化痰的主要思路

十四种退热法，值得收藏一、发汗退热法适用于外感发热，临床上最常用。因外邪发热病在于表，称为表热。外邪的种类不一，性质不同，发汗仅是一个基本法则，具体应用上必须诊断是哪一种外邪，然后选用哪一类方剂。一般分为辛温发汗和辛凉发汗两类，就是把有发汗作用的辛味药物里兼有温性或凉性的药物，取其发汗中有祛寒或清热的功效。前者用于感受风寒，后者用于感受风温，两者包括伤风感冒及伤寒、温病初期证候。风寒和风温的鉴别诊断：风寒：发热，恶寒，无汗，头痛，周身肌肉关节疼痛，舌苔薄白，脉象浮紧而数；风温：发热，恶风，自汗出，头胀，口干，舌苔薄黄，脉象浮滑而数，或两寸独大。因表证与肺脏有密切关系，故不论风寒或风温，均有喉痒、咳嗽、鼻塞流涕等呼吸道感染症状，但风温不像风寒的严重，而且鼻孔常有热感，咯痰不爽利，或觉咽喉肿痛。辛温发汗剂如麻黄汤、香苏饮，辛凉发汗剂如银翘散、桑菊饮。这类方剂里并非单纯用辛温或辛凉性质的发汗药，而是配合止咳、清头目等药物在内，故汗后多数症状随着消失，易于恢复健康。同时也用了一部分解毒、和胃药，对胃肠没有副作用，不致引起纳呆、恶心等不良反应。湿邪、燥邪、暑邪也能引起发热，因其同属表热，治疗原则不例外。湿邪发热：多因感冒雾露之邪，伴见头胀如裹，胸闷，一身烦疼，可用神术散；暑邪发热：皮肤如蒸，伴见头痛头重，倦怠，烦渴，可用加味香薷饮；秋燥发热：热势不甚，伴见鼻干，干咳，口唇枯燥脱皮，可用桑杏汤。其他伴有发热的病证：痄腮：耳前后漫肿疼痛，在辛凉解表基础上用柴胡葛根汤；乳蛾：咽喉红肿，咽饮梗痛，在辛凉解表基础上用甘橘射干汤；赤眼：目红，迎风流泪，在辛凉解表基础上用洗汗汤；牙痈：牙龈肿痛化脓，在辛凉解表基础上用泻黄散。凡是外邪引起的发热表证，初起均有恶寒，此时发汗为主，不可见热就清热，如果清凉抑遏，反而使表邪不易透达而传里。《医学心悟》论汗法，提出了当汗不汗，不当汗而汗，当汗不可汗，以及汗不得法等，说的相当具体。二、调和营卫退热法适用于伤风发热。《难经》说：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络，营周于外。”卫分受了风邪，引起发热、鼻塞、自汗出，形成卫强营弱的现象。这种情况下，必须把发病的主要病因——风邪祛除，才能营卫和谐。所以调和营卫的目的实际上也在于解表。典型方剂桂枝汤，桂枝祛风，白芍和血，生姜发表，红枣补中。调和营卫是增强本身功能来驱邪外出，宜于体弱邪轻的患者，如果对于一般伤风发热证，放弃发汗而强调调和营卫，也是不恰当的。对于偏向阳气虚弱，平时畏冷，疲劳后微有低热的患者，依据“劳者温之”的治则，常用桂枝汤酌减桂枝用量，加入党参或黄芪或当归之类，效果良好。三、清气退热法适用于气分热证。这种证候最多见。外感发热，汗出不解，病邪传里，初步在肺：身热持续，不恶寒，进一步到胃：反恶热，午后热势增高，均伴有口渴引饮，舌苔薄黄，脉象滑数。特别是邪热入胃，脉转洪大，渴欲冷饮。这时候不能再发汗，汗后有阳亡阴竭的危险；也不可早用养阴，防止阴遏阳伏的病变。在肺用银翘散去豆豉、荆芥加石膏；在胃用白虎汤。这方法主要是采用微辛甘寒的药物，一方面保持津液，一方面使热邪仍从肌表缓缓透泄。表邪传里后的发热属于里热，主要用清法，清法又分甘寒和苦寒。比如里热出现心烦、错语等症，不是甘寒所能胜任，便用黄连解毒汤等苦寒剂。甘寒：使邪从汗解，主清肺胃之热，能生津。苦寒：使邪从下泄，泻三焦之火，从燥化而伤液。发病初期，不宜早用芩、连之类。四、通便退热法伤寒和温病邪传中焦，胃中热盛，势必消耗津液，影响及肠，大便秘结。此时非但发热不退，而且热势蒸蒸，有增无减，日晡更剧，严重的出现烦躁不宁，神昏谵语，舌苔黄腻而糙，或生芒刺。治疗宜下法通便，譬如釜底抽薪，水自不沸。通便是退热的重要治法之一，在一般的发热证上，可以结合其他治法使用。我在临床上最常使用凉膈散，因其具有清热和通便双重作用，对一般比较严重的发热兼便秘患者，有相当疗效。发热证用通便法，目的是使通便后退热，所以兼有清热、解毒、护阴、生津等作用，与一般通便不同。五、催吐退热法发热证心中懊恼，或曾经下后身热不退，心下结聚作痛，张仲景曾用栀子豉汤催吐。后来此法少用。对有些发热患者，挟有胸膈痰浊，胃中停滞，本来就欲吐，可以一吐为快，却用降下之剂，也能逆其性而发生变化。六、和解退热法用于少阳证。发热证中有忽寒忽热，一天内可以数次发作，称为“寒热往来”。所说和解，是和其里而解其表，和其里不使邪再犯，解其表仍使邪从外出，含有安内攘外的意义，目的还在驱邪。小柴胡汤用柴胡、黄芩清热透邪，人参、甘草和中，佐以半夏、姜、枣止呕而和营卫。这方法不仅用于外感发热，内伤杂证出现不的寒热往来，也能用来加减。邪正不并立，不是正气胜邪而病退，便是邪胜正气而病剧，根本不能协调。和解退热法主要用于外感内伤错杂的证候，用调和的方法来解除外邪。比如藿香正气散治疗外感风寒，内伤湿食，出现寒热、头痛、呕恶、胸膈满闷等症，用藿香疏散和中，兼治表里，苏、芷、桔梗散寒利膈，帮助发表，朴、夏、陈、腹化湿行气，帮助疏里，再用苓、术、甘草补益正气。凡是具有安内之力及攘外之能的，都属于和解的范围。至于调和肝脾，调和肠胃，虽亦不离和法，但作用不同。七、表里双解退热法表热当汗，里热当清当下，这是大法。假如发热时表里证俱见，或传变后表证未除，又见里证，可以疏表清里或汗下同用，称作表里双解法。三黄石膏汤：治疗表里、上下均热，脉象洪数，麻黄、豆豉解表热，石膏、山栀、黄连、黄芩、黄柏清内部上中下三焦之热。凉膈散：薄荷、山栀、连翘、黄芩疏表清热，芒硝、大黄攻下。防风通圣散（很常用的一个药方）：治疗寒热，目赤，鼻塞，口苦口干，咳嗽，咽喉不利，便秘溲赤等症，麻黄、防风、荆芥、薄荷、桔梗宣肺散风，黄芩、栀子、石膏、滑石清里热，芒硝、大黄泻实通便，又因饥饱劳役、气血怫郁，加入当归、芍药、川芎、白术、甘草等调肝健脾。另外，对于两经同病，如太阳阳明合病用葛根汤，少阳阳明合病用柴胡升麻汤，也可称为双解法。八、清化退热法用于湿热证。湿为阴邪，热为阳邪，一经结合，不易分解。发热证中最常见的湿温病，治疗时如剥茧抽丝，去了一层，又来一层。湿温病：身热上午较低，午后增加，两足不温，伴见头痛、自汗、心烦等热证，及胸闷、恶心、舌腻等湿证，又有口干不欲饮，饮亦不多，且喜热汤等矛盾现象，严重的出现神昏，亦时明时昧，不同于纯热证的狂躁不安。治疗湿温必须清热化湿兼顾，并考虑湿邪偏胜或热邪偏胜，斟酌轻重而用药，同时结合宣透、疏郁、淡渗、缓泻等方法，来分解病势。常用方为三仁汤。三仁汤：竹叶、滑石的清，厚朴、半夏、蔻仁的化，杏仁的宣，通草、薏苡仁的利；甘露消毒丹：黄芩、石膏、连翘的清，蔻仁、藿香、菖蒲的化，薄荷的清宣，木通、茵陈的清利，再结合川贝、射干化痰利咽。其他如杏仁滑石散、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散等。即使到神昏阶段，用神犀丹而不用紫雪、至宝，也是取其清热安神之中兼有化浊开窍作用。大概湿热证清热不难，化湿较难；如果不化湿，很难使热清解。对一般的湿热证，我主张在清化的治则上侧重化湿，也应结合宣透，用藿朴夏苓汤为主，参考其他成方。最忌见热清热，不仅热不能清，反使湿愈凝滞，造成缠绵的局势。湿热证以清化力主，在发热证上不能单靠清化，尤其初起多挟表邪，应兼宣透疏解。九、清营解毒退热法用于温邪或温毒或伤寒化热传入营分发热，须用清营解毒。清营和清气是退热中的两个重要治法，应该清气而早用清营，反使邪郁不解；应当清营而仍用清气，亦使邪热燔灼滋变。如何辨别邪入营分？最明显的是舌尖红，渐至舌质俱绛，伴见心烦、神昏、出血和斑疹等。常用清营汤、清宫汤。吐血、衄血严重者用犀角地黄汤，神昏谵语者用紫雪丹、牛黄清心丸等。发斑发疹由热入营分引起，身热不解，肌肤出现红点红斑，一般用银翘散去豆豉、荆芥加生地、丹皮及化斑汤，严重的用犀角地黄汤。清营解毒并不专恃凉血，因为邪入营分大多由气分传入，已经传入营分之后犹可望其转入气分，如果一派凉血清血，反使愈陷愈深。当然，这是指一般而言，倘若热势深入营分，甚至动血，只需凉血清血，无需再用清气。如大头瘟证，初起发热微恶风邪，数天后即口干舌燥、咽喉肿痛、头面红肿、目不能开，宜普济消毒饮。薄荷、柴胡、牛蒡清泄风热，黄连、黄芩、连翘、玄参、板蓝根等重点泻火清营解毒。十、舒郁退热法郁证发热，在原因以七情为主，在内脏以肝胆两经为多。症状：午后低热，或忽寒忽热，或心情不舒畅即觉浑身烘热，伴见急躁、恼怒、头胀、耳鸣、睡眠多梦易醒，妇女月经失调等症。治宜舒畅肝气而散热邪，用化肝煎。因肝病而影响脾胃，兼有纳呆、嗳恶、大便不调等症状者，可用丹栀逍遥散。郁证发热大多病史较长，体力较弱，尤其发热起伏不定，能使气血暗枯，肌肉消瘦，妇女月经闭阻，形似虚劳，而且亦能成为虚劳。此时不宜苦寒泻火，亦不宜滋腻峻补，当用微苦泄热、微辛理气，凉润以滋燥，宣通以散郁。叶天士医案里曾说：“五志过极皆火，但非六气外来，芩、连之属不能制伏，固当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏，济以阴柔，亦和法也。”他常用生地、天冬、白芍、阿胶、女贞子、丹皮、郁金、薄荷梗、钩藤、夏枯草、橘红之类。十一、祛瘀退热法发热出现狂证而不是热入心包，兼见小腹急结，小便自利得，《伤寒论》称为“蓄血”，用桃仁承气汤。伴有瘀血的发热，不是单纯的退热药所能收效，必须结合祛瘀。我尝治数例新产发热患者，已经用过多种退热药，神情极疲，又似昏糊，小腹结痛，诊断为瘀血未净，用失笑散加味，随下血块许多，热退神清。中医对于气血，在生理上十分重视，在病理上也极其注意气郁和血瘀，认为能使功能障碍，产生多种疾患，发热是其中之一。凡是气血阻滞如外科肿疡引起的发热，亦惯用和营消散，不以清热为主治。十二、消导退热法用于肠胃病，因饮食不节引起呕吐或泄泻，同时身热随起，用保和丸消运食滞，热自降低。又如痢疾发热，多因肠有积滞，用枳实导滞丸泻下，热亦随解。如果不兼外邪，均不用清疏退热。因痢疾引起的发热，一般不以发热为主症，本病清除，热亦自退。倘若久泻久痢不止，不因外感而虚增发热，多数由于伤阴所致，不仅无须疏散，而且禁用消导。用阿胶连梅汤加减，效果良好。小儿疳积证，形体日瘦，面色不华，肚腹胀满，最后亦起潮热。我认为疳积初起应用消导，然不可克伐太过；如果发现潮热，已入劳损之门，必须清养。疳积的形成，根本上由于脾胃薄弱，因脾胃薄弱而营养缺乏，因虚火内动而肌肤灼热，非但不可再消导，也不能用苦寒。十三、截疟退热法疟疾的发热比较容易诊断，一日一发，或间日一发，和三日一发，均有规律。发作时先有寒战，然后壮热，伴见头痛，口渴，最后汗出热清，症状亦为明显。一般用常山饮和七宝饮，疗效很好。但必须分辨，前人关于发热有一定时间而热型和症状不一致的，均包括在疟疾之内，如先热后寒、寒多热少和但热不寒称为风疟、寒疟和瘅疟，以及区别六经疟为太阳疟、阳明疟等。这些大多属于类疟，不是正疟。故一般截疟用常山、草果、槟榔等药，类疟多按证治疗，有用桂枝汤、白虎汤加味的。我以为治疗疟疾以达邪为主，同时亦应注意正气的强弱及不同的兼证。比如以常山饮、七宝饮为主方，正气虚弱者可以加党参、当归，寒重汗少表实者可以加羌活、防风。另一方面，疟疾的反复发作，有似寒热往来，故一般亦在和解的原则上用小柴胡汤加减，如清脾饮、柴朴汤和桂枝黄芩汤，均用了柴胡、黄芩、半夏、甘草等小柴胡汤的药物。但是也要认清主病是疟疾，据小柴胡汤适当地加减，不能认为小柴胡汤就是截疟的主方。疟者虐也，最易损伤气血，特别表现在面色萎黄，四肢软弱，也有寒热停止，劳动后即复发。一般对因劳复发的称为“劳疟”，多由病久致虚，不可再用达邪，宜党参、当归、首乌、鳖甲、煨姜、红枣等，仿何人饮法补养气血。这里说明了治疗疟疾有主法，有主方，有主药，临床上仍须辨证施治。十四、滋补退热法用补法退热，上面已经提到了一些。单从内伤虚证发热来说，可以分为三类，即阴虚、阳虚和血虚。阴虚发热多在下午，自觉热自肌骨之间蒸热而出，五心烦灼，盗汗，形体消瘦，脉象沉细而数，常用方如清骨散。这种发热，主要由于肝肾阴虚，因而肝胆之火偏旺，故清骨散用鳖甲滋阴，地骨皮、知母、黄连除阴，柴胡、青嵩清肝而散火于表，成为退阴虚发热的一般法则。此外，如常用于肺劳发热的秦艽扶赢汤，风劳发热的秦艽鳖甲汤，基本上不离这范围。阳虚发热多在子午之分，即下半夜和上午为常见，伴有形寒恶风，神疲懒言，饮食少味，脉大无力等证。治宜甘温退热，用补中益气汤。凡阳虚恶风最怕门窗隙风，怕冷得暖便减，不像外感的厚衣拥炉仍然凛寒。如果误予发散，则汗出不止；误予清凉，则呃逆频作；或误予滋阴，则神疲昏愦，大便溏泄。我的体会，阳虚证与气虚有密切关系，单纯的阳虚和气虚又不可能引起发热，因阳虚引起的发热大多血分亦虚，相对地，阴虚发热亦能促使阳气虚弱。所以虚证发热虽可分阴虚和阳虚，但不能绝对地偏执一个方面治疗。血虚发热和阴虚发热相似，亦以下午为多，其特征为小有烦劳即能引起低热，轻者但觉头面烘热，手足心烦热出汗，体力疲乏异常。治宜调养肝经为主，结合心脾两经，严重的亦当滋肾，用补肝汤加地骨皮，左归丸、归芍地黄汤等均可加减引用。虚证之用退热法，应以发热为主证，辨清不同的原因，分别标本施治，并不是单纯地阴虚补阴，阳虚补阳，血虚补血。为了进一步说明临床上具体应用，我认为《医醇剩义》上有几个自制方，可作参考。和中养胃汤：治饥饱劳役，正气受伤，阳陷入阴，发热神疲，饮食减少，用黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、料豆、柴胡、薄荷、陈皮、砂仁、薏苡仁、姜、枣。雪乳汤：血虚脏腑皆燥，火亦随生，毛发衰脱，肌肤枯槁，身热咽干，用生熟地、天麦冬、玉竹、五味子、当归、白芍、山药、人乳、藕汁。益气补肺汤，治肺气大虚，身热气短，口燥咽干，咳嗽吐血，用阿胶、五味子、地骨皮、天麦冬、人参、百合、贝母、茯苓、薏米。加味扶桑饮：治肝劳阳气怫逆，阴气亏损，身热胁痛，头眩耳鸣，筋节弛纵，用熟地、当归、白芍、川芎、木瓜、枣仁、牡蛎、茯苓、陈皮、甘草、狗脊、续断、桑枝。行健汤：治饮食不调，行役劳倦，四肢倦怠，食少身热，用黄芪、人参、茯苓、甘草、当归、白芍、青蒿、陈皮、砂仁、料豆、木香、姜、枣。来苏汤：治肾阴久亏，水竭于下，火炎于上，身热腰疼，咽干口燥，咳嗽吐血，用天麦冬、生熟地、南北沙参、赤白芍、沙苑子、杏仁、贝母、磁石、杜仲、茜草、牛膝、莲子。这些方剂，分别病因病机，依据成方加减，标本兼顾，对处方用药有一定帮助。小结上面提出了十四种退热法，当然不全面的。特别是只限于内科内服药方面，还有渍形和水浴等外治退热，针灸和推拿等多种退热方法，均没有谈到。这十四种退热法，包括了八法里的汗、吐、下、和、清、温、消、补，八纲里的阴阳、表里、虚实、寒热，以及三因、四诊中的一些重点，说明对发热的辨证施治也要运用一套完整的理法。使用这些治法时，主要是先辨别外感发热还是内伤发热，再从外感和内伤分析其不同原因，从而根据证候的具体情况和患者个体的特殊情况，进行适当的治疗。同时，根据发热的发生和发展使用这些治法，是有联系的，有结合的，尤其在外感发热有一定的步聚，内伤发热常须多方面照顾。这里，不是说中医退热方法尽善尽美，但是不能否认有一定的疗效及其特点。既然有疗效和特点，就没有理由放弃不用，而且有责任进一步整理提高。