少，影响血小板聚集及达到抗血栓作用。 大剂量时亦可抑制PGI2的合成， PGI2是TXA2的对抗剂。故增大剂量，抗血小板作用减弱，不良反应增加。 口服50mg～100mg可发挥最大抗血小板作用，对血小板功能亢进引起的血栓栓塞性病变效果好。 主要不良反应： 可诱化发消道溃疡和出血null花生四烯酸Cyclooxygenase阿司匹林二、阻碍ADP介导的血小板活化药二、阻碍ADP介导的血小板活化药噻氯匹定ticlopidine 、氯吡格雷clopidogrel 血小板活化、粘附和α－颗粒分泌的抑制药nullADP、凝血酶、TXA2等血小板聚集诱导剂引起的血小板聚集最终的共同通路： 暴露血小板面的GP IIb/IIIa受体 抑制血小板聚集作用强，不良反应少。三、GP IIb/IIIa受体阻断药Glycoprotein llb/IIIa inhibitors 第三节 纤维蛋白溶药 Fibrinolytic drugs 第三节 纤维蛋白溶药 Fibrinolytic drugs 【药理作用】纤溶酶原纤溶酶纤溶药（纤溶酶原激活剂）纤维蛋白（原）降解， 抑制血栓增大， 溶解血栓+nullnull【临床应用】 急性血栓栓塞性疾病（心梗、静脉血栓）链激酶（ streptokinase, SK）：间接激活纤溶酶原为纤溶酶；有抗原性 尿激酶（ urokinase， UK）：直接激活纤溶酶原为纤溶酶；无抗原性； 组织性纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator, t-PA )：作用强，阿替普酶 阿尼普酶（anistreplase）通过茴酰化保护纤溶酶原的活性部位，避免非特异的激活。 nullVitK 凝血酶(thrombin)第四节 促凝血药null维生素K：作为g-羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。 用于维生素K缺乏引起的出血： 1)梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻所致出血 2)香豆素、水杨酸钠所致出血。 3）新生儿出血nullAnemia is mainly divided into two forms according to the causes and characteristics. The major form is hypochromic microcytic anemia, which is the result of iron deficiency. Another form of anemia is megaloblastic anemia due to deficiencies of vitamin B12 or folic acid . 第五节 抗贫血药缺铁性贫血 [定义]：铁缺乏引起的小细胞低色素贫血。 [病因]： 缺铁性贫血 [定义]：铁缺乏引起的小细胞低色素贫血。 [病因]： 2 需要量增加3 消耗量增加4利用障碍1 摄入不足null影响铁吸收的因素： 促进因素：胃酸、VitC、果糖、半胱氨酸等 阻碍因素：高磷、高钙、鞣酸（可使铁沉淀）、四环素（与铁络合） 铁是人体必需的元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶所必需。 铁是红细胞成熟阶段合成血红素必需物质。吸收到骨髓的铁，吸附在有核红细胞膜上并进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合后所形成血红素再与珠蛋白结合，即形成血红蛋白。[临床表现] 1 贫血表现：头晕乏力，心悸气短，眼花耳聋 2 皮肤和指甲变化：皮肤粘膜苍白，毛发干枯，指甲扁平 [治疗]：铁剂 硫酸亚铁（ferrous sulfate） 枸橼酸铁铵（ferric ammonium citrate） 右旋糖酐铁（iron dextran） [注意事项]：饮食；中毒解救（去铁胺）[临床表现] 1 贫血表现：头晕乏力，心悸气短，眼花耳聋 2 皮肤和指甲变化：皮肤粘膜苍白，毛发干枯，指甲扁平 [治疗]：铁剂 硫酸亚铁（ferrous sulfate） 枸橼酸铁铵（ferric ammonium citrate） 右旋糖酐铁（iron dextran） [注意事项]：饮食；中毒解救（去铁胺）nullnull巨幼红细胞贫血 巨幼红细胞贫血：叶酸和 VitB12缺乏引起的大RBC贫血。 病因：1、摄入不足 2、需要量增加 3、消耗量增加 4、利用障碍 临床表现：1、贫血症状 2、消化道症状/神经症状等 治疗：叶酸、VitB12 叶 酸 叶 酸 简介 药理作用 FH4null FH4参与机体多种生化代谢过程 （传递一碳基团） 1 嘌呤核苷酸从头合成 2 dUMPdTMPnull各种巨幼红细胞性贫血，特别是妊娠期、婴儿期因对叶酸需要量增加所致的营养性巨幼红细胞性贫血，以叶酸治疗为主，辅以维生素B12 二氢叶酸还原酶抑制剂所致的巨幼红细胞性贫血 高同型半胱氨酸血症 B12 缺乏所致贫血【临床应用】 VitB12VitB12 简介：钴类化合物 药理作用 1.参与甲硫氨酸合成 2.使 体内过程：胃粘膜糖蛋白（内因子）——才可吸收 临床应用：主要用于恶性贫血及巨幼红细胞贫血 null恶性贫血 巨幼红细胞性贫血 神经炎、神经萎缩【临床应用】 EPOEPO 【药理作用】 促RBC样干细胞分化，刺激幼红成熟，促网织RBC早期释放。 【临床应用】 肾性贫血血容量扩充剂(急救必备）血容量扩充剂(急救必备）大量失血或失血浆(如烧伤)可引起血容量降低，导致休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的基本疗法。 右旋糖酐(dextran) 是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子数目不同，可得不同分子量的产品。分别称右旋糖酐70，右旋糖酐40和右旋糖酐10。【药理作用】【药理作用】右旋糖酐分子量较大，不易渗出血管，可提高血浆胶体渗透压，从而扩充血容量，维持血压。作用强度与维持时间依中、低、小分子量而逐渐缩小。 低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小板和红细胞聚集及纤维蛋白聚合，降低血液粘滞性，并对凝血因子Ⅱ有抑制作用，因而能防止血栓形成和改善微循环。 渗透性利尿作用。【体内过程】【体内过程】 右旋糖酐70在血液中存留时间较久，24小时约排出50%，作用维持12小时。右旋糖酐10则仅维持3小时。 【临床应用】【临床应用】各类右旋糖酐主要用于低血容量休克，包括急性失血、创伤和烧伤性休克。 低分子右旋糖酐由于能改善微循环，抗休克效应更好。 低、小分子右旋糖酐也用于DIC，血栓形成性疾病，如脑血栓形成、心肌梗塞、心绞痛、血管闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓等思考题思考题简述肝素药理作用 比较肝素和香豆素类的抗凝作用特点。 肝素和香豆素类过量如何办？ 简述纤溶药作用机制 抗血小板药有几类？药名举例 抗贫血药各自针对何种疾病？