广州市企业职工生育保险医疗费报销审核表

广州市企业职工生育保险医疗费报销审核 参保单位（或参保人）填写 参保单位 名称 参保人 姓名 社保号 个人电脑号 所在区 电话 联系人 单位盖章 联系电话 参保的社保经办机构 申报理由 （在相应栏目上打√） 急 诊 未办凭证已流产 异 地 分 娩 产检地点 是否凭证 产 后 并 发 症 就医医院 实 际 医 疗 费 用 万 仟 佰 拾 元 角 分 万 仟 佰 拾 元 角 分 市劳动保障局填写 审核意见 不予报销费用： 万 仟 佰 拾 元 角 分 万 仟 佰 拾 元 角 分 核准报销费用： 万 仟 佰 拾 元 角 分 万 仟 佰 拾 元 角 分 ： 审核人签名 章： 年 月 日 处长意见： 签名： 说明： 办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它一起报送市劳动保障局申报。所要求的资料列于第三联背面。 广州市劳动和社会保障局制 办理生育保险医疗费报销需携带资料 一、未办理《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》（以下简称《就医凭证》）已急诊流产 1、《生育证》复印件或《审批生育指标通知书》复印件或夫妇双方街道计生部门； 2、医院诊断证明复印件； 1、 医院病历复印件； 2、 本《报销审核表》； 3、 住院者提供医疗收费明细单。 二、已办《就医凭证》，在非定点医院急诊 1、《就医凭证》原件和复印件； 2、《生育证》复印件； 1、 医院诊断证明复印件； 2、 医院病历复印件； 3、 本《报销审核表》 4、 住院者须提供医疗收费明细单。 三、异地分娩 1、 在社保经办机构已办好的《广州市企业职工生育保险异地分娩》（简称《异地分娩申请表》），并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章； 2、 在广州市产前检查的须提供《就医凭证》； 3、 《生育证》复印件； 4、 出院病历复印件（既出院小结复印件）； 5、 诊断证明复印件； 6、 医疗费发票； 7、 住院收费明细单。