发热5-刘

nullnull发 热Fevernull什么是发热人为什么发热人怎样发热应该怎样对待发热发热对人有何影响概 述第一节(Overview)概 述null正常体温腋窝： 36.2 ~37.2 C舌下： 36.7~37.7 C直肠： 36.9~37.9 Cnull体温的正常波动null腹中膈（VSA）负调节中枢正调节中枢：视前区下丘脑前部中杏仁核（MAN）弓状体体温调节中枢的位置POAH散热产热null体温生理性月经前期 剧烈运动 应激发热 过热?病理性体温升高的分类null发 热由于致热原的作用，使体温调定点上移而引起调节性体温升高，超过正常值0.5℃时，称为发热。----发热时体温调节功能正常，而是调定点上移，在高水平上进行体温调节。(Fever)nullFeverFever is a complicated pathological process characterized by a regulated elevation of body temperature, in which the hypothalamic set point is temporarily reset at an elevated temperature (>0.5℃) in response to pyretic substances. null过 热过度产热散热障碍体温调节中枢功能障碍被动性体温 (>0.5℃)体温超过 调定点水平(Hyperthermia)nullnull过热和发热的比较 过热 发热无致热原 有致热原病因非调节性体温升高调定点上移发病 机制体温可很高 甚至致命体温可较高 有热限效应物理降温对抗致热原防治null发热不是独立疾病，而是发热性疾病的重要病理过程和临床表现。许多疾病常是由于早期出现发热而被察觉的，因而它是疾病的重要信号，甚至是潜在恶性病灶(肿瘤)的信号。发热病因、机制第二节(Causes and mechanisms of fever)发热病因、机制null发热的三个环节发热激活物作用于某些细胞，使其产生和释放内生致热原（EP）EP作用于体温调节中枢，释放中枢调节介质，使体温调定点上移效应部分：使体温上升与高水平的调定点相适应null一、发热激活物有许多物质能作用于机体，激活体内某些细胞，使其产生和释放内生致热原，这些刺激物称为发热激活物。----体内产物外致热原(Pyrogenic activators)nullPyrogenic activatorsFever can be caused by a number of microorganisms and non-microbial pyretic substances, which activate some special cells to produce and release endogenous pyrogens. These pyretic substances are collectively called pyrogenic activators.null外致热原细菌病毒真菌螺旋体疟原虫null1. 细菌(Bacteria)null（1）革兰阴性菌常见的G-菌：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等致热性：全菌体内毒素(Endotoxin，ET)肽聚糖nullnullnull脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)null大肠杆菌霍乱弧菌伤寒杆菌淋球菌null（2）革兰阳性菌常见的G＋菌：葡萄球菌、链球菌、 肺炎球菌、白喉杆菌等 致热性：全菌体 外毒素 肽聚糖nullnull链球菌葡萄球菌null2. 病毒(Viruses)null狂犬病病毒流感病毒SARS病毒腺病毒nullSARS患者8天胸透照片 null3. 真菌(Fungi)null口腔白色念珠菌感染白色念珠菌null4. 螺旋体(Sprirochete)钩端螺旋体梅毒螺旋体null5. 疟原虫(Malaria parasite)null体内产物类固醇结晶盐坏死组织 Ag Abnullnull由病原微生物引起由体内产物引起发热感染性 发热非感染性 发热null二、内生致热源某些细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的致热性细胞因子，称为内生性致热原。----而能够产生和释放EP的这些细胞则被称为产EP细胞。(Endogenous pyrogen，EP)nullEndogenous pyrogensEndogenous pyrogens are described as cytokines inducing fever, which are produced and released by EP cells, such as IL-1, IL-6, TNF, etc. null单核巨噬细胞类：（一）主要的几种产EP细胞肿瘤细胞类：其他：单核细胞、巨噬细胞白血病细胞、何杰金病瘤细胞等中性粒细胞、淋巴细胞、内皮细胞、成纤维细胞、星状细胞等null（二）主要的几种EP干扰素（IFN）白细胞介素-1（IL-1）白细胞介素-6（IL-6）肿瘤坏死因子（TNF）null产生细胞：主要为单核巨噬细胞IL-1是一类小分子多肽类物质有两种亚型：IL-1α、IL-1β白细胞介素-1（IL-1）nullIL-1引起发热反应的实验依据IL-1 受体分布：体温调节中枢附近密度最大IL-1对温度敏感神经元的作用IL-1 给鼠、兔静注，引起典型的发热反应LPS引起的发热中，循环内有大量IL-1出现null体温调节中枢有较集中的温度敏感神经元：热敏神经元兴奋性升高时冷敏神经元兴奋性升高时放电频率增加，促进散热放电频率增加，促进产热null单核巨噬细胞 内皮细胞 成纤维细胞等IL-6是一类小分子蛋白产生细胞：白细胞介素-6（IL-6）nullIL-6给鼠、兔静注或注入脑室，引起发热动物发热期间，IL-6活性升高用IL-1β的抗血清阻断LPS引起的发热，同时也抑制了血浆中IL-6的增多IL-6引起发热反应的实验依据病毒、LPS、IL-1β、TNFα都可诱导IL-6增多null产生细胞：单核巨噬细胞、淋巴细胞等TNF是一类小分子蛋白有两种亚型：TNFα、TNFβ肿瘤坏死因子（TNF）nullTNF给鼠、兔静注或注入脑室，引起发热TNFα能刺激IL-1β、IL-6的产生TNF引起发热反应的实验依据null产生细胞：白细胞IFN是一类小分子蛋白有三种亚型： IFNα、β、γ是细胞对病毒感染的反应产物干扰素（IFN）nullIFN静注或脑室内注射，引起发热IFN加强LPS的致热作用IFN引起发热反应的实验依据IFN静注伴内源性TNF、IFN升高null（三）EP的产生和释放产EP细胞EP发热激活物信号传导null单核巨噬细胞sCD14LPSLBP－LPSLPS–sCD14LPS－sCD14－膜受体LBPLBP－LPS－mCD14被激活被激活成为活化的产EP细胞LPS激活细胞的方式LBP：LPS结合蛋白上皮细胞、内皮细胞nullLPSLBP产EP细胞Toll样受体激活NF-κB 启动基因转录,EP表达CD14null三、发热时的体温调节机制null（一）体温调节中枢的组成腹中膈（VSA）负调节中枢正调节中枢：主要是POAH中杏仁核（MAN）弓状体null（二）致热信号传入中枢的途径？产EP 细胞发热 激活物EPnull1. EP通过血脑屏障直接转运至脑2. EP通过终板血管器（OVLT）作用3. EP通过迷走神经向调节中枢传递信号null通过终板血管器（OVLT）作用EPMPOAH 神经元POAH 神经元视神经交叉视上隐窝OVLT区Cap室管膜OVLT 神经元Mnull 通过迷走神经向调节中枢传递信号null（三）发热中枢调节介质正调节介质负调节介质EP体温调定点改变null前列腺素E（PGE） Na+/Ca2+比值 环磷酸腺苷（cAMP） 促肾上腺皮质激素释放素（CRH） 一氧化氮（NO）热敏神经元兴奋性 冷敏神经元兴奋性体温正调节介质null1. 前列腺素E（PGE） EP性发热，脑脊液中PGE PGE阻断剂有解热作用，同时脑脊液中PGE 下丘脑组织与EP进行体外培养，培养液中PGE PGE灌注动物脑室 发热null2. Na+/Ca2+比值动物脑室灌注：Na+ 体温Ca2+ 体温EGTA 体温Na+/Ca2+ EPcAMP 调定点null3. cAMP脑内有较高浓度的cAMP，它是脑内的重要信使和突触传递介质。cAMP注入动物脑室 发热动物发热期间，脑脊液中cAMP AMP腺苷酸环化酶磷酸二酯酶cAMP5AMPnull4. 促肾上腺皮质激素释放素（CRH）CRH是一种神经激素，主要分布于室旁核和杏仁核某些EP引起发热可能是CRH介导的，如IL-1β、IL-6（而IL-1α、TNFα引起发热则是经由PGE介导的）CRH注入动物脑室 发热null5. 一氧化氮（NO）通过作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温上升通过刺激棕色脂肪组织的代谢导致产热增加抑制负调节介质的合成与释放广泛分布于中枢神经系统null精氨酸加压素（AVP) 黑素细胞刺激素（MSH） 膜联蛋白A1（annexin A1）发热（非过热）时体温很少超过41℃，这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围以下的现象称为热限。热限与体温的负反馈调节机制有关：负调节介质null1. 精氨酸加压素(AVP/ADH)下丘脑神经元合成的垂体激素，广泛分布于中枢神经系统的细胞体、轴突和神经末梢脑室或静脉途径注射都有明显的解热作用采用AVP的拮抗剂或受体阻断剂可阻断其解热效应或增强致热原的发热效应实验动物在不同环境温度时，AVP通过不同方式发挥解热效应null2. 黑素细胞刺激素(MSH)脑室或静脉途径注射都有明显的解热作用 解热效应可能与增强散热有关 内源性MSH能限制发热的高度和持续的时间由腺垂体产生，作用部位可能在脑室中隔区null3. 膜联蛋白A1(Annexin A1)是一种钙依赖性磷脂结合蛋白，主要存在于脑、肺等器官中向大鼠中枢注射膜联蛋白可明显抑制EP诱导的发热反应nullEPs产EP细胞发热激活物PGE、Na+/Ca2+ cAMP、CRH、NOAVP、MSH annexin A1体温调节中枢调定点骨骼肌紧张、寒战皮肤血管收缩产热散热体温 （发热）交感神经运动神经（四）发热的基本调节机制null（五）发热的时相体温上升期 高温持续期（高峰期、稽留期） 体温下降期（退热期）三时相：null1. 体温上升期 调定点散热产热皮肤血管收缩 血流量寒战 物质代谢null骨骼肌不随意的节律性收缩寒战---是下丘脑发出的冲动通过运动神经传递到运动终板而引起的伸、屈肌同时收缩，不表现外功产热率高特点：null皮肤苍白发冷、恶寒鸡皮寒战主要临床表现：null2. 高温持续期（高峰期、稽留期）体温升高到新的调定点水平，不再上升，在与新的调定点相适应的水平波动---热代谢特点：产热＝散热null皮肤发红酷热感鸡皮消失皮肤、口唇干燥主要临床表现：null3. 体温下降期（退热期）因发热激活物在体内被控制或消失，EP及增多的发热介质也被清除，上升的体温调定点乃回降到正常水平。---此时，血温高于调定点，成“热刺激”，中枢发出指令，皮肤血管进一步扩张。null热代谢特点：产热散热散热 >产热体温主要临床表现：大量出汗，严重可致脱水发热时相与调定点37℃ 正常体温发热时相与调定点高峰期调定点恢复退热期体温上升期调定点上移新调定点39℃ 代谢与功能变化第三节(Alterations of metabolism and function)代谢与功能变化null防御功能改变物质代谢改变生理功能改变null物质代谢加快，代谢率增高体温每升高1℃基础代谢率提高13%糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢维生素代谢水、盐代谢物质代谢改变null1. 糖代谢发热时产热寒战时肌肉活动量大，需氧量大糖分解代谢 糖原储备糖酵解， 乳酸null2. 脂肪代谢糖原储备不足 营养摄入不足 交感兴奋脂肪动员3. 蛋白质代谢负氮平衡4. 维生素代谢消耗null5. 水、盐代谢 体温上升期：高温持续期： 退热期：尿量 Na+、Cl-排泄皮肤、呼吸道水分蒸发 水分丢失 尿量恢复、大量出汗 Na+、Cl-排泄脱水null发热时机体的代谢改变有两个方面的原因：一方面是在致热原作用后，体温调节中枢对产热进行调节，提高骨骼肌的物质代谢，使调节性产热增多另一方面是体温升高本身引起的细胞内酶活性增高，使代谢率升高null1. 中枢神经系统功能改变出现中枢神经系统兴奋性出现中枢神经系统兴奋性小儿在高热中可出现搐搦，常见于出生后6月～6岁之间的儿童，称热惊厥生理功能改变null2. 循环系统功能改变心率体温每升高1℃，心率约增加18次/min血压变化体温上升期：HR、外周血管收缩，Bp 高热期/退热期：外周血管舒张，脱水，Bpnull3. 呼吸功能改变血温升高刺激呼吸中枢代谢加强，CO2，兴奋呼吸中枢呼吸加深加快null4. 消化功能改变交感兴奋，副交感抑制消化液分泌减少，酶活性降低，蠕动消化系统症状null1. 抗感染能力的改变利某些免疫细胞功能杀灭、抑制细菌弊某些免疫细胞功能机体抗感染能力防御功能改变null2. 对肿瘤细胞的影响发热时产生的大量EP可一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对热的耐受性差null红外线直接辐射 全身热水浴 体外热循环null3. 急性期反应机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性非特异性防御反应---急性期反应蛋白的合成白细胞计数血浆微量元素：Fe2+、Zn2+、Ca2+nullEP的多种生物学效应nullIL-1、IL-6能诱导急性期反应产物的产生，引起淋巴细胞的活化、增殖，使吞噬细胞杀菌功能的增强等IFN具有抗病毒，增强TNF的活性，增强NK细胞活性等作用nullTNF激活棕色脂肪组织使其耗氧量明显增加，产热量增加 激活吞噬细胞增强其杀菌、杀肿瘤活性 激活破骨细胞使骨质分解、脱钙 引起明显的分解代谢过旺、负氮平衡，称为恶液质 引起厌食、软弱无力等临床症状 null因此，在机体发热过程中，许多功能代谢的变化并不一定都是体温升高引起的，也可由EP直接引起。这也表明发热并不是单纯的体温升高，它是由致热性细胞因子介导的机体多系统功能激活的综合反应。 治疗的病生基础第四节治疗的病生基础(Pathophysiological basis of treatment) null1. 治疗原发病2. 发热的一般处理对于不过高的发热（＜40℃）又不伴有其它严重疾病者，可不急于解热。主要应针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，予以补充足够的营养物质、维生素和水。null3. 下列情况应及时解热高热患者心脏病患者：发热加重心脏负担妊娠期妇女T>40℃，尤其是达到41℃以上者 小儿高热，应及早预防高热惊厥早期致畸胎 中、晚期诱发心衰null4. 解热措施药物解热物理降温：冷敷、酒精擦浴化学药物：水杨酸类 类固醇解热药 清热解毒中草药发热重点发热重点Pyrogenic activators Endogenous pyrogens 血循环中的EP传入中枢的途径 Fever外致热原 null